乳酸與乳酸中毒-課件

1、2014-4-151 乳酸與酸中毒 2014-4-152主要內(nèi)容乳酸的來源及清除乳酸代謝紊亂的分類乳酸與危重病的關(guān)系乳酸酸中毒的處理2014-4-153 乳酸的來源與清除2014-4-154糖代謝途徑主要步驟為（1）葡萄糖磷酸化形成二磷酸果糖；（2）二磷酸果糖分解成為磷酸甘油醛和磷酸二羥丙酮，二者可以互變；（3）磷酸甘油醛脫去2H 及磷酸變成丙酮酸，脫去的2H 被NAD+所接受，形成NADH+H+。2014-4-155糖代謝途徑 丙酮酸的去路：有氧條件下，丙酮酸進入線粒體氧化脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A，同時產(chǎn)生1 分子NADH+H+。乙酰輔酶A 進入三羧酸循環(huán)，最后氧化為CO2 和H2O。無氧條件下

2、，可生成乳酸和乙醇。同時NAD+得到再生，使酵解過程持續(xù)進行。2014-4-156乳酸是糖酵解的產(chǎn)物 , 即無氧代謝的結(jié)果2014-4-157在安靜條件下，有一些組織和細胞，仍能進行糖無氧代謝以獲得部分或大部分能量。如骨骼肌、皮膚上皮細胞、視網(wǎng)膜、睪丸、腎上腺髓質(zhì)、成熟紅細胞，白細胞等均進行強烈的糖酵解，其中尤以皮膚中的糖酵解速度最快。而成熟紅細胞幾乎全靠糖酵解獲得能量。這些組織、細胞、骨骼肌內(nèi)的乳酸，均可迅速進入血液，成為血乳酸，平衡時間410分鐘。所以，在安靜狀態(tài)下，血乳酸總是保持一定的水平 2014-4-158乳酸的生成丙酮酸+NADH+H+=乳酸+NAD+乳酸/丙酮酸=10:1所有器官

3、均產(chǎn)乳酸,但骨骼肌;紅細胞;腦;皮膚;腸道粘膜產(chǎn)生最活躍.產(chǎn)生量:70KG成人1300mmol/天正常值:10.5mmol/L.2014-4-159乳酸的利用和清除主要在肝臟通過糖異生被利用50%60%.30%腎臟清除;骨骼肌,心肌協(xié)助清除.肝臟攝取和利用乳酸有很大儲備,最大量可達34004000mmol/天.PH7.1時肝腎清除減少,7.0時轉(zhuǎn)變成產(chǎn)乳酸器官.2014-4-1510乳酸循環(huán)（Cori 循環(huán)）2014-4-1511不同距離賽后血乳酸 距離（米） 血乳酸（毫摩爾/升） 100 9.461.33 400 11.781.28 800 15.191.87 1500 13.332.42

4、5000 12.701.92 10000 11.902.63 馬拉松 4.086.33 從表中看出，大于35秒至10分鐘左右的全力運動，血乳酸值最高，其他長時間的運動，血乳酸較低 2014-4-1512缺氧低灌注 應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥器官功能障礙清除下降先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙血乳酸增高與下列機制有關(guān)2014-4-1513缺氧低灌注急性心功能不全 肺通氣和換氣功能障礙血紅蛋白濃度降低局部組織灌注不良DO2=CaO2C= (1.39HbSaO2+0.003PaO2)C =1.39HbSaO2 C 2014-4-1514乳酸清除不足 清除下降是高乳酸血癥的另一重要原因,乳酸清除能力反映了機體主要

5、臟器功能狀態(tài),其中肝臟、腎臟是最重要的乳酸清除器官。 肝腎功能的維持需要充足灌注和血氧含量,因此肺和心臟在乳酸清除過程中發(fā)揮了很大的間接作用,它是推動Cori 循環(huán)的動力。2014-4-1515 乳酸代謝紊亂的分類2014-4-1516乳酸代謝紊亂的分類高乳酸血癥 乳酸酸中毒 A型 B型 B1 B2 B3 2014-4-1517高乳酸血癥 定義為：血乳酸濃度輕到中度升高(25mmolL)，無代謝性酸中毒2014-4-1518 高乳酸血癥一般發(fā)生在組織灌注好的情況，可由許多原因引起糖酵解生成乳酸給予兒茶酚胺、堿中毒、丙酮酸脫氫酶的下調(diào)。在高代謝狀態(tài)的危重病患者也常發(fā)生，如燒傷、膿毒癥、創(chuàng)傷。高乳

6、酸血癥其緩沖系統(tǒng)、組織氧合均正常，因而pH值也正常。 高乳酸血癥2014-4-1519乳酸酸中毒特征血乳酸濃度持續(xù)升高(5mmolL);伴有代謝性酸中毒 PH18 mmolL,血氯正常;乳酸/丙酮酸10:1.2014-4-1520乳酸酸中毒的特點血液中乳酸/丙酮酸比值增大，可達30:1。（正常血漿乳酸濃度約1mmol/L，丙酮酸濃度約0.1mmol/L，二者比值為10：1）。AG增大，血氯正常。故屬于AG增加正常血氯性代謝性酸中毒。 乳酸根是未測定負離子之一，其增加當使負離子間隙增加。需注意的是，血乳酸和陰離子間隙及動脈血pH之間的關(guān)系可不完全一致。有人報道，血乳酸濃度5 mmol/L的患者，

