病毒性肝炎的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理(共16頁(yè))

1、PAGE PAGE 17病毒性肝炎(n yn)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理 一、病原學(xué)分型診斷(zhndun)1甲型肝炎(n yn):急性肝炎患者血清抗HAVIgM陽(yáng)性，可確診為HAV近期感染。 2乙型肝炎:以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性，可診斷為現(xiàn)癥HBV感染：血清HBsAg陽(yáng)性；血清HBV DNA陽(yáng)性或HBV DNA聚合酶陽(yáng)性；血清抗HBclgM陽(yáng)性；肝內(nèi)HBcAg和(或)HBsAg陽(yáng)性，或HBV DNA陽(yáng)性。急性乙型肝炎診斷：需與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別，可參考下列動(dòng)態(tài)指標(biāo)：HBsAg滴度由高到低，消失后抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)；急性期抗HBc lgM滴度高，抗HBc lgG陰性或低水平(具備此兩條中的一條者，可考慮為急性)。慢性

2、乙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性。慢性HBsAg攜帶者診斷：無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者。3丙型肝炎急性丙型肝炎診斷：急性肝炎患者，血清或肝內(nèi)HCV RNA陽(yáng)性(yngxng)；或抗HCV陽(yáng)性，但無(wú)其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。慢性丙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗HCV陽(yáng)性，或血清和(或)肝內(nèi)HCV RNA陽(yáng)性。 4丁型肝炎: HDV為缺陷病毒，依賴HBsAg才能復(fù)制，可表現(xiàn)為HDV、HBV同時(shí)或重疊感染。急性HDV、HBV同時(shí)感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外，血清抗HDIgM陽(yáng)性，抗HDIgG低滴度陽(yáng)性

3、；或血清和(或)肝內(nèi) HDAg、HDV RNA陽(yáng)性。HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和(或)HDV Ag陽(yáng)性，或抗HDIgM和抗HDIgG高滴度陽(yáng)性，肝內(nèi)HDV RNA和(或)HDV Ag陽(yáng)性。慢性丁型肝炎診斷：臨床(ln chun)符合慢性肝炎，血清抗HDIgG持續(xù)高滴度，HDV RNA持續(xù)陽(yáng)性，肝內(nèi)HDV RNA和(或)HDV Ag陽(yáng)性。5戊型肝炎:急性肝炎患者血清抗HEV陽(yáng)性或滴度由低到高，或抗HEV陽(yáng)性1：20或斑點(diǎn)雜交法或聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)(jin c)血清和(或)糞便HEV RNA陽(yáng)性。6庚型肝炎:臨床(ln chun)符合急、慢性肝

4、炎，血清抗HGV及HGV RNA陽(yáng)性，或肝內(nèi)HGV RNA陽(yáng)性。 二、臨床(ln chun)分型診斷1急性肝炎(1)急性無(wú)黃疸型肝炎：應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料：密切接觸史，指與確診病毒性肝炎患者(特別是急性期)同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物(如血液、糞便)或有性接觸，而未采取防護(hù)措施者。注射史指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及消毒不嚴(yán)的藥物注射、免疫接種、針刺治療等。癥狀：指近期內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)幾天以上的，無(wú)其他原因可解釋的癥狀，如乏力、納差、惡心、厭油、腹脹、便溏、肝區(qū)痛等。體征：指肝腫大且有壓痛及(或)叩痛。部分患者可有輕度脾腫大。檢驗(yàn)：主要指血清ALT活力增高。病原學(xué)檢查見前。凡檢驗(yàn)陽(yáng)性

5、并且流行病學(xué)資料、癥狀、體征三項(xiàng)中有兩項(xiàng)明顯陽(yáng)性或化驗(yàn)及體征(或化驗(yàn)及癥狀)均明顯陽(yáng)性，并排除其他疾病者可確診。凡單項(xiàng)血清ALT增高，或僅有癥狀、體征，或僅有流行病學(xué)史三項(xiàng)中之一者，為疑似病例。對(duì)疑似病例應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查(包括肝活體組織檢查)，作出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷為陽(yáng)性，且除外其他疾病，可以確診。(2)急性黃疸型肝炎：凡急性發(fā)病，具有不同程度的肝炎癥狀、體征及檢驗(yàn)異常，血清膽紅素在17.1molL以上，或尿膽紅素陽(yáng)性，并排除其他原因(yunyn)引起之黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。2慢性肝炎:既往有乙型、丙型、丁型、庚型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前

