持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在中心靜脈置管規(guī)范護(hù)理管理中的臨床運(yùn)用(共5頁)

1、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在中心靜脈置管規(guī)范護(hù)理(hl)管理中的臨床運(yùn)用摘要(zhiyo)：目的：探討持續(xù)質(zhì)量(zhling)改進(jìn)在中心靜脈置管規(guī)范護(hù)理管理中的臨床應(yīng)用的可行性。方法：將2013年6月至12月實(shí)施CQI小組活動(dòng)前行中心靜脈置管的188例患者（頸內(nèi)靜脈置管160例，鎖骨下靜脈置管28例）為對照組，未實(shí)施CQI小組活動(dòng)；2014年6月至12月實(shí)施CQI小組活動(dòng)行中心靜脈置管的210例患者（頸內(nèi)靜脈置管184例，鎖骨下靜脈置管26例）為觀察組，實(shí)施CQI小組活動(dòng)。兩組均為實(shí)施非體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)病人。CQI小組活動(dòng)前、活動(dòng)后中心靜脈置管常見護(hù)理問題比較。結(jié)果：自CQI小組活動(dòng)以來，經(jīng)過我們采取切實(shí)

2、可行的護(hù)理改進(jìn)措施，中心靜脈置管的護(hù)理問題如感染、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、折管、導(dǎo)管阻塞等已大大降低。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使中心靜脈置管的質(zhì)量達(dá)到更優(yōu)、更高的標(biāo)準(zhǔn)，降低成本，減少浪費(fèi)，值得臨床推廣應(yīng)用。關(guān)鍵字 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；中心靜脈置管；護(hù)理；臨床運(yùn)用Continuous quality improvement in nursing management center venipuncture norms of clinical applicationAbstract: objective: to study the continuous quality improvement in nursin

3、g management center venipuncture norms of the feasibility of clinical application. Methods: from June 2013 to December, the implementation of CQI group activities on center venipuncture in 188 patients (160 cases of internal jugular vein catheter， 28 cases of subclavian vein catheter) as control gro

4、up，they have not been implemented implement CQI group activities; In June 2014 to December, the implementation of CQI line group activity center venipuncture in 210 patients (184 cases of internal jugular vein catheter ，26 cases of subclavian vein catheter) for observation group， they have not been

5、implemented implement CQI group activities.Both group for the implementation of extracorporeal circulation heart bypass surgery patients. CQI group activities, after the activity center venipuncture before common nursing problems. Results: since CQI group activities, after we take the practical and

6、feasible nursing measures, central venous catheter nursing problems such as infection, artery injury, air embolism, folding tube, catheter obstruction has been greatly reduced. Conclusion: continuous quality improvement, make the central venous catheter to achieve a better quality, higher standards,

7、 reduce cost, reduce waste, worthy of clinical popularization and application.持續(xù)質(zhì)量(zhling)改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)（1）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，更注重過程管理和環(huán)節(jié)(hunji)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。它具有先進(jìn)的系統(tǒng)管理思想，強(qiáng)調(diào)建立有效的質(zhì)量體系，目的(md)是使病人及其家屬滿意和獲得好的效果。質(zhì)量改進(jìn)的必然效果是降低成本，減少浪費(fèi)。質(zhì)量改進(jìn)是一種持續(xù)性的研究，探索更有效的方法，使質(zhì)量達(dá)到更優(yōu)、更高的標(biāo)準(zhǔn)。我院于2014年6月成立C

8、QI小組，開展中心靜脈置管護(hù)理過程控制，取得滿意效果?，F(xiàn)將CQI在本院應(yīng)用的情況報(bào)告如下：目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在中心靜脈置管規(guī)范護(hù)理管理中的臨床應(yīng)用的可行性1 資料和方法1.1 一般資料 將2013年6月至12月實(shí)施CQI小組活動(dòng)前行中心靜脈置管的188例患者（頸內(nèi)靜脈置管160例，鎖骨下靜脈置管28例）為對照組；2014年6月至12月實(shí)施CQI小組活動(dòng)行中心靜脈置管的210例患者（頸內(nèi)靜脈置管184例，鎖骨下靜脈置管26例）為觀察組。兩組均為實(shí)施非體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)病人，對照組：男148例，女40例；年齡312歲，平均（6.44.5）歲；住院天數(shù)平均（45.24.1）/天。觀察組：男156

9、例，女54例；年齡413歲，平均（5.34.4）歲；住院天數(shù)平均（46.43.8）/天。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、住院天數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05），資料具有可比性。1.2 方法 CQI小組成員共由12名不同職稱的護(hù)士組成，由1名擅長中心靜脈置管術(shù)，操作技術(shù)熟練的副主任醫(yī)師任負(fù)責(zé)人，從5名主管護(hù)士中推選1名責(zé)任心強(qiáng)、工作負(fù)責(zé)的護(hù)士記錄CQI小組活動(dòng)的內(nèi)容。聘請護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)活動(dòng)的監(jiān)控。對照組:對中心靜脈置管的188例患者（頸內(nèi)靜脈置管160例，鎖骨下靜脈置管28例）護(hù)理未實(shí)施實(shí)施CQI小組活動(dòng)；觀察組:對于中心靜脈置管的210例患者（頸內(nèi)靜脈置管184例，鎖骨下靜

