腹部檢查和常見疾病概述

1、腹部檢查和常見疾病概述簡介腹部的范圍腹部檢查的重要性及其特點(diǎn)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) 一、腹部的范圍上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱 腰肌二、腹部檢查的重要性及其特點(diǎn)是體格檢查的重要組成部分；腹部檢查內(nèi)容多，復(fù)雜；觸診是腹部主要的檢查方法；觸診在腹部疾病診斷中占重要地位；腹部觸診是診斷學(xué)的難點(diǎn)和必須掌握的內(nèi)容。三、 腹部的體表標(biāo)志（landmarks of abdomen） 肋弓下緣（costal margin）劍突 （xiphoid process）腹上角 （infrasternal angle）臍 （umbilicus）髂前上棘（anterosuperior process

2、of ilium）腹直肌外緣（external margin of retus muscle）腹中線 （midline of abdomen）腹股溝韌帶（inguinal ligament）脊肋角 （costalspinal angle）1、肋弓下緣（costal margin）組成： 第8-10肋軟骨構(gòu)成意義：體表腹部的上界用于腹部分區(qū)用于肝脾測量2、劍突（xiphoid process）組成：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其體部與胸骨體相連。意義：用于肝臟的測量。3.腹上角 （infrasternal angle）組成：為左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角。意義：判斷體型： 正力型=

3、90 超力型90 無力型90 肝臟測量： 4、臍 （umbilicus）部位：為腹部的中心，平3-4腰椎之間。意義：腹部分區(qū)標(biāo)志腰椎穿刺標(biāo)志 5、髂前上棘（anterosuperior process of ilium）組成：髂脊前方突出點(diǎn)。意義：腹部分區(qū)的標(biāo)志骨髓穿刺的部位6、腹直肌外緣（external margin of retus muscle）組成：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)。意義：手術(shù)切口位置膽囊點(diǎn)7、腹中線 （midline of abdomen）組成：前正中線的延續(xù)。意義：腹部分區(qū)的標(biāo)志易發(fā)生白線疝8、腹股溝韌帶（inguinal ligament）部位：意義；體表腹部的下界股動、靜

4、脈標(biāo)志腹股溝疝通過部位9、脊肋角（costalspinal angle）組成：背部第12肋與脊柱交角。意義：腎區(qū)叩擊痛位置腎和輸尿管區(qū)域 四、腹部分區(qū) （ division of abdomen）1.四區(qū)分法：通過臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。2.九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)，呈“井”字形。 3.七區(qū)分法：在九區(qū)分法基礎(chǔ)上1.四區(qū)分法 通過臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。2.九區(qū)分法 由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分九區(qū)，呈“井”字形。3.七區(qū)分法 在九區(qū)分法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍水平線分上下兩區(qū)。視 診 （inspect

5、ion）視診 （inspection）檢查方法及注意事項(xiàng)： 病人：仰臥、充分暴露全腹 醫(yī)生：站右側(cè)、自上而下視診 光線：充足。視診內(nèi)容： 腹部外形 呼吸運(yùn)動 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動波 腹壁情況一、腹部外形 abdominal contour正 常 人：1.腹部平坦：前腹壁與肋緣至恥 骨處同一水平面。2.腹部飽滿：前腹壁稍圓形突出水平面。3.腹部低平：前腹壁稍內(nèi)凹低于水平面。病理狀態(tài)：腹部膨隆、腹部凹陷(一) 腹部膨隆(abdominal bulge)1.全腹膨?。?生理狀態(tài) ：肥胖（fat） 病理狀態(tài) ：腹腔積液（ ascites） 腹內(nèi)積氣（air） 腹內(nèi)巨大包塊（mass）2.局部膨隆：

6、臟器腫大 腹內(nèi)腫物 胃腸曲脹氣 腹壁腫物、疝（二）腹部凹陷 （abdominal retraction）1.全腹凹陷：舟狀腹（scaphoid abdomen）見于惡病質(zhì)、消瘦、脫水。2.局部凹陷： 腹壁瘢痕收縮 二、呼吸運(yùn)動 resporatory movement1.腹式呼吸運(yùn)動減弱：腹膜炎、急性腹痛、腹水、 腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠。2.腹式呼吸運(yùn)動消失：胃腸穿孔、膈肌麻痹。3.腹式呼吸運(yùn)動增強(qiáng)：癔癥、胸腔積液等。三、腹壁靜脈 venous of abdominal wall1.正常人：一般不顯露2.腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張 （ varicosis） 臨床意義：門脈高壓癥 上腔靜脈阻塞 下腔靜脈阻