6、仍有肝炎癥狀、體征及肝功異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期(rq)不明或雖無(wú)肝炎病史，但影像學(xué)、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變，或根據(jù)癥狀、體征、檢驗(yàn)綜合分析亦可作出相應(yīng)診斷。根據(jù)肝功能損害程度，臨床診斷慢性肝炎時(shí)又可分為輕度、中度、重度。3重型肝炎(1)急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎，起病后10d以內(nèi)迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀(按度分，肝性腦病度以上)，凝血酶原活動(dòng)度低于40，而排除其他原因者，患者常有肝濁音區(qū)進(jìn)行性縮小，黃疸迅速加深，肝功能異常(特別是膽紅素大于171molL)。應(yīng)重視昏迷前驅(qū)癥狀(行為反常、性格改變、意識(shí)障礙、精神異常)，以便作出早期診斷。因此，急性黃疸型肝炎患者如

7、有高熱、嚴(yán)重的消化道癥狀(如食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹或有呃逆( n)，極度乏力，同時(shí)出現(xiàn)昏迷前驅(qū)癥狀者，即應(yīng)考慮本病。即或黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但肝功能明顯異常，又有上述諸癥狀者，亦應(yīng)考慮本病。 (2)亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎起病后10d以上同時(shí)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(凝血酶原活動(dòng)度低于40)；具備以下指征之一者：出現(xiàn)度以上肝性腦病癥狀；黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素上升大于171molL)，肝功損害嚴(yán)重(血清ALT升高或酶膽分離、白球蛋白倒置，丙種球蛋白升高)；高度乏力及明顯食欲減退(jintu)或惡心嘔吐，重度腹脹或腹水?？捎忻黠@出血現(xiàn)象。對(duì)無(wú)腹水及明顯出血現(xiàn)象者，應(yīng)注意是否為本型的

8、早期。(3)慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬變或HBsAg攜帶史，體征及嚴(yán)重肝功能損害，或雖無(wú)上述病史，但影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿檢查支持慢性肝炎表現(xiàn)者。4於膽型肝炎:類似(li s)急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀較輕，常有皮膚瘙癢，明顯肝腫大，大便發(fā)白。肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，表現(xiàn)為梗阻性黃疸如堿性磷酸酶、谷酰轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均明顯增高。梗阻性黃疸持續(xù)3周以上，并除外其他肝內(nèi)、肝外梗阻性黃疸(包括藥原性黃疸等)者，可診斷為本病。三、治療(zhlio)1休息(xi xi):急性肝炎的早期，應(yīng)住院或就地隔離治療休息。慢性肝炎復(fù)發(fā)惡化時(shí)亦應(yīng)臥床休息，病情

9、好轉(zhuǎn)后注意動(dòng)靜結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量，但要避免過勞。 HBsAg攜帶者需要隨訪，可以工作、學(xué)習(xí)。重型肝炎需絕對(duì)臥床，進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2飲食:根據(jù)病情合理調(diào)配，有厭油、食欲不振時(shí)，予低脂肪、易消化、維生素含量奉富的清淡飲食，食欲正常后改為普通飲食。若有明顯(mngxin)消化道癥狀，且有嘔吐者，酌情每日靜滴510葡萄糖液5001000ml，加維生素C 12g，口服多種維生素。肥胖者適當(dāng)限制熱量，以防發(fā)生脂肪肝和糖尿病。禁止飲酒。3藥物:忌用可能(knng)損害肝臟的藥物，如嗎啡、磺胺類、氯丙嗪(冬眠靈)、對(duì)乙酰胺、基酚(撲熱息痛)、利福平等。(1)急性肝炎：甲型與戊型一般不致演變?yōu)槁裕饕侵С织煼ê?/p>

