督查結果匯總表

1、主管領導：科室已經完成的項目正在完成的項目病理科4.1.1.12.醫(yī)院開展的病理學診斷服務項目清單。不能開展的項目（包括特殊染色、免疫組化）提供與委托單位簽訂的協(xié)議（有質量保證與雙方責任條款）；4.1.1.21.病理科制訂的消毒工作制度，明確消毒記錄與效果檢測的有關要求；4.1.1.23標本接收室、取材室的消毒記錄。4.1.1.21核查病理科內各部門的設置，應當設直標本檢杳室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室（不能缺一）；4.1.1.23核查標本接收室、取材室的消毒設施（紫外線燈）。以上各項符合有關規(guī)定要求，符合率100%4.1.1.32病理科所配置設備的維護資料4.1.1.3

2、3科室定期檢測記錄（定機定人使用設備）；4.1.1.34.需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備定期校準的資4.1.2.11病理科在崗診斷人員名單（專業(yè)、崗位、工作年限、技術職稱、培訓經歷）；4.1.2.12.醫(yī)院制訂的病理科各崗位人員職責：4.1.2.31.病理科具備制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化技術人員名草（學歷，專業(yè)，職稱，工作經歷，學習培訓經歷）；4.1.3.13醫(yī)院制訂的廢棄有害的液體的統(tǒng)一回收管理辦法與程序；4.1.3.14醫(yī)院制訂的易燃易爆、劇毒化學品管理規(guī)范，明確規(guī)定的相關采購、儲藏、領用制度；4.1.3.15病理科取材室個人防護工作規(guī)范；4.1.3.1

3、2核查廢棄有毒液體的處理記錄及處理結果：4.1.4.11醫(yī)院制訂的病理診斷工作規(guī)范中，明確出具報告的流程及時間；4.1.4.12.疑難病理會診討論登記本；4.1.4.21.醫(yī)院制訂的病理診斷工作規(guī)范中，明確了病理診斷報告內容、格式與相關要求：4.1.4.22病理診斷與臨床診斷不符病例登記本；4.1.4.23.延遲病理診斷報告登記本；4.1.4.24.不合格病理標本登記本。（以上登記本，可以在報告單或病理標本接收與結果報告登記本中體現，可以不單獨設立）。4.1.4.41.醫(yī)院制訂的細胞學標本采集工作規(guī)范，明確米集（穿刺）細胞學標本操作人員的資質與操作程序；4.1.4.42醫(yī)院制訂的細胞學篩查及診

4、斷工作規(guī)范與流程.1.3.病理學診斷會診記錄本；.1.:3.制訂的相關規(guī)章制度、崗位職一責、技術規(guī)范、操作規(guī)程；.1.:5制訂的醫(yī)療廢物、危險化學品和一生物安全管理制度；.1.:2.區(qū)院制訂的不合格標本處理制度與程序；.1.:3病理標本交接登記本、不合格病理標本登記本、標本父接登記本（以上登記本所要求內容如病理標本接收與結果報告登記本體現，可不再建登記本）；.1.1.醫(yī)院制訂的病理標本取材工作規(guī)范與流程；.1.2.醫(yī)院制訂的剩余標本處理制度與程序；.1.3.剩余標本處理登記本；.1.1.醫(yī)院制訂的病理科技術操作規(guī)章制度、工作流程，明確蠟塊、切片、取材三相核對的工作職責與責M壬追究辦法；中心血庫

5、.1.1.11醫(yī)院成立臨床用血管理委員會和輸血科的文件，明確醫(yī)務部、輸血科共同負責臨床合理用血日常管理工作，確定的相關工作職與權限；4.1.1.12制訂的臨床輸血管理制度，包括輸血申請、輸血審核程序，臨床合理用血規(guī)范，應急用血、Rb（D）陰性等稀有血型患者輸血和大量輸血審批流程與處置規(guī)范，輸血不良反應報告、處置程序與要求；4.1.1.13.醫(yī)院制訂的臨床合理用血考核辦法，明確將臨床合理用血的考核結果與科室、個人評先評優(yōu)、績效考核結果掛鉤：4.1.1.21.醫(yī)院制訂的臨床應急用血預案；4.1.1.22醫(yī)院制訂的臨床用血不良事件監(jiān)鍘報告制度，明確其發(fā)現、報告、處置程序與責任人、崗位責任，以及觀察、