7、塞 曲張靜脈分布及血流方向：門脈高壓癥：圍繞臍周，放射狀分布 血流方向正常 Cruveilhier-Baumgarten征上腔靜脈阻塞：上腹壁和胸壁； 血流方向均向下下腔靜脈阻塞：側(cè)腹壁、臀部 血流方向均向上血流方向的判斷：指壓法四、胃腸型和蠕動波 gastric and intestinal pattern and peristalsis1.檢查方法： 適當(dāng)體位（俯視、側(cè)面觀）， 可用手輕拍腹壁而誘發(fā)。2.臨床意義：正常人一般看不見， 見于胃腸道梗阻。五、腹壁情況 states of abdominal wall 皮疹 （skin rash） 色素 （pigmentation） 腹紋 （ab

8、dominal lines） 瘢痕 （ scar） 疝 （ hernia） 臍部 （umbilicus ） 體毛 （body hair）上腹搏動 （epigastric impulse） 觸 診 palpation 觸診 palpation重要性：是腹部檢查的主要方法。腹部疾病確診的主要依據(jù)。驗(yàn)證視診所見，指導(dǎo)叩診和聽診。檢查方法： 病人：仰臥、屈腿、平靜呼吸。 醫(yī)生：站右側(cè)、手溫暖、動作輕柔 自左下逆時針方向到臍； 由淺到深，由健側(cè)到患側(cè)； 邊觸診邊觀察，手腦并用。觸診內(nèi)容：腹壁緊張度（rigidity）壓痛和反跳痛（tenderness rebound tenderness）臟器觸診（or

9、gans）腹部包塊（mass）液波震顫（flud thrill）震水音 （succussion splash）一、腹壁緊張度 rigidity of abdominal wall正常人： 腹壁柔軟，無明顯抵抗。病理狀況：1.腹壁緊張度增加：全腹肌緊張： 腹膜炎：board-like rigidity dough kneading sensation 腹腔內(nèi)容物增加：腹水、氣腹等局部肌緊張：局限性腹膜炎2、腹壁緊張度減低：全腹緊張度減低： 慢性消耗性疾病 大量放腹水或脫水 經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱腹壁緊張度消失： 脊髓損傷、重癥肌無力局部緊張度減低： 局部腹肌癱瘓或缺陷二、壓痛及反跳痛 tenderne

10、ss and rebound tenderness 1.壓痛： 臨床意義： 腹壁病變： 腹腔病變：炎癥、出血、結(jié)石、腫瘤等。 其他：肺炎、胸膜炎、心梗 壓痛點(diǎn)：膽囊點(diǎn)、McBurney點(diǎn)2.反跳痛檢查方法： 手觸壓痛點(diǎn)后， 突然抬手，腹痛加劇。 機(jī)理：受累的壁層腹膜受牽拉臨床意義： 腹腔內(nèi)臟病變累腹膜 原發(fā)性腹膜炎三、臟器觸診 palpation of organs肝臟觸診 (palpation of liver)脾臟觸診 (palpation of spleen)膽囊觸診 (palpation of gallbladder)腎臟觸診 (palpation of kidney)膀胱觸診 (pa

11、lpation of bladder)胰腺觸診 (palpation of pancreas)（一)肝臟觸診 palpation of liver1.目的： 了解其大小、質(zhì)地、表面 邊緣、壓痛、搏動等2.檢查方法：雙手觸診法 單手觸診法 勾指觸診法 沉浮觸診法雙手觸診法：病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸醫(yī)生： 左手：托住病人右腰，前推； 右手：中間三指并攏，指尖或橈側(cè) 平放右上腹，自下而上觸摸 鎖骨中線上右髂窩向右肋緣 前正中線上由臍部向劍突下單手觸診法：同雙手觸診法 勾指觸診法：適于兒童沉浮觸診法：適于大量腹水 4.觸診內(nèi)容及描述：大小 ( size )質(zhì)地 (quality) ：質(zhì)軟、韌、硬。表

12、面形態(tài)及邊緣（superficial state and edge）壓痛（ tenderness）搏動 （impulse）肝區(qū)摩擦感 （friction fremitus）肝震顫（ liver thrill）5.臨床意義：大?。╯ize）正常人：肋緣下觸不到 深吸氣時肋緣下1cm； 深吸氣時劍突下3cm ； 深吸氣時劍突根部下5cm。肝位置下移：體型、內(nèi)臟下垂、肺氣腫等肝腫大：彌漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝膿腫、囊腫、腫瘤肝縮小：急或亞急性肝壞死、肝硬化晚期質(zhì)地（quality）質(zhì)軟：正常肝臟質(zhì)中：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血質(zhì)硬：肝硬化、肝癌囊性：肝膿腫、肝囊腫 表面和邊緣（ su

