一例敗血癥患者護(hù)理查房課件(PPT 42頁(yè))

1、一例敗血癥患者的護(hù)理查房2016-09-29第1頁(yè)，共42頁(yè)。目錄1234病史介紹及相關(guān)檢查護(hù)理目標(biāo)及措施治療方案知識(shí)拓展第2頁(yè)，共42頁(yè)。病史摘要患者吳鳳，女，52歲因“發(fā)熱25天，心悸2天“，收入我科?；颊哂?月27日開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測(cè)，無(wú)頭昏頭痛、咳嗽咳痰、畏寒乏力、腹痛腹瀉、胸悶心悸等癥狀，未予重視，持續(xù)三日后患者自行口服消炎藥（具體不詳）后，發(fā)熱情況可控制，但停藥后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，并多為夜間發(fā)熱，白天體溫降至正常，8月6日出現(xiàn)口唇皰疹，患者均未做特殊處理，持續(xù)至今，今日為求進(jìn)一步診治來(lái)我院門診，行胸片檢查未見異常，門診以”發(fā)熱待查“收入我科治療?；颊甙l(fā)病以來(lái)食欲稍差，

2、精神尚可，睡眠正常，體重未監(jiān)測(cè)，大便便秘，小便尿黃色。第3頁(yè)，共42頁(yè)。首次病程 生命體征1既往史2初步診斷3無(wú)特殊病史，無(wú)煙酒史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，無(wú)過敏史,體溫36.5，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓107/80mmHg心悸待查：病毒性心肌炎？發(fā)熱待查：上呼吸道感染？第4頁(yè)，共42頁(yè)。診療計(jì)劃8月20日，患者入院，完善相關(guān)輔助檢查：三大常規(guī)、血生化、風(fēng)濕、血培養(yǎng)、心電圖、血培養(yǎng)、心電圖、結(jié)核抗體、胸部CT、腹部彩超明確發(fā)熱原因治療：抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌等第5頁(yè)，共42頁(yè)。1實(shí)驗(yàn)室檢查2016.08.21血常規(guī) 白細(xì)胞8.41X109/L ;中性細(xì)胞比率77.30%；血紅蛋白98

3、g/L。凝血功能凝血酶時(shí)間39.40S；纖維蛋白原5.79g/L；腎功能肌酐149 mo1/L;尿素氮9.55mmo/L;風(fēng)濕C反應(yīng)蛋白123.71mg/L；類風(fēng)濕因子16.33IU/ml；抗環(huán)氨酸肽抗體82.00U超敏C反應(yīng)75.3mg/L血沉 121mm/h血清淀粉樣蛋白158.50mg/L結(jié)核抗體測(cè)定 陰性。血瘧原蟲檢查未找到瘧原蟲；肝功能、電解質(zhì)、尿酸、心肌酶、血脂、血糖、甲狀腺功能正常。尿常規(guī)示白細(xì)胞1+。治療：患者夜間仍有發(fā)熱、腰痛，最高38 ，有腎功能損害，進(jìn)一步進(jìn)行尿培養(yǎng)、心臟彩超等明確發(fā)熱原因，治療不變。第6頁(yè)，共42頁(yè)。2實(shí)驗(yàn)室檢查2016.08.22血常規(guī) 中性細(xì)胞比率7

4、9.10%；血紅蛋白97g/L腎功能尿素氮8.61mmo/L；肌酐169 mol/L鉀 3.47mmol/L。肺炎支原體IgM 弱陽(yáng)性（+-）肺炎衣原體IgM弱陽(yáng)性（+-）肺炎衣原體IgG陽(yáng)性（+）治療：患者夜間仍有發(fā)熱，肺炎支原體衣原體IgM 弱陽(yáng)性，提示感染，給予阿奇霉素抗感染治療，腎功能不全不排除合并自身免疫性疾病，給予查ENA全套及免疫全套。第7頁(yè)，共42頁(yè)。3實(shí)驗(yàn)室檢查2016.08.24 自身免疫全套示抗核抗體 弱陽(yáng)性（+-）免疫球蛋白IgM 3.99g/L尿素氮8.61mmol/L肌酐169mol/L血培養(yǎng)危急值革蘭氏陽(yáng)性球菌生長(zhǎng)治療：考慮菌血癥，予以告病危。夜間仍有發(fā)熱，未能明

