糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥-精選課件

1、GIOPGLUCOCORTICOID- INDUCEDOSTEOPOROSIS糖皮質(zhì)激素（GC）廣泛用于風(fēng)濕病、腎臟病、哮喘等的治療英國(guó)報(bào)道，口服GC者約占該國(guó)成人人口的1%在年齡70-79歲的老人中增加到2.4%該國(guó)約有35萬(wàn)人存在GIOP的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期使用GC易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，其中GIOP最常見概述GC治療常見并發(fā)癥Ann Rheum Dis. 2019 Jan;61(1):32-6. 骨質(zhì)疏松癥（OP）分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如絕經(jīng)后、老年性骨質(zhì)疏松癥等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如甲旁亢、GIOP（最常見）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如遺傳性骨質(zhì)疏松癥等 GIOP指南 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR，2019年）英國(guó)皇

2、家醫(yī)師學(xué)會(huì)（倫敦，2019年）美國(guó)退伍軍人醫(yī)學(xué)部（VAMC，2019年）荷蘭風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（荷蘭，2019年）劑量與療程骨質(zhì)丟失程度與GC劑量、療程和使用方法有關(guān)，但對(duì)個(gè)體來(lái)說，根據(jù)GC劑量和療程很難預(yù)測(cè)患骨質(zhì)疏松及其程度 就發(fā)生GIOP來(lái)說，相當(dāng)于潑尼松劑量2.5mg/d 為小劑量,2.5-7.5mg/d為中等劑量, 7.5mg/d為大劑量多數(shù)研究把潑尼松7.5mg/d作為引起GIOP的閾值，但未達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為無(wú)最小安全劑量療程小于3個(gè)月為短期，3-6個(gè)月為中短期，超過6個(gè)月為長(zhǎng)期使用 流行病學(xué)GIOP發(fā)病率僅次于絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥，居第3位但醫(yī)生和患者均未對(duì)此引起足夠的重視一項(xiàng)調(diào)查顯示，

3、僅5%采用激素替代（HRT）和1.8%采用二磷酸鹽來(lái)預(yù)防和治療 強(qiáng)的松7.5mg日，使大部分人出現(xiàn)明顯骨丟失，BMD下降與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥比較，GIOP發(fā)生骨折的BMD閾值明顯提高，即T-score 在-1 -1.5，而不是低于-2.5 長(zhǎng)期應(yīng)用GC骨折風(fēng)險(xiǎn)增加椎體骨折危險(xiǎn)性增加4倍，髖部和橈骨骨折增加2倍50% of glucocorticoid users lose bone (genetic variability)30-50% of glucocorticoid users sustain vertebral fracturesRate of bone loss: up to 15%

4、per annumBone loss most pronounced in the first 6 - 12 months of therapy GIOP GIOP Dose and Duration DependentPrednisone 7.5 mg will double the fracture riskCumulative dose affects the severity of bone lossAlternate day dosing does workInhaled steroids do result in bone loss1000 g /day per year BMD

5、0.1 SDSignificant loss over 10 - 20 years GIOPTrabecular bone is affected earlier and more severely than cortical boneGlucocorticoids often coexist with other risk factorsRheumatoid arthritis and glucocorticoids increase vertebral fracture risk by 4- 5 fold compared to RA aloneRheumatoid arthritis a

6、nd glucocorticoids double hip fracture risk compared to RA aloneMen and women are equally susceptible to the effects of glucocorticoidsGIOP發(fā)病率 徐勝前等，臨床內(nèi)科雜志 ，2019，21， 11.GC治療明顯提高骨折的風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素治療組（n=244,235）對(duì)照組（n=244,235）經(jīng)調(diào)整的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率95%可信區(qū)間病例數(shù)比例(%)病例數(shù)比例(%)非脊椎63952.085951.31.331.29-1.38前臂13380.421900.31.091.01

7、-1.17髖骨10720.311020.21.611.47-1.76脊椎10330.34650.12.602.31-2.92J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000. GC劑量越大,骨折風(fēng)險(xiǎn)越高低劑量組（n=50,649）中劑量組(n=104,833)高劑量組（n=87,949）病例數(shù)經(jīng)調(diào)整RR(95%CI)病例數(shù)經(jīng)調(diào)整RR(95%CI)病例數(shù)經(jīng)調(diào)整RR(95%CI)非脊椎21921.17(1.10-1.25)24861.36(1.28-1.43)16651.64(1.54-1.76)前臂5311.10(0.96-1.25)5261.04(0.93-1