6、記錄與調查等環(huán)節(jié)的工作要求。明確輸血不良反應的識別與處置規(guī)范；4.1.1.23醫(yī)院制訂的臨床用血不良事件報告考核辦法；4.1.2.11輸血科（血庫）人員情況一覽表（專業(yè)、技術職稱、培訓經歷）：4.1.2.12輸血科（血庫）人員健康檔案（有年度的體檢資料）；4.1.2.13輸血科（血庫）配置設備清單：4.1.2.14.設備維護保養(yǎng)登記本；4.1.2.15.儲血冰箱溫度監(jiān)測登記本；4.1.2.1【現場核查】1核查房屋設施是否符合標準要求；4.1.2.12核對設備購置憑證與實際配置的設備是否相符：4.1.2.13核對維護保養(yǎng)記錄，評價設備設施維護是否符合有關規(guī)定要求；4.1.2.14核杳血液保存環(huán)境

7、（冰箱類型號、溫度）是否符合有關要求以上各項符合規(guī)定要求，符合率100%.4.1.2.22醫(yī)院制訂的醫(yī)療用血儲備計劃，明確規(guī)定了臨床用血儲備預警值；4.1.2.23醫(yī)院按月制訂的臨床用血計劃。4.1.2.2【現場核查】1核對科室24小時排班表；4.1.2.22核對臨床用血儲血登記本與儲備血足否相符（量、血型）；4.1.2.23核查應急用血的后勤（通信、交通）保障能力。4.1.2.24.核對1個月的發(fā)血記錄與供血單位記錄是否相符；4.1.2.25.核查輸血信息管理系統(tǒng)，是否政府指定的米供血機構互通互聯。以上各項符合有關規(guī)定要求，符合率100%。4.1.3.11.醫(yī)院制訂的臨床用血管理工作規(guī)范中，

8、明確規(guī)定輸血適應證（包括成分輸血、自體輸血指征）；4.1.4.13.從輸血科（血庫）抽取入庫全血或紅細胞（5份），核查是否在有效期4.1.4.14.從輸血科（血庫）儲血登記本申，核查連接3個月的庫存預警執(zhí)行情況；.18.15核杳大量用血（臨床用全血或紅細胞超過10U）報批審核記錄和發(fā)血單（2份）；.18.6從輸血科報廢登記本中，核查登記報廢的原因。沒有起因效期原因報廢的。以上各項符合有關規(guī)定和要求，符合率1100%。.18.21醫(yī)院制訂的輸血前檢驗與核對制度，明確采集血標本與標本檢驗工作規(guī)范；.18.22.醫(yī)院制訂的輸血治療知情告知規(guī)范。.18.31.醫(yī)院制訂的臨床應急用血工作預案；.18.5

9、.11.醫(yī)院制訂的血液儲存質量檢測規(guī)范；.18.5.13.血液出入庫記景本；.18.5.15一次性輸血耗材處理記錄本（含銷毀時間）：.18.5.16.血袋保存銷毀記錄本；.18.5.1【現場核查】1核查冰箱（2C6C儲血專用冰箱、-20C以下儲血漿專用低溫冰箱、2C8C試劑儲存專用冰箱、2C8C標本儲存專用冰箱、血小板保存箱），核對不同血型的全血、成分血是否分型分層存放或存放在不同冰箱，標識明顯。.18.5.12.核查專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱，配置是否符合有關規(guī)定。.18.5.13.核查貯血冰箱定期消毒記錄與檢驗檢測報告單。以上各項符合相關規(guī)范要求，符