5、確感染灶，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果使用青霉素類抗生素，加強(qiáng)補(bǔ)液治療治療，患者腎功能不全請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，加用護(hù)腎藥物口服。第8頁(yè)，共42頁(yè)。4實(shí)驗(yàn)室檢查2016.08.26血培養(yǎng)示溶血葡萄球菌治療：患者仍有發(fā)熱，最高體溫37.8，有下降趨勢(shì)，藥敏結(jié)果提示青霉素類抗生素對(duì)溶血性鏈球菌有效，繼續(xù)使用該抗生素。2016.08.28腎功能肌酐 198 mol/L；尿酸氮7.31mmoI/L血常規(guī)中性細(xì)胞比率77.90%；血紅蛋白96g/L治療：患者體溫未高于37.5，提示病情好轉(zhuǎn)，擬停用抗生素，復(fù)查血培養(yǎng)。腎功能較前進(jìn)展，加用降肌酐藥物。第9頁(yè)，共42頁(yè)。2016.08.29腫瘤標(biāo)志物鐵蛋白 4277.00ng/L

6、5實(shí)驗(yàn)室檢查治療：患者體溫再次升至38.5，感染未控制，換用替拉考寧治療，繼續(xù)補(bǔ)液、護(hù)腎治療。2016.08.31血培養(yǎng)陰性風(fēng)濕全套類風(fēng)濕因子16.33IU/ml抗環(huán)瓜氨酸肽抗體82.00U/ml治療：患者仍有發(fā)熱情況，治療效果欠佳，請(qǐng)藥學(xué)部會(huì)診，考慮結(jié)蹄組織疾病，繼續(xù)給予抗球菌治療，聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星抗炎治療。第10頁(yè)，共42頁(yè)。出院診斷： 1、菌血癥 2、支原體感染 3、慢性腎衰竭2016.09.05，患者近幾日未出現(xiàn)發(fā)熱情況，提示病情好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)陰性。2016.09.08，連續(xù)兩次血培養(yǎng)復(fù)查陰性，考慮感染已控制，停用抗生素治療。2016.09.09，患者出院。第11頁(yè)，共42頁(yè)。知識(shí)拓展敗

7、血癥(septicemia)是病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥（ toxemia)的全身性感染綜合癥。病原菌通常指細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等，病程中常有炎癥介質(zhì)的激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。第12頁(yè)，共42頁(yè)。相關(guān)概念 菌血癥(bacteriemia) 少量細(xì)菌入血而未引起明顯毒血癥者稱為菌血癥，一般無(wú)明顯毒性癥狀。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS) 各種損害因素：中毒，感染，創(chuàng)傷，缺氧等 (1)體溫38或36；(2)心率90次/分；(3)呼吸20次/分或二

8、氧化碳分壓4.3kPa(32mmHg)；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或未成熟細(xì)胞10%等。 （符合兩條或兩條以上）膿毒血癥（sepsis)機(jī)體對(duì)微生物及其毒素所產(chǎn)生的全身反應(yīng)，稱膿毒血癥。第13頁(yè)，共42頁(yè)。菌血癥 敗血癥 膿毒敗血癥 感染性休克 多器官功能障礙綜合征(MODS)輕嚴(yán)重危及生命幾乎不可逆轉(zhuǎn)第14頁(yè)，共42頁(yè)。15 菌血癥多是細(xì)菌由局部病灶入血，全身無(wú)中毒癥狀，但血液中可查到細(xì)菌。外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后，在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴(yán)重的。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多個(gè)器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染癥狀。主要發(fā)生在炎癥的早

9、期階段，肝、脾和骨髓的巨噬細(xì)胞可組成防線，以清除細(xì)菌。菌血癥第15頁(yè)，共42頁(yè)。(1)人體因素：機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少。腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)的開展。氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應(yīng)用，靜脈導(dǎo)管的留置。嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病。(2)病原菌因素 革蘭陽(yáng)性細(xì)菌生長(zhǎng)過程中可分泌針對(duì)機(jī)體靶細(xì)胞有毒性作用的蛋白質(zhì)物質(zhì)，即外毒素。金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、-溶血素養(yǎng)素、殺白細(xì)胞素、腸毒素(A-E)。(超級(jí)細(xì)菌)

10、細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、干擾素、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等。一、病因第16頁(yè)，共42頁(yè)。 病原學(xué)(1)革蘭陽(yáng)性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和 鏈球菌。(2)革蘭陰性桿菌：常見的細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、變形桿菌及不動(dòng)桿菌等。(3)厭氧菌：占敗血癥病原的5%7%，以脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈狀菌為多見。(4)真菌：以白念珠菌為多見，其他常見有曲菌、隱球菌等。(5)其他細(xì)菌。第17頁(yè)，共42頁(yè)。（一）敗血癥共同表現(xiàn)： (1)、毒血癥狀；常有寒戰(zhàn)，高熱，多為弛張熱或間歇熱型，伴全身不適、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無(wú)力，脈搏、呼吸加快