13、perficial state and edge ）正常肝臟： 表面光滑，邊緣整齊肝淤血： 表面光滑，邊緣鈍圓肝癌： 表面不光滑，結(jié)節(jié)狀或巨塊狀 邊緣不整齊壓痛（tenderness）正常肝臟：無壓痛異常肝臟見于：肝炎、肝淤血、肝膿腫 壓痛機(jī)理肝包膜炎癥或受牽拉。 搏動（impulse） 一般人：無 異常見于 ：右心室擴(kuò)大（擴(kuò)張性） 腹主動脈搏動（傳導(dǎo)性） 肝頸靜脈回流征（hepatojugular reflex）肝區(qū)摩擦感（friction fremitus）：見于肝周圍炎 肝震顫（liver thrill）：見于肝包蟲囊腫（二）脾臟觸診 palpation of spleen1.檢查方法：

14、雙手觸診法病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸 （可右側(cè)臥位）醫(yī)生：左手置左腰部，向前托起 右手平放上腹部，與肋弓垂直 從臍由下而上至左肋緣2.觸診內(nèi)容及描述：大?。╯ize）“三線”、“三度”質(zhì)地（quality）：軟、中、硬表面情況（superficial state）邊緣（edge）壓痛（tenderness）摩擦感（friction fremitus）脾腫大的測量法3.脾腫大的測量： “三線”第1線（甲乙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾下緣第2線（甲丙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)距離第3線（丁戊線）： 脾右緣與前正中線的距離4.脾腫大的分度： “三度”輕度： 深吸氣脾下緣不超過肋下2cm

15、；中度： 深吸氣脾下緣超過肋下2cm；高度（巨脾）： 脾下緣超過臍水平線或前正中線。5.脾腫大的臨床意義見于：肝病、血液病、傳染病等輕度腫大：急性肝炎、傷寒、 結(jié)核、瘧疾、敗血癥等；中度腫大：肝硬化、瘧疾、 慢粒、 淋巴瘤等；高度腫大：慢粒、黑熱病、 慢性瘧疾等。（三）膽囊觸診 palpation of gallbladder1.檢查方法： 單手滑行觸診法 勾指觸診法2.檢查內(nèi)容：大小、觸痛 3.膽囊腫大臨床意義正常人：不能觸及膽囊腫大見于： 急性膽囊炎：囊性，有壓痛壺腹周圍癌：囊性，無壓痛膽囊結(jié)石、膽囊癌：實(shí)性感 4.膽囊觸痛的檢查方法膽囊觸痛：醫(yī)生左手掌平放右肋緣下拇指勾壓膽囊點(diǎn)病人深吸氣

16、，出現(xiàn)疼痛Murphy 征：因疼痛而吸氣終止臨床意義：見于急性膽囊炎 征臨床表現(xiàn)： 黃疸 膽囊明顯腫大，無壓痛臨床意義：見于胰頭癌機(jī)理： 胰頭癌壓迫膽總管 致膽道梗阻（四）腎觸診 palpation of kidney1.檢查方法：雙手觸診法 病人：仰臥或立位，屈腿、深呼吸 醫(yī)生：左手托右（左）腰向上推 右手平放右（左）上腹 病人吸氣時雙手夾觸 2.臨床意義：正常人：不能觸及可觸及見于： 腎位置下移：瘦長型、腎下垂、游走腎 腎腫大： 腎盂積水：柔軟有彈性、波動感 腎 腫 瘤：表面不平，質(zhì)堅硬 多 囊 腎：不規(guī)則，囊性感3.壓痛點(diǎn)及臨床意義： 季肋點(diǎn) (10肋前端、腎盂) 上輸尿管點(diǎn)（臍水平線腹

17、直肌外緣） 中輸尿管點(diǎn) （髂前上棘水平線腹直肌外緣） 肋腰點(diǎn)（12肋與腰肌外緣） 肋脊點(diǎn)（ 12肋與脊柱）壓痛見于：腎和輸尿管炎癥 結(jié)石等（五）膀胱觸診 (palpation of bladder)1.檢查方法：單手滑行觸診（自臍向恥骨）2.臨床意義：空虛時：觸不到 膀胱脹大見于： 尿道梗阻：前列腺肥大、腫瘤 脊髓病變：截癱 昏迷，腰、骶麻醉，手術(shù)后 膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤 (六) 胰腺觸診 （palpation of pancreas）1.檢查內(nèi)容：壓痛、皮膚、包塊2.臨床意義： 急性胰腺炎：上或左上腹壓痛 出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 慢性胰腺炎：上腹橫行條索狀塊 胰腺癌：上腹包塊堅硬，結(jié)節(jié)狀 胰