7、陰離子間隙正常者占50%，動脈血pH7.35 者占25% ，所以動脈血pH和陰離子間隙不是乳酸性酸中毒的敏感指標。HCO3 一 乳酸性酸中毒時明顯降低，常10mmol/L.2014-4-1521乳酸酸中毒分型A型：乳酸中毒發(fā)生在有組織灌注不足或氧合障礙的情況(如紫紺、末稍濕冷、低血壓)；B型：在無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據(jù)時有乳酸中毒存在。二者的區(qū)別在于是否有組織灌注不足的臨床證據(jù)存在。2014-4-1522A型乳酸酸中毒有組織低灌注的臨床證據(jù) 休克 (心源性、膿毒性、低血容量性)局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)嚴重低氧血癥嚴重哮喘 心衰 2014-4-1523A型乳酸酸中毒A型乳酸中毒主

8、要歸于組織氧供需不平衡。全身氧輸送減少而不是氧的需求增加是最常見的原因。但是，由氧需要量增加導(dǎo)致的乳酸中毒的例子也有，如癲癇發(fā)作。 2014-4-1524B1型乳酸酸中毒與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒: 糖尿病 肝病 惡性腫瘤 嗜鉻細胞瘤 維 生素B1缺乏癥2014-4-1525B2型乳酸酸中毒由藥物和毒素引起的乳酸中毒 雙胍類 、乙醇 、甲醇、 乙烯、乙二醇 果糖 、山梨醇 、木糖醇、 水楊酸鹽 、對乙酰氨基酚、 腎上腺素 、麻黃堿、 間羥舒喘寧 、氰化物、 硝普鈉 、異煙肼 、丙烯乙二醇2014-4-1526B3型乳酸酸中毒由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒葡萄糖6磷酸酶缺乏癥 1，6-二磷酸果糖酶缺

9、乏癥 丙酮酸羧化酶缺乏癥 丙酮酸脫氫酶缺乏癥 氧化磷酸化酶缺乏癥 2014-4-1527B型乳酸酸中毒特點B型乳酸中毒是沒有組織灌注不足或氧合不好的臨床證據(jù)的一種類型。但研究表明：許多B型乳酸中毒在其原發(fā)病的同時多伴有隱匿性組織灌注不足存在。2014-4-1528 乳酸與危重病的關(guān)系2014-4-1529在ICU的400例患者的一項研究表明血乳酸濃度與生存率有關(guān)。血乳酸濃度2.7mmolL的患者有95%的存活率.乳酸濃度2.73.8mmolL的患者有50%的存活率.乳酸濃度3.8mmolL患者存活率僅為33%。 2014-4-1530李美珠等發(fā)現(xiàn)ICU病人隨著血乳酸濃度的 升高病死率明顯增加.

10、乳酸濃度(mmolL) 病死率(%) 10.0 96.62014-4-1531乳酸在膿毒性休克早期診斷及目標導(dǎo)向治療中的意義監(jiān)測血乳酸濃度能夠早期發(fā)現(xiàn)組織灌注不足即休克狀態(tài)，從而能夠早期采取干預(yù)措施，提高復(fù)蘇效果，降低膿毒性休克患者的病死率。血乳酸4mmoL兒可作為休克的診斷標準之一，并以6 h內(nèi)血乳酸4mmolL)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正常化作為復(fù)蘇終點優(yōu)于MAP和尿量，也優(yōu)于以D02、V02和CI。以達到血乳酸濃度正常(2mmolL)為標準，復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmolL)極為關(guān)鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的

11、病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。 推薦意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標(C級)。2014-4-15382012 SSC嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南 在沒有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，建議將膿毒癥患者的血乳酸盡快降至正常值。因為血乳酸增高是組織灌注不足的指標。 （2C）即強調(diào)乳酸清除率的重要性.2014-4-1539高乳酸時間( lactime),即乳酸 2mmol/L所持續(xù)時間。研究表明,血乳酸持續(xù)升高與APACHE 評分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80% 。因此乳

12、酸可作為評估疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之2014-4-1540 對血乳酸的正確解讀血乳酸在組織處于低灌注狀態(tài)下(A型乳酸中毒)對預(yù)后判斷有極大幫助。在與低灌注無關(guān)的情況下(B型乳酸中毒)幾乎沒有幫助。血乳酸敏感性高,但特異性差.缺氧區(qū)域循環(huán)極差時不能在整體循環(huán)中得到反應(yīng).結(jié)合休克病因、營養(yǎng)狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病嚴重程度綜合判斷, 提高血乳酸對預(yù)后的預(yù)測價值并指導(dǎo)臨床治療.2014-4-1541 乳酸酸中毒的處理2014-4-1542乳酸酸中毒的處理原則積極處理原發(fā)病,改善組織灌注.如病情改善,但乳酸持續(xù)升高,應(yīng)積極尋找原因:肝功不全;血糖異常升高;心衰;組織灌注仍未改善.PH7.2時少量緩慢補充碳酸氫鹽.嚴重乳酸中毒伴心衰,腎衰