最新精品課件昏迷患者的識別和處理

1、昏迷患者的識別和處理 課件匯總：楊秋蘭(懷柔教學醫(yī)院)課件參與：高建明(大興教學醫(yī)院) 胡衛(wèi)民(良鄉(xiāng)教學醫(yī)院) 金愛春(潞河教學醫(yī)院) 李顯庭(密云教學醫(yī)院) 劉自新(平谷教學醫(yī)院)主要教學內容昏迷原因1臨床表現2診斷與鑒別診斷3急診處理4概 述昏 迷(coma) 意識障礙的嚴重階段，表現為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)一、昏迷原因腦功能失調 昏 迷全身性疾病腦局灶病變1、腦功能失調1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經損傷2內源性中樞神經毒物3外源性中樞神經毒物4 內分泌障

2、礙5中樞神經系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調節(jié)障礙7 顱內高壓8中樞神經系統(tǒng) (CNS )炎癥或浸潤9原發(fā)性神經或膠質疾病2、腦局灶病變 出血及壓迫1 梗 死2 腫 瘤3 腦膿腫4 二、臨床表現 嗜 睡 昏 睡 淺昏迷 深昏迷 意識障礙 覺醒程度的分類及其臨床表現 覺醒程度的分類及其臨床表現(2)病情評估 格拉斯哥昏迷量表（GCS）是目前臨床上最常用的一種判斷昏迷方法。格拉斯哥昏迷量表 1.正常：15分2.輕度昏迷:1412分3.中度昏迷：119分4.重度昏迷：8分以下 其中47分者預后極差，3分及以下者，多不能生存。 1 首先應注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等 2 采取緊急措施

3、清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環(huán) 3 迅速作做出病因診斷 三、診斷與鑒別診斷 四、診斷依據正 確 診 斷 病史及癥狀 輔助檢查 體格檢查 一般檢查 診斷依據（1）現病史 病前狀態(tài)、發(fā)病形式、癥狀變化過程既往史 外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝腎及糖尿病 病史，有無冠心病史等。個人史 生活習慣、疫區(qū)居住和有毒物質及放射性物質接觸史家族史 先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者診斷依據（2） 體格檢查1.體溫 39度以上多為腦干、腦室出血及顱內感染2.呼吸 間歇式呼吸患者預后不良3.脈搏 強弱不等、快慢不均很可能是房顫所致腦 梗引起4.血壓5.瞳孔不同病變部位對瞳孔、眼

4、球、腦干及運動反應的影響 神經系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應靈敏，腦疝早期一側擴大，光反應消失，晚期兩側同時擴大，光反應消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應消失;橋腦病變:針尖樣（11.5mm），光反應遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應正常，可同時變大（5mm)或同時變?。?mm)或無反應；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運動正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側病變，病

5、變側頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運動反應肌強直不對稱或對稱性癱瘓（雙側病變），去大腦強直兩側基本對稱，去皮質強直診斷依據（2） 皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸取⑵ふ?、出血點及外傷等一般檢查 全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等 1 血、尿常規(guī)、血氣分析、血氨、血電解質 2 腦脊液檢查 3 根據病史及病情行相關檢查 嘔吐物檢查：疑似為藥物或毒物中毒時進行診斷依據（3） 4神經影像學檢查：意識障礙原因較難確定，可急診做頭顱CT檢查，但CT檢查對早期腦梗死、腦干病變診斷價值不高。MRI檢查對白質腦病、腦干病變或小梗死灶診斷價值很高。診斷依據（3）昏迷的診斷流程無神經系統(tǒng)癥狀與體征，結合

6、血糖及生化判斷有神經系統(tǒng)癥狀，結合病史判斷 有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷伴隨癥狀有助診斷 1.昏迷伴有肢體癱瘓、瞳孔不等大及病理反射陽性，多為腦血管疾病、顱內血腫等；2.昏迷伴有瞳孔縮小，見于有機磷中毒、腦干出血、巴比妥類藥物及嗎啡、海洛因等中毒；3.昏迷伴有瞳孔擴大，見于顱內高壓、腦疝晚期或阿托品類中毒；4.昏迷伴有腦膜刺激征、高熱者，見于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎；5.昏迷伴有低血壓、心律失常，多見于休克、內臟出血、心肌梗死等；6.昏迷伴有口腔異味，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。均有助于病因診斷?；杳缘脑\斷昏迷的

7、確定昏迷程度的確定神經系統(tǒng)檢查神經電生理檢查語言反應運動反應疼痛反應EEGSEPBAEP臨床判斷病史檢查體格檢查影像檢查實驗室檢查格拉斯哥評分起病形式 伴隨癥狀環(huán)境、季節(jié)、基礎病全身情況檢查神經系統(tǒng)檢查CTMRI生化血氣毒物特殊化驗診斷流程昏迷原因的確定鑒別診斷（1）木 僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者暈 厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2） 五、急診處理現場處理急診處理病因治療 救治要點 1.保