10、脈置管26例）護(hù)理實(shí)施CQI小組活動(dòng)。結(jié)果CQI小組活動(dòng)前、活動(dòng)后中心靜脈置管常見護(hù)理問題詳見表1表1 CQI小組活動(dòng)前、活動(dòng)后中心靜脈置管常見護(hù)理問題比較護(hù)理問題對照組（n=188；%）觀察組（n=210；%）心率失常10（5.3） 1（0.5）血管損傷6（3.2） 1（0.5）空氣栓塞 8（4.3） 2（1.0）心包填塞4（2.1） 0（0）血腫34（18） 15（7.1）血栓形成 7（3.7） 2（0.5）導(dǎo)管漂移或脫出9（4.8） 2（0.5）折管12（6.4） 5（2.4）導(dǎo)管阻塞7（3.7）2（0.5）導(dǎo)管敗血癥2（1.1）0（0）討論(toln)中心靜脈(jngmi)置管常見護(hù)理

11、問題有多種情形，現(xiàn)分析(fnx)如下：心律失常對照組中心靜脈置管術(shù)發(fā)生心律失常10例（5.3%），包括竇性心動(dòng)過速7例，頻發(fā)多源室性期前收縮2例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速1例；觀察組中心靜脈置管術(shù)發(fā)生竇性心動(dòng)過速1例（0.5%），幸好都是在手術(shù)室內(nèi)有心電監(jiān)護(hù)條件下發(fā)生的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理后未造成嚴(yán)重后果。（1）原因分析：導(dǎo)管插入過深，其頂端會(huì)進(jìn)入右房或右室，對心肌造成機(jī)械性刺激而誘發(fā)心律失常。(2)質(zhì)量改進(jìn)：在穿刺置管過程中要注意監(jiān)測患者的臨床表現(xiàn)，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓；由于交感腎上腺素能活動(dòng)增加而引起的室性期前收縮用艾司洛爾。嚴(yán)重竇性心動(dòng)過速給予艾司洛50-100mg靜注。頻發(fā)多源室

12、性期前收縮給予利多卡因50-100mg靜注。當(dāng)引導(dǎo)鋼絲順利進(jìn)入動(dòng)脈10cm左右就開始置入導(dǎo)管，管尖端位于上腔靜脈的上半部份最為適宜(2)。 血管損傷、血腫對照組中心靜脈置管術(shù)發(fā)生血管損傷6例（3.2%），血腫34例（18%）；觀察組中心靜脈置管術(shù)發(fā)生血管損傷1例（0.5%），血腫15例（7.1%）。（1）原因分析：由于常用的靜脈離動(dòng)脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動(dòng)脈。嚴(yán)重者可形成血腫，引起上呼吸道梗阻。(2)質(zhì)量改進(jìn)：穿刺時(shí)病人的體位：體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側(cè)略高，使胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)（類似于我們正常時(shí)的擴(kuò)胸動(dòng)作），這種體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，因?yàn)殒i骨下靜脈在與

13、鎖骨交會(huì)時(shí)有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，鎖骨下靜脈隨同鎖骨向前移動(dòng)，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。穿刺方法：鎖骨下靜脈穿刺：鎖骨中點(diǎn)下盡量離鎖骨遠(yuǎn)一些，這樣能使進(jìn)針的角度平，穿刺針的斜面應(yīng)該朝下，便于導(dǎo)絲能順利進(jìn)入上腔靜脈；頸內(nèi)靜脈穿刺：首選右側(cè)靜脈，常用前路和中路進(jìn)針法，前路穿刺點(diǎn)在喉結(jié)水平，胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，緊靠頸動(dòng)脈的外緣；中路為胸鎖乳突肌形成的三角頂點(diǎn)。空氣(kngq)栓塞對照組發(fā)生空氣(kngq)栓塞8例（4.3%）；觀察(gunch)組發(fā)生空氣栓塞2例（1.0%）。（1）原因分析：當(dāng)靜脈留置管送入靜脈，向外拔出引導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)管位置

14、沒有低于心臟水平。拔出導(dǎo)絲后接輸液管或肝素帽時(shí)，先夾住留置導(dǎo)管，未確保連接嚴(yán)密后就松開夾子。(2)質(zhì)量改進(jìn)：置管中需強(qiáng)調(diào)，當(dāng)靜脈留置管送入靜脈，向外拔出引導(dǎo)絲時(shí)，務(wù)必將導(dǎo)管位置放低，低于心臟水平；且拔出導(dǎo)絲后接輸液管或肝素帽時(shí)，切記先夾住留置導(dǎo)管，待確保連接嚴(yán)密后方松開夾子，以防空氣進(jìn)入處于負(fù)壓的上腔靜脈而發(fā)生空氣栓塞，以免鎖骨下靜脈穿刺置管發(fā)生空氣栓塞致死(3)一旦出現(xiàn)空氣栓塞，立即置患者于左側(cè)臥位，頭部低置以使空氣不能進(jìn)入肺動(dòng)脈，進(jìn)入少量空氣一般在30min左右可被吸收。心包填塞對照組發(fā)生心包填塞4例（2.1%）；觀察組發(fā)生心包填塞0例（0%）。（1）原因分析：操作者插管過深。鎖骨下途徑插