11、?？捎形改c道癥狀，嚴(yán)重?cái)⊙Y出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎，腸麻痹、感染性休克及DIC等。 (2)、皮疹；以瘀點(diǎn)最常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處，數(shù)量不多。也可為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿胞疹、燙傷樣皮疹等，以球菌所致多見。 (3)、關(guān)節(jié)損害；多見革蘭陽(yáng)性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限，少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液或積膿。 (4)、肝脾大；常僅為輕度增大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝臟可顯著增大，伴壓痛，也可有黃疸。 (5)、原發(fā)病灶；常見原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸道、泌尿道、膽道、消化道、生殖系統(tǒng)感染，開放性創(chuàng)傷感染等。 (6)、遷徙

12、性病灶。多見于病程較長(zhǎng)的革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌敗血癥。二、臨床表現(xiàn)第18頁(yè)，共42頁(yè)。（二）常見敗血癥臨床特點(diǎn)（1）革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥 以金葡菌敗血癥為代表，多見于嚴(yán)重癰、急性蜂窩組織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿證，以及大面積燒傷時(shí)。臨床主要表現(xiàn)為：發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈弛張熱或稽留熱型。（2）革蘭陰性桿菌敗血癥 病前患者一般情況較差，多有嚴(yán)重原發(fā)疾病，或伴有影響免疫功能的藥物干預(yù)。致病菌常為：大腸埃細(xì)菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等。細(xì)菌內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)引起一系列放大反應(yīng)導(dǎo)致臨床中毒癥狀。休克發(fā)生率較高、發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；臨床以寒戰(zhàn)開始，間歇發(fā)熱，可體溫不升或低于正常。第19頁(yè)，共42

13、頁(yè)。（二）常見敗血癥臨床特點(diǎn)（4）真菌敗血癥 常繼發(fā)于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的后期，多見于老年、體弱、久病者。常見致病真菌為白色念珠菌及熱帶念珠菌等。常累及肺、脾、心內(nèi)膜等，臨床表現(xiàn)與革蘭陰性細(xì)菌敗血癥相似，死亡率達(dá)2040.（3）厭氧菌敗血癥 厭氧菌入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為褥瘡潰瘍與壞組。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常高于38C；約30可發(fā)生感染性休克或 DIC；部分出現(xiàn)黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎及轉(zhuǎn)移性化膿病灶。第20頁(yè)，共42頁(yè)。（三）特殊類型的敗血癥 特殊類型的敗血癥： 1、老年人敗血癥：致病菌以革蘭陰性桿菌為多見，肺部感染后發(fā)生敗血癥者較青年為多。 2、新生兒敗血癥：多由母親產(chǎn)道感染，吸

14、入感染羊水、臍帶或皮膚等感染而入侵。主要病原菌為大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌、金葡菌等。3、燒傷后敗血癥。4、醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥：近年來(lái)發(fā)病數(shù)明顯增多,可占敗血癥總數(shù)的30%-60%。5、輸液引起的敗血癥：常與液體污染及留置導(dǎo)管有關(guān)。一般輸液污染以肺炎克雷伯桿菌和聚團(tuán)腸桿菌為多見。第21頁(yè)，共42頁(yè)。三、檢查（一）一般檢查：血象；（二）病原學(xué)檢查：以血培養(yǎng)最為重要。每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長(zhǎng)兒和成人為10ml，反復(fù)多次.同時(shí)還有骨髓培養(yǎng)和體液培養(yǎng)。（三）其他檢查第22頁(yè)，共42頁(yè)。四、診斷符合檢查項(xiàng)客觀指標(biāo)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可認(rèn)為是以前稱謂的敗血性綜合征即現(xiàn)在的系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答綜合征：

15、體溫38或脈搏 90次/分；呼吸率20次/分鐘或動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）12000/l或10%，典型的白細(xì)胞計(jì)數(shù)是起初下降明顯，然后在26小時(shí)升至15000/l，并且未成熟型明顯增加。 第23頁(yè)，共42頁(yè)。(一)病原治療1、病原治療原則： 早期病原治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 降階梯治療 聯(lián)合用藥 2、 常見敗血癥的病原治療：革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥：a.社區(qū)獲得性多不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌或溶血性鏈球菌，可選普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或頭孢一代;b.醫(yī)院感染性葡萄球菌敗血癥90%以上為MRSA,用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、斯沃。革蘭陰性細(xì)菌敗血癥：多數(shù)耐藥，以第三代頭孢菌素為主，或與氨基糖

