冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)臨床路徑表單

1、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10:I25.1）或心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-335.24）或二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）患者姓名： 性別：年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：18天術(shù)前危險(xiǎn)因素： 糖尿病 既往心肌梗死 既往腦卒中 急迫或急診手術(shù) NYHA：級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) LVEF：_ 血脂：_ 肌酐

2、：_日期住院第12天住院第24天住院第35天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷開檢查單匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)中使用食管超聲評(píng)估人工瓣啟閉狀態(tài)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/其他患者

3、既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風(fēng)濕活動(dòng)篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查（視患者情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑擬于明日在全身麻醉下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+二尖瓣置換術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食、禁水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑床旁心電圖、X線胸片其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）觀察患者病情變化

4、記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第46天（術(shù)后第1天）住院第513天（術(shù)后第28天）至出院日（術(shù)后第913天）主要診療工作醫(yī)師查房清醒后拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房觀察切口有無血腫，滲血拔除尿管（根據(jù)患者情況）醫(yī)師查房拔除胸管（根據(jù)引流量）安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治療、心功能調(diào)整、復(fù)查日期等檢查切口愈合情況并拆線重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)

5、期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)預(yù)防用抗菌藥物抗血小板治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、控制心率藥物治療強(qiáng)心、利尿藥臨時(shí)醫(yī)囑床旁心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/其他停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理（時(shí)間視病情恢復(fù)定）停監(jiān)測(cè)（時(shí)間視病情恢復(fù)定）?？咕幬铮〞r(shí)間視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（時(shí)間視病情恢復(fù)定）復(fù)查X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套、電解質(zhì)大換藥、拔除引流管常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑通知出院出院帶藥抗凝治療拆線換藥主要護(hù)理工作觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)觀察患者一般狀況及切口情況記錄24小