10、對(duì)癥治療。各地可根據(jù)藥源因地制宜，就地選用西藥或中草藥進(jìn)行治療，但應(yīng)注意避免濫用。孕婦患戊型肝炎時(shí)應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)治療，預(yù)防重型肝炎發(fā)生。(2)慢性肝炎的治療：可根據(jù)病情選用西藥、中藥或中西醫(yī)結(jié)合的療法，但用藥不宜過多，療程不宜太長(zhǎng)。中醫(yī)分型辨證論治：臨床(ln chun)表現(xiàn)有所不同，可按不同類型治療之。肝郁脾虛者：以逍遙散加減；肝腎陰虛者：以一貫煎加減；氣滯血瘀者：以桃紅四物湯、膈下逐瘀湯加減；脾腎陽(yáng)虛者：以補(bǔ)中益氣湯合腎氣丸加減；氣陰兩虛者：以人參養(yǎng)榮湯加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者：可作兼證處理，熱重者用五味消毒飲加減，濕重者用胃苓湯加減。單項(xiàng)ALT長(zhǎng)期不降的病例，偏于肝腎虛者可試用聯(lián)苯雙酯、五味子

11、制劑，偏于濕熱重者可選用垂盆草制劑，停服時(shí)應(yīng)逐漸減量，以免ALT反跳。有肝炎病毒復(fù)制標(biāo)志和炎癥活動(dòng)者，可酌用。干擾素、單磷酸阿糖腺苷等。黃疸殘留不退者可試用苯巴比妥、熊去氧膽酸、東莨菪浸膏片或糖皮質(zhì)激素；伴有脂肪或糖代謝紊亂者，可選用清肝利膽、化痰消積藥物如金錢草、草決明、山茱萸、澤瀉等。慢性肝炎有免疫功能異常者，可按免疫標(biāo)志試用調(diào)整免疫功能的藥物。HBsAg陰性或具有明顯自身免疫標(biāo)志的慢活肝患者，可選用涼血、活血的中藥，并慎用免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素療法。(3)重型肝炎的治療：嚴(yán)格臥床休息。積極而全面的支持療法，必要時(shí)可用全靜脈營(yíng)養(yǎng)療法；有條件時(shí)可輸血漿、鮮血、白蛋白等。注意出入量的平衡，一

12、般每日尿量以1000ml左右為宜。維持電解質(zhì)平衡，根據(jù)臨床及化驗(yàn)檢查，一般應(yīng)補(bǔ)鉀36gd，低鈉時(shí)可酌用生理鹽水，不宜用高滲鹽水糾正。注意并及時(shí)調(diào)整酸堿平衡。重型肝炎一般不用糖皮質(zhì)激素，血清膽紅素急劇上升，經(jīng)治療病情無(wú)進(jìn)步時(shí)或考慮有自身免疫反應(yīng)存在時(shí)，可試用氫化潑尼松4060mgd，口服或靜滴，57d內(nèi)如無(wú)效可停用，如有效則隨病情好轉(zhuǎn)，逐步減量至停用。中藥以清熱解毒利濕為主，注意養(yǎng)陰清熱、活血化瘀。亦可用潘生丁、丹參注射液加葡萄糖液，以改善微循環(huán)。糾正低蛋白血癥及腹水，可用人血白蛋白或血漿靜滴，同時(shí)選用排鉀(氫氯噻嗪)和潴鉀(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)的利尿劑，避免使用強(qiáng)利尿劑。出血傾向時(shí)用維生素K1

13、1020mg肌注或靜滴，云南白藥或三七粉口服，必要時(shí)輸新鮮血或凝血酶原復(fù)合物。出現(xiàn)DIC時(shí)，應(yīng)用肝素治療。 肝性昏迷時(shí)，采用(ciyng)支鏈氨基酸以促蘇醒。 (4)瘀膽型肝炎：黃疸深者應(yīng)臥床休息。給予合理調(diào)配飲食，納差明顯者，可給予10葡萄糖液500mld。茵梔黃注射液4080ml靜滴，1d。中醫(yī)辨證施治，口服中藥每日一劑。酌用糖皮質(zhì)激素，如氫潑尼松4060mgd，分23次口服，亦可用琥珀酸鈉氫化可的松300mgd，溶于10葡萄糖溶液靜滴。瘙癢明顯者，可服異丁嗪(5mg，2d)或消膽胺(23g，3d)。四、接觸(jich)者的處理1人血丙種球蛋白和胎盤血丙種球蛋白對(duì)甲型肝炎接觸者有一定保護(hù)作