10、合率100%。.1.5.21醫(yī)院制訂的輸血科取發(fā)血管理規(guī)范與流程，明確由醫(yī)護人員到輸.1.5.2.1.5.1.5.1.5.1.5.5.1.5.5.1.5.5.1.5.5.1血科（血庫）取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對的內容，及履行雙方共同簽字后方可發(fā)出，明確不能發(fā)出血液的情形：【現場核查】抽取已出的血液，核查是否有溶血現象及其他肉眼可見的異?，F象，符合有關規(guī)定要求，符合率100%。醫(yī)院制訂的控制輸血感染的方案；醫(yī)院建立的輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和工作記錄；3輸血科建立的報廢血液處理登記本：1醫(yī)院制訂的臨床用血不良反應處理預案，明確輸血不良反應的識別與處置規(guī)范；2醫(yī)院制訂的臨

11、床用血不良事件監(jiān)測報告制度，明確其發(fā)現、報告、處置程序與責任人、崗位責任，以及觀察、記錄與調查等環(huán)節(jié)的工作要求；醫(yī)院制訂的臨床用血不良事件報告考核辦法；5.輸血科對輸血不良反應進行調查的記錄：2.醫(yī)院制訂的程序，明確輸血相容性檢測報告相容性檢測實驗質量管理制度與規(guī)范，輸血相容性檢測操作流程、檢測試劑、檢測方法、1檢測項目、檢測儀器等規(guī)范要求；.11醫(yī)院制訂的臨床用血管理工作規(guī)范中，明確患者輸血前進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的規(guī)定，并.1有相關檢查考核的辦法：.13.醫(yī)院針對特殊情況下的緊急輸2血制訂的相關規(guī)定與批準流程。督查日期：需要醫(yī)院支持的項目督查人4.

12、1.1.11醫(yī)院設置病理科的文件，明確其人員編制、業(yè)務范圍；4.1.1.13快速病理診斷相關設備清單；4.1.1.14.病理學診斷服務項目收費價目表及物價部門的批準文件。4.1.1.22.職能部門檢杳消毒工作制度落實情況的記錄：4.1.1.22核查病理科的布局，要求污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)；4.1.1.3l病理科所配置的設備清單（包括購買時間、使用年限）；4.1.1.35職能部門的檢查記錄。4.1.2.13醫(yī)院建立的病理科工作人員技術檔案。4.16.2.21.病理科具備出具診斷報告的醫(yī)師一覽表；4.16.2.22病理科具備出具快速病理診斷報告的醫(yī)師一覽十4.16.2.2表；3

13、職能部門的檢查記錄。4.16.2.32.醫(yī)院對病理科技術員制作技術項目授權的文件；4.16.2.33.醫(yī)院制訂的細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化等制作質量要求與完成時限規(guī)定；4.16.2.34職能部門的檢查記錄。4.16.3.11本院每季度對取材室、切片室進行甲醛、二甲苯濃度檢測的報告；4.16.3.12每年由國家資質認定的監(jiān)測機構對取材室、切片室等場所進行甲醛、二甲苯濃度檢測的報告。進行查閱空氣質量報告：4.16.3.16病理科取材室配置個人防護設施清單（洗手池、濺眼噴淋設備）；4.16.3.17病理科工作人員健康檔案，有每年的體檢資料；4.16.3.18職能部門的檢查記錄。4.16

14、.3.12.核查廢棄有毒液體的處理記錄及處理結果：4.16.3.13.核查易燃易爆物品的保管使用情況。4.16.4.13科室組織相關檢查的記錄；4.16.4.14職能部門的檢查記錄。4.16.4.31.醫(yī)院制訂的病理診斷工作規(guī)范中，明確了報告補充、更改或遲發(fā)管理制度與程序；4.16.4.32科室制訂的不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，告知有關臨床醫(yī)師或患方的方式（口頭或書面）、內容與責任人的規(guī)定；4.16.4.33科室對相關規(guī)定執(zhí)行情況的檢查記錄；4.16.4.34職能部門的檢查記錄。4.16.4.43科室對對相關規(guī)定、規(guī)范執(zhí)行情況的檢查資料；4.16.4.44職能部門的檢查記錄。4.16.4.