15、管，使頭肩部極度活動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入心包腔而導(dǎo)致心包填塞。質(zhì)量改進(jìn)：當(dāng)引導(dǎo)鋼絲順利進(jìn)入動(dòng)脈10cm左右就開始置入導(dǎo)管，管尖端位于上腔靜脈的上半部份最為適宜。盡量選用頸內(nèi)靜脈置管(4)。3.5 血栓形成對照組發(fā)生血栓形成7例（3.7%）；觀察組發(fā)生血栓形成2例（0.5%）。（1）原因分析：穿刺對血管內(nèi)皮的損傷。導(dǎo)管是一種異物，置入后長期留置對靜脈的機(jī)械刺激或輸注液體的化學(xué)刺激也會(huì)損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致局部血流緩慢、周圍血栓形成。病人自身的凝血機(jī)制障礙。（2）質(zhì)量改進(jìn)：應(yīng)該選擇正確的穿刺路徑以及導(dǎo)管的大小、型號(hào)，嚴(yán)格按照無菌操作。操作技術(shù)熟練可降低血栓的形成。穿刺成功后，輸液，抽血的前后都應(yīng)該使用少量肝素

16、生理鹽水沖管。3.6 折管，導(dǎo)管漂移或脫出對照組發(fā)生折管12例（6.4%），導(dǎo)管漂移或脫出9例（4.8%）；觀察組發(fā)生折管5例（2.4%），導(dǎo)管漂移或脫出2例（0.5%）。（1）原因分析：護(hù)士無導(dǎo)管維護(hù)經(jīng)驗(yàn)，對導(dǎo)管性能不了解，操作技術(shù)不熟練?；颊邔?dǎo)管的護(hù)理意識(shí)不夠，脫衣服時(shí)不慎拔出。（2）質(zhì)量該進(jìn)：熟練技術(shù)操作。根據(jù)患者的情況選擇固定方式。每天換藥時(shí)注意觀察固定導(dǎo)管的縫線是否脫落。3.7 導(dǎo)管(dogun)阻塞對照組發(fā)生導(dǎo)管(dogun)阻塞7例（3.7%）；觀察(gunch)組發(fā)生導(dǎo)管阻塞2例（0.5%）。（1）分析原因：可能是藥物配伍不當(dāng)引起的沉積。血液反流。導(dǎo)管打折引起。（2）質(zhì)量該進(jìn)

17、：用尿激酶溶栓。不能用太大壓力沖管。合理用藥。 導(dǎo)管敗血癥對照組發(fā)生血導(dǎo)管敗血癥2例（1.1%）；觀察組發(fā)生導(dǎo)管敗血癥0例（0%）。（1）分析原因：對導(dǎo)管性能不了解。未嚴(yán)格使用無菌操作。（2）質(zhì)量該進(jìn)：針對導(dǎo)管因素，正確選用導(dǎo)管，如作長期靜脈營養(yǎng)，使用滌綸套靜脈管更為理想，選擇插管感染少的鎖骨下靜脈。加強(qiáng)無菌操作，制定合理使用抗生素的規(guī)定(5)。中心靜脈置管是目前臨床常用的操作技術(shù)，廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，長期靜脈營養(yǎng)、快速輸液、化療等，因此對置管中的護(hù)理顯得十分重要，處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥，如感染、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、折管、導(dǎo)管阻塞等，嚴(yán)重影響治療效果，從而被迫放棄治療。規(guī)范臨

18、床護(hù)理管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，不僅使病人及其家屬滿意和獲得好的效果，并且降低成本，減少浪費(fèi)。我小組圍繞持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在中心靜脈置管規(guī)范護(hù)理管理的過程，中心靜脈置中護(hù)理問題出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，并采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的針對性措施，使護(hù)理質(zhì)量大大提高。自CQI小組活動(dòng)以來，經(jīng)過我們采取切實(shí)可行的護(hù)理改進(jìn)措施，中心靜脈置管的護(hù)理問題如感染、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、折管、導(dǎo)管阻塞等已大大降低。因此，推廣持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在中心靜脈置管規(guī)范護(hù)理管理中的臨床應(yīng)用。參考文獻(xiàn)趙錚民，王世英簡述醫(yī)院質(zhì)量管理新進(jìn)展J中國醫(yī)院，2003.7(I)：2931張曉鋼.中心靜脈穿刺置管術(shù)引發(fā)心律失常的原因分析及對策J.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2010年8月第17卷第