14、用，主要用于接觸甲型肝炎患者的易感者。劑量：10人血丙種球蛋白 0.020.05mlkg，5胎盤血丙種球蛋白0.040.1mlkg(通常幼兒1ml、兒童2ml、年長(zhǎng)兒童及成人3ml)肌內(nèi)注射。注射時(shí)間(shjin)越早越好，不宜遲于接觸后7d。2甲肝減毒活疫苗1ml皮下注射具有高度的安全性和良好的保護(hù)效果。3乙型肝炎高效價(jià)免疫(miny)球蛋白(HBIG)，可用于阻斷乙型肝炎的母嬰傳播，也可用于意外事故的被動(dòng)免疫。4乙肝疫苗，主要用于阻斷乙型肝炎的母嬰傳播、嬰幼兒的預(yù)防和新生兒普種。其他人群，則需經(jīng)HBsAg、抗HBc和抗HBe檢查(jinch)陰性后，方宜接種。五、護(hù)理(hl)1按傳染病一般

15、護(hù)理常規(guī)。肝昏迷者按昏迷常規(guī)及褥瘡護(hù)理常規(guī)。2消化道隔離。用過的注射器、針頭及沖洗液必須高壓蒸氣滅菌，或者煮沸消毒30min。食具、大小便器和大小便均需按規(guī)定消毒。3予營(yíng)養(yǎng)充分的易消化、易吸收飲食。鼓勵(lì)患者多吃水果。有肝昏迷前驅(qū)征象者，或已昏迷者，予低蛋白飲食。4注意大便顏色改變。注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如有出血、意識(shí)障礙、精神改變或昏迷情況，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。5臥床休息。黃疸減輕、肝腫痛消退，肝功能好轉(zhuǎn)時(shí)，逐步開始輕度活動(dòng)，但以不疲勞為原則。每次餐后指導(dǎo)患者平臥休息。六、治愈標(biāo)準(zhǔn)1急性肝炎(1)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)具備以下各條件：隔離期滿(甲型和戊型)。主要癥狀消失；肝脾腫大恢復(fù)正?；蛎黠@回

16、縮；肝區(qū)無(wú)壓痛或叩痛；肝功能恢復(fù)正常。(2)基本治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)隨訪半年無(wú)異常改變者；乙型肝炎不要求HBsAg轉(zhuǎn)陰。(3)治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)隨訪1年，無(wú)異常改變者。乙型肝炎要求HBsAg轉(zhuǎn)陰。2慢性遷延性肝炎? 除隔離期不作要求外，同急性肝炎。3慢性活動(dòng)性肝炎(1)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀消失。肝脾腫大穩(wěn)定不變，無(wú)明顯壓痛及叩痛。肝功能檢查正?；蜉p微異常。?(2)基本治愈標(biāo)準(zhǔn)：自覺癥狀消失。肝脾腫大穩(wěn)定不變或縮小，無(wú)叩痛壓痛。肝功能檢查正常。一般健康好轉(zhuǎn)，參加一般體力勞動(dòng)后病情無(wú)變化。以上各項(xiàng)保持穩(wěn)定1年以上?！倦S訪】臨床治愈出院后，前半年內(nèi)每月隨訪檢查1次，后半年每2月隨訪檢查1

17、次。一年后如各方面已恢復(fù)正常認(rèn)為治愈，可不再隨訪。傳染病一般(ybn)護(hù)理常規(guī) 1按一般疾病護(hù)理常規(guī)(chnggu)，高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)，昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。2嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止(fngzh)交叉感染與傳染病播散。3詳細(xì)介紹傳染病科(院)環(huán)境、制度，對(duì)患者進(jìn)行消毒隔離指導(dǎo)、疾病知識(shí)教育，開展心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，配合治療。對(duì)出院患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。4加強(qiáng)(jiqing)巡視，密切觀察病情變化，根據(jù)傳染病的臨床特點(diǎn)，重點(diǎn)觀察體溫、熱型變化及伴隨癥狀；皮膚的顏色、皮疹、粘膜疹的特點(diǎn)、毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥及脫水和呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。5保持病室清潔、安靜。根據(jù)各種傳染病的特點(diǎn)，指導(dǎo)患者(hunzh)合理的休息與活動(dòng)。6根據(jù)各種傳染