15、51醫(yī)院與有關單位簽訂的會診協(xié)議，明確雙方權利與責任；4.16.4.52醫(yī)院制訂的合作單位間病理學會診制度及流程；4.16.4.54.醫(yī)院統(tǒng)制訂的患者知情同意書；4.16.4.55物價部門核準的會診收費標準文件；4.16.4.56職能部門的檢查記錄。4.16.5.11醫(yī)院制訂的病理科與臨床科室例會制度與實施規(guī)范；4.16.5.12每半年1次的臨床病理例會記錄。4.16.6.11醫(yī)院下發(fā)了病理科質量與安全管理小組的文件，明確了職責與管理考核指標；4.16.6.12科室制訂的工作計劃及實施方案；4.16.6.14制訂的科室質量與安全控制指標（有具體的數據與評價方法）；4.16.6.16科室制訂的全

16、面質量管理與改進方案；4.16.6.17.醫(yī)院制訂的新增病理診斷技術應用審批與管理制度；4.16.6.18相關培訓資料；4.16.6.19.職能部門的檢查記錄。4.16.6.21.醫(yī)院制訂的病理診斷工作規(guī)范中，明確了病理申請單填寫項目、內容、格式的要求；4.16.6.22.職能部門的檢查記錄；4.16.6.23.醫(yī)院對病理申請單填寫不合規(guī)范人員給予通報與處理的文件。4.16.6.31醫(yī)院制訂的標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序：4.16.6.34職能部門的檢查記錄。4.16.6.44職能部門的檢查記錄。4.16.6.52科室自查的記錄；4.16.6.53.

17、職能部門的檢查記錄。4.16.6.91醫(yī)院制定的病理科儀器、試劑盒耗材的采購、領用、維護、處理的相關制度、程序；4.16.6.92醫(yī)院制訂的病理科因儀器、試劑所致的安全安全事件報告、調查和處理流程；4.16.6.93科室建立的儀器設備的運行、維修檔案（可由設備科建檔管理）；4.16.6.94科室建立的試劑（耗材）登記本（包括品種、效期和領用者）；4.16.6.95儀器設備使用運行記錄本（大型設備儀器隨機有維護使用牌）；4.16.6.96冰箱運行溫度記錄（科室統(tǒng)一編號，分機登記）。4.18.1.14.醫(yī)院組織相關培訓的資料；4.1.1.15職能部門的檢查記錄。4.1.1.1【訪談調查】詢問臨床在

18、崗醫(yī)師、護士（各1名），了解其對相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識、臨床輸血技術規(guī)范、成分輸血和自體輸血等的知曉度，知曉率$95%。4.1.1.24.醫(yī)院組織對相關人員進行培訓的資料；4.1.1.25.職能部門（醫(yī)務部）的檢杳記錄。4.1.2.16.職能部門（醫(yī)務部、院感科）檢杳記錄。4.1.2.21醫(yī)院與政府舉辦的供血單位（中心血站）簽訂的供血協(xié)議；4.1.3.12職能部門（輸血科）、科室定期對醫(yī)師臨床用血適應證掌握情況的評價報告；4.1.3.13輸血科每月對各臨床科室用血情況（血量、比例、申請使用率）和合理用血考評果的通報；4.1.3.14.醫(yī)院組織對醫(yī)師合理用血知識培訓的資料。4.1.4.1l從接受輸血治療的出院病歷（10份），核查輸血申請、審核登記、用血報批、血液入出庫登記、供（受）血者血型復杳等制度的落實情況；4.1.4.12從接受輸血治療的出院病歷（10份），核查申請單、發(fā)血單、各項輸血記錄是否規(guī)范，信息記錄是否完整；4.1.4.2【訪談調查】詢問醫(yī)師、護士、檢驗科、輸血科工作人員各1名，了解其對相關流程及注意事項的知曉度，知曉率100%。4.1.4.32醫(yī)院制訂的緊急搶救非同型輸注管理規(guī)定和流程4.1.12,輸血信息管理系統(tǒng)對相關血液貯存質量監(jiān)測數據的統(tǒng)計資料；4.1.14輸血器械“三證”（抽查2個品種）4.1.17.職能部門的檢查記錄。4.1.