18、頭癌：Courvoisier征 胰腺囊腫：上或左上腹囊性腫塊四、腹部包塊 abdominal mass正常腹部可觸及的包塊： 腹直肌肌腹及腱劃 腰椎體及骶骨岬 乙狀結(jié)腸糞塊 橫 結(jié) 腸 盲 腸 右 腎 下 極 2.異常包塊：觸到包塊時應(yīng)注意以下各點(diǎn)： 位置 （location） 大小 （size） 形態(tài) （form） 質(zhì)地 （quality） 壓痛 （tenderness） 搏動 （impulse） 移動度（moving degree）位置 ：提示病變來源大小 ：長寬厚（cm） 或用恒定的實(shí)物表示形態(tài) ：圓形、光滑：良性 不規(guī)則，表面不平：惡性質(zhì)地 ：炎性：質(zhì)中 腫瘤：質(zhì)硬壓痛：炎性：有 腫瘤

19、：無搏動：腹主動脈搏動 腹主動脈瘤移動度： 隨呼吸移動：肝、膽、脾、腎、胃 可用手推動：胃、腸、腸系膜 移動范圍大：游走腎、脾臟 不移動：炎性包塊、后腹膜包塊與腹壁的關(guān)系小結(jié)炎性包塊：質(zhì)中、壓痛、不移動良性腫瘤：質(zhì)中、光滑、無壓痛、 移動度大惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不平、無壓 痛、移動度差五、液波震顫（fluidthrill）1.檢查方法：一手掌平貼一側(cè)腹壁一手指端叩擊對側(cè)腹壁2.臨床意義：腹腔內(nèi)有大量游離腹水（3000-4000ml）六、振水音 succussion 1.檢查方法： 耳或聽診器胸件放在上腹部 沖擊觸診法觸擊上腹部 聽到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音2.臨床意義： 正常人餐后; 胃內(nèi)液體潴留

20、：幽門梗阻、胃擴(kuò)張叩 診 percussion一、目的及方法：1.目的： 臟器的大小及叩擊痛 腹腔內(nèi)有無積氣、積液、包塊2.方法： 間接叩診法：主要 直接叩診法：大量積氣、腹水二、叩診內(nèi)容： 腹部叩診音 臟器叩診 移動性濁音（一）腹部叩診音1.腹部叩診音的分布 鼓音：大部分區(qū)域 濁音：肝、脾部位及兩側(cè)腹2.臨床意義： 鼓音范圍縮小： 實(shí)質(zhì)臟器腫大、腹水、腫瘤 鼓音范圍增大： 胃腸脹氣、胃腸穿孔（二）臟器叩診：肝臟叩診膽囊叩診胃泡鼓音區(qū)叩診脾臟叩診腎臟叩診膀胱叩診1肝臟叩診：肝濁音界：上界：右鎖骨中線（5）、腋中線（7）及肩胛線（10）；下界：自腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線（右季肋）、正中線、腋中線（

21、10），向上叩，由鼓轉(zhuǎn)濁處。 肝區(qū)叩擊痛陽性：肝炎、肝膿腫肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝炎肝淤血和多囊肝。肝濁音界縮?。杭毙愿?壞死、肝硬化和胃腸脹氣。肝濁音界消失：急性胃腸穿孔等。肝濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等。肝濁音界下移：肺氣腫、右張力性氣胸。 2、膽囊叩診： 目的：膽囊區(qū)叩擊痛 方法：間接叩診 臨床意義：膽囊炎 3、胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）叩診部位：左前胸下部，肋緣上。 上界：膈肌、肺下緣 下界：肋弓 左界：脾臟 右界：肝左葉臨床意義： 縮小或消失（左側(cè)胸腔積液、心包積液、脾大、肝左葉大）4、脾臟叩診目的：確定脾大小方法：左腋中線上，輕叩正常范圍：左腋中線上第9-

22、11肋之間 長4-7cm 前方不超過腋前線臨床意義： 脾濁音區(qū)擴(kuò)大：脾腫大 脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸5、腎臟叩診： 目的：檢查腎區(qū)叩擊痛 方法：間接叩診法 臨床意義：腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石、結(jié)核 。 6、膀胱叩診 目的：了解膀胱充盈情況 方法：恥骨聯(lián)合上方自上而下叩診，由鼓轉(zhuǎn)濁。 臨床意義：膀胱充盈（三）移動性濁音（shifting dullness）1.檢查方法：2.臨床意義： 游離腹水1000ml3.腹水的鑒別： 腸管內(nèi)有大量液體潴留，可出現(xiàn)移動性濁 音，常伴腸梗阻。 巨大卵巢囊腫 ：濁音非移動性；濁音仰臥時腹中部，鼓音則在腹兩側(cè)；尺壓試驗(yàn)可因腹主動脈搏動使尺發(fā)生節(jié)奏性跳動。聽

