子宮頸腺癌的診斷誤區(qū)與對(duì)策課件

1、子宮頸腺癌的診斷誤區(qū)與對(duì)策倪觀太皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院病史、體征及B超 41歲女性，因“白帶增多8+月”于2017年2月入院。2016年6月開始出現(xiàn)白帶多，粘液樣，無異味、不癢，偶有同房出血。月經(jīng)正常。 2-0-2-2，2001年、2009年先后2次剖宮產(chǎn) 婦檢：宮頸呈桶裝增粗，前壁明顯，頸管口開向后穹窿，表面中度糜爛，觸血+；宮體常大；三合診雙側(cè)主骶韌帶彈性好 B超（2017.1）：宮頸管內(nèi)6328mm團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，宮腔少許積液，宮頸實(shí)質(zhì)性占位（肌瘤可能）輔助檢查（入院前） 宮頸癌篩查（2016.11） TCT- HPV- 腫瘤標(biāo)記物（2017.2） 陰道鏡（2017.2）輔助檢查

2、（入院后） 盆腔MRI 陰道鏡檢查術(shù)前確診的病理 第一次陰道鏡下宮頸及宮頸管活檢 頸管搔刮 第二次陰道鏡下Leep錐切診斷、手術(shù)及術(shù)后病理 診斷宮頸腺癌B期 手術(shù)（2017.2.18） 廣泛性全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 術(shù)后病理誤區(qū)1：宮頸腺癌的流行病學(xué) 發(fā)病率迅速上升腺癌腺鱗癌鱗癌United States Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER) 9-registries public use data誤區(qū)1：宮頸腺癌的流行病學(xué) 發(fā)病率迅速上升WHO/ICO information on centre on human pa

3、pillomavirus virus and cervical cancer;2010宮頸腺癌/宮頸癌（%）歐洲5.530.0美洲7.523.9大洋洲8.323.2亞洲2.822.6非洲1.814.0誤區(qū)1：宮頸腺癌的流行病學(xué) 94%宮頸腺癌與hr-HPV感染有關(guān)，主要HPV16、18和45型，18最多HPV16，18，45其他高危型HPV31，32發(fā)病中位年齡42，43，445664，59 發(fā)病率上升的原因 篩查漏診 不易獲取材料（3/4） 診斷標(biāo)準(zhǔn)不明（1/4） HPV DNA拷貝數(shù)低 性生活方式的轉(zhuǎn)變，HPV感染率整體增高 口服避孕藥、促生殖藥物、無孕激素拮抗的雌激素等使用誤區(qū)2：宮頸腺

4、癌的篩查細(xì)胞學(xué)檢查宮頸癌篩查首要手段目標(biāo)篩查人群：35-64歲；3年1次單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查； 5年1次結(jié)合HPV的聯(lián)合篩查宮頸腺癌及癌前病變中細(xì)胞學(xué)異常比例僅30%不典型腺細(xì)胞（AGC）-轉(zhuǎn)診陰道鏡宮頸管取材，必要時(shí)子宮內(nèi)膜活檢無具體指定（AGC-NOS）、來源于內(nèi)膜（AGC-EM）、來源于頸管內(nèi)膜（AGC-EC）、傾向于瘤變（AGC-N） 9%-38%明確癌前病變及癌 3%-17%浸潤(rùn)癌 原位腺癌（AIS） 腺癌 誤區(qū)2：宮頸腺癌的篩查- HPV檢查 宮頸腺癌中HPV18+達(dá)50%，HPV16+占30% HPV16、18陽(yáng)性直接轉(zhuǎn)陰道鏡其他hr-HPV陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)診陰道鏡或1年后復(fù)查（201

5、5年美國(guó)ASC-CP/美國(guó)婦科腫瘤協(xié)會(huì)宮頸癌篩查過渡期指南） HPV陰性預(yù)測(cè)值的價(jià)值高于細(xì)胞學(xué)陰性預(yù)測(cè)值誤區(qū)2：宮頸腺癌的篩查- HPV檢查 宮頸腺癌中HPV18+達(dá)50%，HPV16+占30%對(duì)AGC女性，不推薦反饋性HPV監(jiān)測(cè)，不提倡依據(jù)HPV改變轉(zhuǎn)診陰道鏡的策略 如轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查未檢出HSIL，則HPV檢查協(xié)助分流：陰性則子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)高。 陽(yáng)性：6個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV監(jiān)測(cè) 陰性：12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué) 復(fù)查后HPV陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)異常轉(zhuǎn)陰道鏡 如HPV狀態(tài)不詳，則6個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)連續(xù)4次陰性方可轉(zhuǎn)常規(guī)篩查 誤區(qū)3：宮頸原位腺癌 發(fā)病率逐漸增高：美國(guó)白人，1970-1990，發(fā)病率增長(zhǎng)6倍

6、患者年輕：峰齡為35-39ys 危險(xiǎn)性大：超過50%患者同時(shí)伴有HSIL或浸潤(rùn)性癌 檢出率低：大多無癥狀，偶有不正常陰道流血，篩檢率僅1/10 HSIL : 鱗癌 = 5：1 AIS : 腺癌 = 1：3 鱗癌：腺癌 = 5：1 HISL : AIS = 20：1誤區(qū)4：宮頸腺癌的診斷 陰道鏡檢查： 不能作為宮頸腺癌的初篩方法，只是初篩異常的進(jìn)一步檢查手段 明確腺上皮異常來源于子宮內(nèi)膜先排除子宮內(nèi)膜病變，其他均轉(zhuǎn)診陰道鏡 對(duì)腺上皮異常病灶診斷敏感度差，點(diǎn)活檢幫助較小誤區(qū)4：宮頸腺癌的診斷 宮頸管搔刮：對(duì)腺上皮異常的檢出率貢獻(xiàn)有爭(zhēng)議 ASCCP：提高檢出率，對(duì)40歲以上女性更有價(jià)值。 BSCCP