8、持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物，維持通氣功能，必要時面罩給氧或氣管插管給氧。2.開通靜脈。有循環(huán)衰竭者，應補充血容量，酌情選用升壓藥，糾正酸中毒。3.病因明確者給予針對性處理。有顱內壓增高者，及早用20%甘露醇250m1快速靜脈點滴，或選用呋塞米（速尿）、地塞米松等。驚厥抽搐者選用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高熱者物理降溫。 一定要遵循“先救命、后辨病”的急救原則?，F場處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常與低血壓復蘇后立即入院治療藥源性暈厥：停藥，給予拮抗劑現 場處理低血容量：立即補充血容量低血糖：靜脈注射葡萄糖對癥治療針 灸現場處理 吸氧現場處理（2）院內處

9、置病因治療 搶救昏迷患者要抓住疾病的本質，分秒必爭，既要考慮常見病也要考慮少見病，在取得全面病史、正確診斷的同時迅速完成對患者的早期處理，以防止有害因素繼續(xù)危及生命。 常見病因及治療原則急性腦血管意外昏迷：在做顱腦CT檢查的同時，立即給予甘露醇以減低顱內壓進行脫水治療，并應用腦保護劑；藥物中毒昏迷：給予徹底洗胃并進行導瀉治療，以及應用特效解毒藥；一氧化碳中毒昏迷：迅速開窗通風，靜脈注射改善新陳代謝同時應及時控制腦水腫；肺性腦病昏迷：給予抗感染、糾正酸堿失衡同時呼吸機輔助呼吸等治療；酮癥酸中毒者：先以小劑量胰島素靜脈滴注同時糾正脫水；酒精中度患者：給予催吐或洗胃，同時應用納洛酮；中暑: 應用物理

10、降溫，輸液糾正循環(huán)衰竭；肝昏迷：立即給予弱醋酸保留灌腸，同時靜脈給予降低血氨藥物心源性昏迷：急查心電圖，根據心電圖情況給予改善心功能和心臟供血，度房室傳導阻滯者，應安裝臨時起搏器；若患者心律失常難以糾正，在藥物糾正心律失常的同時，給予同步直流電復律治療。院內處置并發(fā)癥治療其他治療轉診轉診指證 1、突發(fā)一側肢體癱瘓或昏迷，可伴有頭痛嘔吐，吐詞不清，復視，眩暈，平衡失調，懷疑突發(fā)腦血管疾病者； 2、藥物或有毒食物攝入史； 3、有肝硬化病史，輕度性格改變和行為失常，吐詞不清且緩慢，甚至出現意識錯亂，睡眠障礙，定向力和理解力均減退，神經體征明顯，如腱反射亢進、肌張力增高、Babiski征陽性，確診或懷

11、疑肝性腦病者；4、其他嚴重意識障礙情況無法處置或診斷轉送注意事項注意監(jiān)測生命體征開放靜脈通道確保氣道暢通院內處理原則 所有的患者都進行手指血糖檢測保持呼吸道通暢, 必要時氣管切開、氣管插管運用監(jiān)護儀密切觀察生命體征若是腦出血30（10）ml，可通過外科干預, 并適時進行手術治療。定期測定血氣分析、血糖、肝、腎功能和電解質，并隨時調整治療彌漫性腦病患者適于內科治療：如CO中毒需及時氧療;食物中毒患者要盡快徹底洗胃,包括心肺復蘇后或者需要機械通氣輔助或控制呼吸的患者預防治療感染 維持水、電解質、酸堿平衡, 確保能量供應。注意心腦腎重要器官功能的保護。病歷回顧 陳xx、55歲、女性、因“突發(fā)意識障礙

12、2小時伴左側肢體無力1小時”來診 現病史：晨起后覺頭昏、出虛汗、全身乏力，于2h前漸出現意識障礙，但可喚醒， 約1h后漸出現左側肢體無力。急送我院。 既往：有高血壓、冠心病、糖尿病史 診療流程： 入搶救室，吸氧、心電監(jiān)護，EKG、建立靜脈通道。行頭CT、血、尿、便常規(guī)，血生化及凝血系統(tǒng)檢查。 查體：昏睡，強刺激可醒， Glasgow評分11分、配合欠佳，雙瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不動，右上下肢可動，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齊、呼吸20次/分。 頸動脈超聲示：右頸內動脈狹窄60%。 第一印象：急性腦血管病 缺血？出血？十分鐘后頭CT示正常 第二印象：急性腦血管病？腦梗死？ 處理：予20%甘露醇125ml靜點，擴容、活血等藥物治療。且準備溶栓治療。病歷回顧 30分鐘后各項實驗室檢驗結果回報，