23、診 auscultation一、聽診內(nèi)容：腸鳴音 （gurgling sound）血管雜音(blood murmur )摩 擦音 （friction sound）搔彈音 （scratch sound）1、腸鳴音（gurgling sound）：（氣液流動）正常：45次/分。活躍：10次/分。急性胃腸炎、腹瀉藥后或胃腸道出血亢進(jìn)：10次/分，響亮、高亢。機(jī)械性腸梗阻減弱：1次/數(shù)分。腹膜炎、低鉀、老年性便秘消失：35分以上未聽到。急性腹膜炎、麻痹性機(jī)械性腸梗阻2、血管雜音(blood murmur) 動脈雜音：腹中部或腹一側(cè) 靜脈雜音：臍周或上腹3、摩擦音（friction soung） 肝、脾

24、周圍炎、脾梗塞等4、搔彈音（scratch sound） 肝下緣測定、微量腹水小結(jié)仰臥，屈腿、腹式呼吸視五、觸六、叩三、聽四腹部常見病變的主要癥狀和體征胃、十二指腸潰瘍( peptic ulcer)急性腹膜炎（ acute peritonitis）肝硬化 （cirrosis of liver）腸梗阻 （intestinal obstruction）急性闌尾炎（acute appendicitis）腹部包塊（abdominal mass）胃、十二指腸潰瘍( peptic ulcer)定義（definition） 是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消

25、化性潰瘍。 癥狀（symptoms）上腹疼痛 epigastric pain： 機(jī)制：ABC 特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、節(jié)律性。 其他癥狀：體征（signs）：上腹壓痛點(diǎn)。并發(fā)癥（complications）：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。急性腹膜炎 acute peritonitis定義： 當(dāng)腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)（胃液、腸液、胰液、膽汁等）刺激時，發(fā)生的急性炎癥。 分類： 按范圍 ：彌漫性與局限性 按來源：繼發(fā)性與原發(fā)性 按性質(zhì)：無菌性與感染性癥狀：（急性彌漫性腹膜炎）突發(fā)持續(xù)劇烈腹痛，迅速擴(kuò)及全腹。惡心、嘔吐。休克。體征：一般情況：急性重病容，強(qiáng)迫仰臥位， 呼吸淺速，脈搏細(xì)數(shù)。腹部體征： 視診

26、：腹膨隆、腹式呼吸減弱或消失。 觸診：板狀腹、壓痛、反跳痛。 叩診：肝濁音界縮小或消失、移動性 濁音陽性。 聽診：腸鳴音減弱或消失。肝硬化 cirrhosis of liver定義： 肝硬化是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病，是由一種或多種原因長期反復(fù)作用，造成的彌漫性肝臟損害。臨床上肝硬化分為代償期和失代償期。 癥狀：代償期：主要是消化道癥狀如乏力、 納差出現(xiàn)。 失代償期： 肝功能減退的表現(xiàn) 門脈高壓的表現(xiàn)體征：一般情況：肝病面容，皮膚鞏膜黃染，蜘蛛痣，肝掌。腹部體征： 視診：腹膨隆、腹式呼吸減弱、腹壁靜脈曲張。 觸診：腹壁緊張度增加、肝脾大、液波震顫陽性。 叩診：肝脾大、移動性濁音陽性。 聽診：血管雜音。腸梗阻 intestinal obstruction定義：腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受到 障礙時，稱為腸梗阻。分類：根據(jù)發(fā)生原因： 機(jī)械、動力、血管根據(jù)腸壁有無循環(huán)障礙：單純、絞窄根據(jù)腸梗阻的程度： 部分、完全根據(jù)發(fā)生的快慢： 急性、慢性根據(jù)腸梗阻的部位： 高位、低位 癥狀：疼、吐、脹、閉。體征：一般情況：急性重病容，脫水貌， 呼吸急促，脈搏增快腹部體征： 視診：腹膨隆、腸型及蠕動波（麻痹性無）。 觸診：腹壁緊張度增加、壓痛、反跳痛。 叩診：鼓音區(qū)增大。 聽診：腸鳴音亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)（麻痹性：減弱或消失）。病例討論病例一