急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第二版配套課件出血

1、急診(jzhn)與災(zāi)難醫(yī)學(xué)共六十一頁 第七章 出 血急診與災(zāi)難(zinn)醫(yī)學(xué)共六十一頁第一節(jié) 咯 血 王新春(xnchn)共六十一頁主要(zhyo)教學(xué)內(nèi)容 一、概 述 二、支氣管擴(kuò)張 三、肺結(jié)核 四、肺 癌共六十一頁概 念 咯血是指喉腔、氣管、支氣管和肺組織出血，由咳嗽動作經(jīng)口腔排出大咯血指一次咯血量200ml或24小時內(nèi)咯血量500ml共六十一頁概 述 臨床(ln chun)特點(diǎn)輔助(fzh)檢查鑒別診斷急診處理共六十一頁咯血(k xi)病因與分類 出血部位疾 病 咽部和喉部氣管和大支氣管較小支氣管結(jié)構(gòu)肺實(shí)質(zhì)心血管出凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管

2、擴(kuò)張， 主動脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓，肺動靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas因子（因子），纖維蛋白溶

3、解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病（肺出血型）等以及結(jié)締組織病、白血病等共六十一頁常見(chn jin)咯血原因的臨床特點(diǎn) 病 因 病 史 體 檢氣管、肺部感染有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿∮行呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺 癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向共六十一頁輔 助 檢 查 痰液檢查(jinch)動脈血?dú)夥治?fnx)血

4、常規(guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學(xué)檢查共六十一頁鑒 別 診 斷 咯 血支氣管擴(kuò)張(kuzhng) 肺結(jié)核 肺 癌 先天性肺囊腫(nngzhng) 共六十一頁咯血(k xi)與嘔血的鑒別 咯 血嘔 血原 發(fā) 病原有各種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）原有各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)?，呈酸性?變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便共六十一頁急 診 處 理對癥(du zhng)治療控制(kngzh)病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持

5、呼吸道通暢大咯血搶 救共六十一頁支氣管擴(kuò)張(kuzhng)臨床特點(diǎn)1生命指征評估2急診處理3共六十一頁支氣管擴(kuò)張(kuzhng)常見病因 病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復(fù)繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、

6、機(jī)體免疫功能失調(diào)共六十一頁臨 床 特 點(diǎn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體 征癥 狀病 史反復(fù)(fnf)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿性痰和（或）反復(fù)(fnf)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特征性改變共六十一頁生命(shngmng)指征評估 評估感染癥狀與體征，體溫變化1 評估咯血量2 評估意識、窒息先兆癥狀3 觀察止血措施的效果和副作用4共六十一頁急 診 處 理咯 血急 救控制感染引 流 通 暢 止血措施防治窒息 介入性治療手術(shù)治療共六十一頁肺 結(jié) 核（一）臨床(ln chun)特點(diǎn)（二）診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)（三）急診處理共六十一頁呼吸(hx)癥狀全身(

7、qun shn)中毒癥 狀體 征臨 床 特 點(diǎn)共六十一頁診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)病 史體 征 實(shí)驗(yàn)室及輔助查 1） 病原學(xué)檢查(jinch) 2） 胸部影像學(xué) 3） 纖維支氣管鏡 鑒 別診 斷共六十一頁急 診 處 理肺結(jié)核本身(bnshn)無需急診處理咯血是其重要的并發(fā)癥需急診處置共六十一頁肺 癌 （一） 病理(bngl)類型 （二） 臨床表現(xiàn) （三） 輔助(fzh)診斷方法 （四） 治療原則共六十一頁臨 床 表 現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移(zhuny)或肺外表現(xiàn) （伴癌綜合征） 咳嗽(k su)、咯血 喘憋、胸悶 消瘦、發(fā)熱 胸痛、呼吸困難 吞咽困難 聲音嘶啞 原發(fā)腫瘤所致 侵

8、犯或壓迫周 圍組織所致 共六十一頁輔助診斷(zhndun)方法胸部(xin b)X線CT掃描磁共振（MRI）痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡共六十一頁治 療 原 則原發(fā)病腫瘤(zhngli)治療對 癥控制咯血、防止(fngzh)窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛肺癌大咯血的急診診療流程共六十一頁肺癌大咯血(k xi)急診診療流程圖共六十一頁第二節(jié) 消化道出血(ch xi) 于學(xué)忠 共六十一頁主要(zhyo)教學(xué)內(nèi)容 概 述1 臨床特點(diǎn)2 出血征象和生命指征評估3 診斷與鑒別診斷4 急診處理5共六十一頁 消化道出血(ch xi)（gastrointestinal hemorrhage）上消化道出血(ch xi

9、) 下消化道出血 嘔血（hematemesis） 便血（hematochezia） 表 現(xiàn) 部 位概 述 共六十一頁上消化道出血病因(bngyn)分類 病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾

10、病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病共六十一頁臨床特點(diǎn)(tdin)及診斷嘔血(u xu)及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征及診斷實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查共六十一頁輔 助 檢 查實(shí)驗(yàn)室 放射(fngsh)及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血(ynxu)試驗(yàn)其他X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡共六十一頁結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端(m dun)病變的首選檢查方法 內(nèi) 鏡急診內(nèi)鏡出血后2448小時(xiosh)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行共六十一頁生命(shngmng)指征評估病情和預(yù)后(yhu)評

11、估活動性出血的判斷 治療失血量 評 估 共六十一頁急性上消化道出血病情程度(chngd)分級 分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度60無500基本正常正常無變化頭昏中度60無5001000下降10070100暈厥、口渴、少尿重度60有1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊共六十一頁Rockall再出血和死亡(swng)危險性評分系統(tǒng) 變量評分0123年齡(歲)60607980休克無休克*心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡

12、性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血注：* 收縮壓100mmHg，心率(xn l)100次/分； 收縮壓100mmHg，心率100次/分； 收縮壓100mmHg，心率100次/分共六十一頁診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)出血病因和 部位(bwi)的診斷 假性黑便 假性嘔血 嘔血與咯血的鑒別 共六十一頁急 診 處 理 處理(chl)原則 一般(ybn)處理 出血征象監(jiān)測 治療要點(diǎn) 食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn) 急 診處 理 消化性潰瘍出血救治要點(diǎn) 下消化道出血救治要點(diǎn) 共六十一頁處 理 原 則監(jiān)測(jin c)、評估治 療11.出血征象和生命 體

13、征2.評估出血量、活動性出血3.病情程度和預(yù)后21.積極補(bǔ)充血容量 2.及時止血、預(yù)防 并發(fā)癥3.治療針對病因， 防止再出血 共六十一頁一 般 處 置 臥床，活動性出血(ch xi)期間暫禁食1 保持呼吸道通暢、吸氧2 立即建立靜脈輸液通道3 查血型、配血和備血4 有意識障礙和排尿(pi nio)困難者需留置尿管5共六十一頁治 療 要 點(diǎn)補(bǔ)充(bchng)血容量控制活動性出血防治(fngzh)并發(fā)癥急性上消化道出血急診救治流程共六十一頁共六十一頁消化性潰瘍出血(ch xi)的救治要點(diǎn)血管造影及介入(jir)治療 止血藥物應(yīng)用 內(nèi)鏡下止血 手術(shù)治療 抗幽門螺桿菌治療 共六十一頁食管(shgun)

14、胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)止血(zh xu)藥物應(yīng)用 內(nèi)鏡治療 氣囊填塞止血 放射介入治療 預(yù)防肝性腦病 救 治要 點(diǎn)外科手術(shù) 預(yù)防再出血 共六十一頁內(nèi)鏡止血藥物 外科治療血管造影及介入下消化道出血(ch xi)救治要點(diǎn)共六十一頁第三節(jié) 血 尿 于學(xué)忠共六十一頁主要(zhyo)教學(xué)內(nèi)容 概述(i sh) 1 臨床特點(diǎn) 2 診斷與鑒別診斷 3 急診處理4共六十一頁概 述血尿是指尿中紅細(xì)胞異常(ychng)增多 肉眼(ruyn)血尿每升尿液中含有1ml血液共六十一頁臨 床 特 點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查病史 年齡和性別伴隨癥狀及體征血尿特點(diǎn)共六十一頁病 史發(fā)病情況原發(fā)病癥、慢性病及治療史創(chuàng)傷、燒傷及泌尿系損傷

15、前驅(qū)感染病史運(yùn)動、體位誘因病史共六十一頁伴隨(bn su)癥狀及體征癥 狀體 征11.疼痛 2.膀胱刺激癥狀 3.發(fā)熱 4.水腫、高血壓、 少尿 5.其他部位出血 21.腹部觸診2.肛門指診共六十一頁病 變 部 位尿 道 膀 胱 腎 血 尿 共六十一頁實(shí)驗(yàn)室及特殊(tsh)檢查X線 B超 CT MRI內(nèi)鏡檢查DSA核素腎圖腎穿刺(chunc)活檢血尿 常規(guī) 共六十一頁紅細(xì)胞管型共六十一頁均一型血尿(xu nio)共六十一頁血尿的相差(xin ch)顯微鏡檢查共六十一頁診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)（一）假性血尿(xu nio)、紅顏色尿 假性血紅蛋白尿 （二）腎小球性血尿與非腎小球性血尿（三）血尿的病因診斷 共六十一頁急診(jzhn)處理1.腎小球性血尿 (1)針對血尿一般無需特殊處理 (2)原發(fā)病(f bng)的治療1.出血部位和病因2.對癥處理3.積極針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療原則要點(diǎn)急 診 處 理2.非腎小球性血尿血尿急診處理的流程共六十一頁共六十一頁謝 謝共六十一頁內(nèi)容摘要急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)?？┭侵负砬弧夤?、支氣管和肺。大咯血指一次咯血量200ml。淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍。良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張， 主動脈侵蝕