大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單

1、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1416天時間住院第1天術(shù)前準(zhǔn)備期（住院第24天）預(yù)約手術(shù)日（住院第35天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成入院常規(guī)文書簽字上級醫(yī)師查房術(shù)前系統(tǒng)、認(rèn)知、DVT風(fēng)險評估初步確定手術(shù)方式和日期向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項和可能出現(xiàn)的病情變化完成病歷書寫整理并匯總輔助檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成必要的相關(guān)科室會診預(yù)約術(shù)中電生理監(jiān)測（必要時）術(shù)前討論完成

2、術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄術(shù)者術(shù)前查房，完成相關(guān)記錄根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，術(shù)前討論，明確診斷，決定術(shù)式，制定圍手術(shù)期治療方案向患者和（或）家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、授權(quán)委托書、麻醉知情同意書等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理普食降顱壓或激素治療（必要時）預(yù)防癲癇藥物（必要時）臨時醫(yī)囑：化驗檢查（血、尿常規(guī)，血型，肝腎功能及血電解質(zhì)，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片MRI平掃加強化（冠、矢、軸），酌情行功能磁共振fMRI、MRV、MRA、DTI等檢查，病變區(qū)域顱骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸）腦電圖、電生理檢查（酌情）心、肺功能、下肢深靜脈超聲（視患者情況而定）相關(guān)科室會診（必要時）根據(jù)

3、病情需要下達相應(yīng)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化下達醫(yī)囑執(zhí)行會診意見（必要時）臨時醫(yī)囑：院內(nèi)會診（呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等）（必要時）在局麻/全麻下行全腦DSA造影（酌情；必要時栓塞）執(zhí)行會診意見（必要時）長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化下達醫(yī)囑執(zhí)行會診意見（必要時）臨時醫(yī)囑：執(zhí)行會診意見（必要時）術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)備皮抗菌藥物皮試根據(jù)手術(shù)情況備血麻醉科會診（必要時）標(biāo)記手術(shù)側(cè)別主要護理工作入院護理評估及入院宣教觀察神志、瞳孔及生命體征完成首次護理記錄遵醫(yī)囑完成化驗檢查觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況全腦DSA檢查前準(zhǔn)備及宣教遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系

4、統(tǒng)狀況術(shù)前宣教完成術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)心理護理及基礎(chǔ)護理完成護理記錄病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)生簽字時間手術(shù)日（住院第46天）術(shù)后第1天（住院第57天）術(shù)后第2天（住院第68天）主要診療工作術(shù)前核對患者、疾病、病變部位術(shù)中電生理監(jiān)測（必要時）實施手術(shù)術(shù)后上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后情況，囑咐注意事項觀察術(shù)后病情變化完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房，注意病情變化根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管注意體溫、血象變化，必要時行腰椎穿刺，送腦脊液化驗注意有無意識障礙、呼吸障礙、偏癱等（對癥處理）復(fù)查頭部CT，

5、排除顱內(nèi)出血和明確術(shù)后腦水腫的情注意化驗指標(biāo)有無異常，酌情處理完成病歷書寫注意病情變化注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時行腰椎穿刺采集腦脊液拔除引流管，切口換藥，注意有無皮下積液，必要時加壓包扎停用預(yù)防性抗菌藥物完成病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測多功能監(jiān)護，吸氧流食（術(shù)后無吞咽障礙者）/胃管鼻飼（伴有吞咽障礙者）引流護理（術(shù)中置放引流者）降顱壓，補液預(yù)防性抗菌藥物，激素，抑酸等藥物神經(jīng)營養(yǎng)藥（必要時）預(yù)防癲癇藥物（必要時）控制血壓和血糖等藥物臨時醫(yī)囑：術(shù)中預(yù)防性抗菌藥物術(shù)后化驗根據(jù)病情需要下達相應(yīng)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化下達醫(yī)囑換藥、拔除引流管（酌情）頭顱

6、CT（酌情）根據(jù)血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功能，血氣等，酌情對癥處理長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)（必要時）根據(jù)病情變化下達醫(yī)囑換藥、拔除引流管主要護理工作觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況有引流管者觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ)護理完成護理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況有引流管者觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ)護理完成護

7、理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ)護理進行術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)完成護理記錄病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間術(shù)后第3天（住院第79天）術(shù)后第46天（住院第812天）預(yù)約出院（術(shù)后第79天）（住院第1115天）出院日（術(shù)后第810天）（住院第1216天）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時盡早行康復(fù)訓(xùn)練注意化驗指標(biāo)有無異常注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等

8、，必要時行腰椎穿刺采集腦脊液根據(jù)患者狀態(tài)，酌情調(diào)整激素、抑酸、脫水、補液藥物用量，逐漸減量完成病歷書寫上級醫(yī)師查房，觀察病情變化注意有無發(fā)熱、腦脊液漏等切口換藥，注意有無皮下積液，必要時穿刺抽吸加壓包扎注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時盡早行康復(fù)訓(xùn)練完成病歷書寫上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，確認(rèn)是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)注意有無發(fā)熱、腦脊液漏等切口換藥，注意有無皮下積液，必要時穿刺抽吸加壓包扎注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時盡早行康復(fù)訓(xùn)練完成病歷書寫上級醫(yī)師查房，判斷能否出院：切口愈合評估；明確有無手術(shù)并發(fā)癥；根據(jù)腫瘤切除情況或腫瘤免疫組化結(jié)果判斷是否

9、需要進一步放療完成出院記錄、病案首頁、出院證明等向患者交代出院注意事項：復(fù)診時間、地點、檢查項目，緊急情況時的處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑切口換藥血液化驗檢查腰椎穿刺測壓、放液（必要時）長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑切口換藥血液化驗檢查腰椎穿刺測壓、放液（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥康復(fù)治療（酌情）放射治療（酌情）（殘余腫瘤或根據(jù)免疫組化結(jié)果決定）術(shù)后定期復(fù)查頭MR+C（3、6、12、24個月）主要護理工作觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ)護理完成護理記錄指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者神志、瞳孔及切口情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ)護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者