7、：盲目搔刮對(duì)診斷幫助有限 國(guó)內(nèi)多家中心：對(duì)于ASC-H、HSIL、AGC和AIS的處理流程來說是必要的誤區(qū)4：宮頸腺癌的診斷 宮頸錐切術(shù)： 早期宮頸腺癌及癌前病變?nèi)狈μ禺愋耘R床表現(xiàn)，病灶小且隱匿于頸管，如初始處理即陰道鏡活檢及頸管搔刮未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌證據(jù)的AGC-N及AIS者，推薦錐切 診斷性錐切 反復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查腺細(xì)胞異?；騂SIL，以及有明顯陰道排液、桶裝宮頸，如陰道鏡活檢及頸管搔刮未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌證據(jù)，診斷性錐切不失為一個(gè)補(bǔ)充誤區(qū)5：病理 宮頸原位腺癌假陰性判讀結(jié)果的研究17 美國(guó)趙澄泉教授領(lǐng)導(dǎo)CAP細(xì)胞病理委員會(huì)的一個(gè)14人研究小組，對(duì)2011年至2015年間CAP宮頸細(xì)胞學(xué)教育項(xiàng)目（PAP-E

8、du）中11337例最終為AIS的宮頸細(xì)胞學(xué)判讀結(jié)果進(jìn)行了回顧，分析了AIS的假陰性判讀結(jié)果及相關(guān)因素，研究文章“False-Negative Interpretation of Adenocarcinoma In Situ in the College of American Pathologists Gynecologic PAP Education Program” 在Arch Pathol Lab Med于2017年3月16號(hào)提前線上發(fā)表Zhao C, Crothers BA, Tabatabai ZL, Li Z, Ghofrani M, Souers RJ, Husain M, F

9、an F, Shen R, Ocal IT, Booth CN, Goodrich K, Russell D, Davey DD, Committee CO.False-Negative Interpretation of Adenocarcinoma In Situ in the College of American Pathologists. Gynecologic PAP Education Program. Arch Pathol Lab Med. 2017 Mar 16 宮頸原位腺癌假陰性判讀結(jié)果的研究18Zhao C, Crothers BA, Tabatabai ZL, Li

10、Z, Ghofrani M, Souers RJ, Husain M, Fan F, Shen R, Ocal IT, Booth CN, Goodrich K, Russell D, Davey DD, Committee CO.False-Negative Interpretation of Adenocarcinoma In Situ in the College of American Pathologists Gynecologic PAP Education Program. Arch Pathol Lab Med. 2017 Mar 1619宮頸原位腺癌假陰性判讀結(jié)果的研究誤區(qū)5

11、：病理 一張切片，三個(gè)結(jié)果：20高分化腺癌？微偏腺癌？避孕藥反應(yīng)？誤區(qū)5：病理偏微腺癌的陷阱212012.3.26 TCT成片柱狀上皮細(xì)胞，未見異形，炎癥2012.10.11 活檢殘端慢性炎2012.12.26 TCT大量炎性細(xì)胞2012.12.31 活檢慢性宮頸炎、慢性平滑肌炎2015.3.20 死 亡誤區(qū)5：病理偏微腺癌的陷阱22宮頸腺癌的病理類型普通型宮頸內(nèi)膜腺癌90%hr-HPV相關(guān)宮頸內(nèi)膜腺癌，普通型粘液腺癌，非特指型粘液腺癌，腸型絨毛狀管狀腺和神經(jīng)內(nèi)分泌混合性癌部分hr-HPV相關(guān)子宮內(nèi)膜樣透明細(xì)胞癌漿液性癌非hr-HPV相關(guān)粘液腺癌，胃型（微偏）中腎管癌浸潤(rùn)性宮頸腺癌2014WH

12、O浸潤(rùn)性宮頸腺癌-2014WHO分類WHO分類病因預(yù)后普通型宮頸內(nèi)膜腺癌hr-HPV粘液腺癌 非特指型和伴印戒細(xì)胞者，hr-HPV 腸型和伴印戒細(xì)胞者，hr-HPV 胃型P-J綜合癥（分化極好者=原“微偏”）差（1/2普通型OS）絨毛狀管狀hr-HPV非常好內(nèi)膜樣絕大部分hr-HPV，個(gè)別內(nèi)膜異位透明細(xì)胞癌絕大部分hr-HPV，個(gè)別DES（平均19ys）漿液性癌年輕患者h(yuǎn)r-HPV，老年患者p53突變中腎管癌中神官殘件腺癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌混合瘤hr-HPV極高度惡性對(duì)策1：陰道鏡檢查指征 細(xì)胞學(xué)：HSIL、ASC-H、AGC 細(xì)胞學(xué)ASCUS/LSIL伴HPV+ 持續(xù)HPV陽(yáng)性1年 HPV16/18+ 治療后細(xì)胞學(xué)異常/HPV+ 病史或臨床體征可疑對(duì)策2：臨床醫(yī)師-提高認(rèn)識(shí) 病史-陰道排液 體檢-宮頸形態(tài)、轉(zhuǎn)化區(qū)對(duì)策2：臨床醫(yī)師-報(bào)告準(zhǔn)確度判斷TC