8、.17)2731.19(1.02-1.39)髖骨2360.99(0.82-1.20)4941.77(1.55-2.02)3282.27(1.94-2.66)脊椎1911.55(1.20-2.01)4402.59(2.16-3.10)4005.18(4.25-6.31)J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000. GIOP發(fā)病機(jī)制糖皮質(zhì)激素雌、雄激素尿鈣腸鈣吸收成骨細(xì)胞雄激素肌力血鈣破骨細(xì)胞、骨吸收PTH成骨細(xì)胞、骨形成骨密度下降Preventive Medicine 36 (2019) 243249. 臨床表現(xiàn)早期無(wú)明顯臨床癥狀，后期可出現(xiàn)乏力、骨痛、骨

9、折部分患者可出現(xiàn)無(wú)菌性骨壞死、和與骨丟失有關(guān)的肌病皮質(zhì)醇增多癥特有的體征在GIOP患者多不明顯診 斷骨密度（BMD）：雙能X線吸收儀（DEXA）：診斷金標(biāo)準(zhǔn)高靈敏度定量超聲法（QUA）等骨生化指標(biāo)：如骨鈣素水平降低護(hù)骨素水平降低GIOP治療選擇糖皮質(zhì)激素雌、雄激素尿鈣鈣吸收成骨細(xì)胞雄激素肌力血鈣破骨細(xì)胞、骨吸收PTH成骨細(xì)胞、骨形成骨密度下降Preventive Medicine 36 (2019) 243249. thiazidescalciumVitamin Dcalcitoninbisphosphonatesfluorideanabolic steroidsestrogensVitami

10、n DPTH表1 GC所致骨丟失或骨質(zhì)疏松的處理 1減少GC劑量或盡可能停用 2一般措施 定期負(fù)重鍛煉 維持鈣攝入（絕經(jīng)前婦女、男子1000mg/日，絕經(jīng)后婦女1500-2000mg/日） 攝入維生素D（400-800IU/d）或活性維生素D3（監(jiān)測(cè)血和尿鈣水平） 3雙氫克尿塞（25-50mg，每日二次）以較少尿鈣排泄（當(dāng)24h尿鈣4mg/kg時(shí)）4絕經(jīng)后婦女采用HRT治療；男子如有性激素低下，服用雄性激素5高危人群或骨質(zhì)疏松者考慮二磷酸鹽、降鈣素或其它抗骨質(zhì)疏松藥物治療GIOP防治指南（ACR 2019年）開始GC治療（pred5mg/d），并計(jì)劃治療3個(gè)月 改變生活方式 負(fù)重鍛煉 鈣劑 V

11、it D制劑 雙膦酸鹽Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2019 Update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum. 2019 Jul;44(7):1496-503. GIOP防治指南（ACR 2019年）長(zhǎng)期GC治療（pred5mg/d） 改變生活方式 負(fù)重鍛煉 鈣劑 Vit D

12、制劑 HRT（激素缺乏或有指征者） BMD監(jiān)測(cè)（腰椎和/或髖部）3個(gè)月），GC劑量5mg/d未特定說明5-7.5mg/d7.5mg/d一般措施+補(bǔ)充鈣和維生素D+（低鈣飲食和維生素D不足者）+未特定說明使用二磷酸鹽前行BMD檢查+（GC治療6個(gè)月）+（65歲以下無(wú)骨折者）+（潑尼松7.5-15mg、絕經(jīng)后、70歲以上男子）使用二磷酸鹽的T-score未特定說明-1.5未特定說明7.5mg/天治療的疾病福善美劑量 5mg 10mg研究期限 48周骨密度值在入選時(shí)為非考慮因素阿侖膦酸鈉治療與預(yù)防GIOPP=0.02阿侖膦酸鈉治療與預(yù)防GIOP不同疾病腰椎骨密度變化阿侖膦酸鈉治療與預(yù)防GIOPGC使用不同期限腰椎骨密度變化阿侖膦酸鈉治療兒童骨質(zhì)疏松年齡：5-18歲，平均12.83.6歲性別: 每組38人,各男12，女26BMD: Z5mg/天福善美劑量 5mg 10mg研究期限2年ALN+Ca 羅蓋全+CaCaALN+Ca 羅蓋全+CaCa至于GIOP預(yù)防和治療的療程，只要潑尼松超過7.5mg/d仍在使用，就必須維持二磷酸鹽的治療。一旦停用GC，延長(zhǎng)治療是不合理的，因?yàn)橛凶C據(jù)說明停用GC