16、苷類或亞胺培南聯(lián)合治療。厭氧菌敗血癥：替硝唑、奧硝唑，頭孢西丁等。真菌敗血癥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B等3、劑量與療程：一般2周左右，或體溫正常、感染癥狀體征消失5-10天，合并感染性心內(nèi)膜炎者4-6周。（二）去除感染病灶（三）其他治療五、治療第24頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理問題體溫升高、體液流失:與感染有關(guān)1有醫(yī)院感染的危險(xiǎn)3焦慮2有皮膚破損的危險(xiǎn)4第25頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)體溫維持正常并保持穩(wěn)定A保持皮膚清潔干燥，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入C做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持病室環(huán)境清潔，避免醫(yī)院感染的發(fā)生D使患者心情放松，保持樂觀態(tài)度積極配合治療B第26頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施-病情觀察體溫體溫

17、的觀察：隨時(shí)掌握體溫變化，可為診斷提供依據(jù)，及時(shí)測(cè)量并記錄體溫，衣服、被蓋適中，出汗后及時(shí)更換衣服，避免影響機(jī)體散熱，發(fā)熱時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)予以處理，降溫時(shí)速度不宜過快，以防驟然降溫而至體溫不升或引起虛脫。A補(bǔ)液 注意補(bǔ)充體液：反復(fù)的發(fā)熱退熱會(huì)導(dǎo)致患者體液大量流失，做好健康宣教，補(bǔ)充體內(nèi)流失水分。B第27頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施用藥護(hù)理C抗生素的應(yīng)用：抗生素的應(yīng)用是治療敗血癥的主要方法，早期常選用廣譜抗生素。高效、速效、足量、早期、聯(lián)合靜脈用藥是治療原則?？股貞?yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、定量使用。皮膚護(hù)理D注意保護(hù)血管，治療期間用藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，避免反復(fù)穿刺可進(jìn)行外周靜脈置管，每天做好留置針的

18、護(hù)理。做好皮膚護(hù)理，應(yīng)穿寬抗柔軟棉制品衣服，保持床鋪平整干燥，由于長(zhǎng)時(shí)間出汗，容易潮濕，要保持床單位清潔干燥，經(jīng)常翻身，避免骨突部位皮膚受壓防止壓瘡。 仔細(xì)觀察皮疹的性質(zhì)，范圍，分布及轉(zhuǎn)歸，遵醫(yī)囑使用皮疹藥物。剪短指甲，防止自己抓傷皮膚引起感染。第28頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施心理護(hù)理E觀察心理狀態(tài) 由于病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，病情發(fā)展迅速，但病情表現(xiàn)多樣，病情隱匿，對(duì)疾病的治療效果持悲觀的態(tài)度，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心詳細(xì)解釋患者所患疾病及治療過程及預(yù)后，增強(qiáng)患者對(duì)疾病康復(fù)的信心，以取得配合。疾病初期未內(nèi)快速確定病種，檢查相對(duì)較多，加之并發(fā)癥多，治療時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，存在后遺癥可能，患者顧慮多并

19、對(duì)治療效果擔(dān)憂，應(yīng)及時(shí)做好健康宣教及人文關(guān)懷。第29頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，接觸患者前后洗手，有感染及其他傳染病的人員禁止與患者接觸，患者床單位附近可備快速手消。預(yù)防醫(yī)院感染F保證各種營(yíng)養(yǎng)成分的供給，宜多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、多種維生素和含微量元素鐵較多的蛋類、牛奶、豆類、新鮮、蔬菜和水果、海產(chǎn)品、干果等。 飲食護(hù)理G第30頁(yè)，共42頁(yè)。正確地采集標(biāo)本正確地采集微生物標(biāo)本 報(bào)告快速 結(jié)果正確 指導(dǎo)治療第31頁(yè)，共42頁(yè)。一、血培養(yǎng)概念:采集患者的血液或無(wú)菌體液標(biāo)本,送至微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢測(cè).檢測(cè)原本無(wú)菌的血液及體液中是否有細(xì)菌存在.如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.進(jìn)一步進(jìn)行鑒

20、定/藥敏試驗(yàn).第32頁(yè)，共42頁(yè)。二、血培養(yǎng)檢測(cè)的意義根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果：選擇正確的抗感染治療方案 調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案 判斷感染性疾病的類型評(píng)價(jià)療效及預(yù)后正確采取感染控制措施是否隔離減少院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)敏感事件 （如：生物恐怖） 血液及無(wú)菌體液是最有意義的病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。第33頁(yè)，共42頁(yè)。完整的血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護(hù)理人員收集送檢樣本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物三級(jí)報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果第34頁(yè)，共42頁(yè)。常用的血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本前：于室溫保存，切勿冷凍。如冷藏需恢復(fù)至室溫使用。采集標(biāo)本后：盡快送微生物室，如無(wú)法及時(shí)送檢，應(yīng)置于室溫，不能置 于冰箱或溫箱，以免影響檢出。第35頁(yè)，共42頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集和處