衛(wèi)生保健制度的倫理問題

1、衛(wèi)生保健制度的倫理問題北京大學醫(yī)學部尹秀云寫在課前的話衛(wèi)生保健制度與公共衛(wèi)生的發(fā)展往往并行的。在本課件中，作者介紹了國際上主要的幾 種國家醫(yī)療保障制度和體系，并且認為衛(wèi)生保健制度的設計與安排要依據(jù)和符合社會的價值 理想和倫理追求。而衛(wèi)生保障制度的主要倫理問題包括如何實現(xiàn)公正和效率與公正的關系。 并以此為例，介紹了我國醫(yī)療保障制度發(fā)展和改革的情況，并提出了存在的問題。一、公共衛(wèi)生與衛(wèi)生保健制度的關系衛(wèi)生保健制度的歷史與公共衛(wèi)生的歷史并行不悖。對于健康的看法，存在的問題是：健康是誰的責任？個人？社會？政府或國家？在近現(xiàn) 代之前，人們認為健康是個人的事，來自個體之外對患病者的照顧是一種恩惠。最早的衛(wèi)

2、生保障制度的雛形：公元前4世紀，在羅馬出現(xiàn)了公共醫(yī)生；在中國，由政府 出錢辦養(yǎng)病院、惠民藥局等。醫(yī)療衛(wèi)生保健制度是由國家或政府制定的一套關于醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供、享有和管理等 方面的一系列制度安排。主要形式是通過立法、制定規(guī)章等保障實現(xiàn)，也可以是監(jiān)督、仲裁 等形式。主要表現(xiàn)或核心是醫(yī)療保障制度。對于公共衛(wèi)生的定義，F(xiàn)raser Brockington認為是“應用醫(yī)學科學知識保護和增加人 群的健康?！贝偈构残l(wèi)生建立的因素是：1.17、18世紀以來，工業(yè)革命的影響使得歐洲一些地方 官員認識到“城市貧民的道德和健康水平下降”；2.政治和社會穩(wěn)定需要，如存在戰(zhàn)爭等；醫(yī)學精英的推動；4.流行病學研究的進

3、展。德國病理學家魏爾嘯認為：醫(yī)學科學就其內在的固有本性來說，乃是一門社會科學，只 要對這一點還沒有在實踐種被認識到，我們就不能充分地享有它的益處，就會是虛假的空殼。人們的健康是社會要直接負責的義務;社會和經濟條件對于人們的健康和疾病有著重要的影 響，并且常常是決定性的影響；為了促進人們的健康所要采取的措施必須既是社會的又是醫(yī) 療的，或者說社會措施和醫(yī)療措施同樣重要。公共衛(wèi)生的最初模本：歐洲的互濟會或其它互助協(xié)會。公共衛(wèi)生的起點：為窮人提供醫(yī)療服務。公共衛(wèi)生發(fā)展的條件：政府權利和職能的增強。歐洲各國公共衛(wèi)生的歷史發(fā)展：18世紀開始，德國首相俾斯麥首先在德國以其強大的國家政權保障和改善人群的健康

4、狀況。在法國，一些著名醫(yī)生提供的關注人民健康的思想，成為1789年法國大革命的核心內 容之一，并在19世紀成為政府的職責。18世紀的英國公共衛(wèi)生方面的事情是地方溫情政府和民間組織的頭等大事，18世紀中 期政府職責得以擴展，公共衛(wèi)生作為力圖改善城市工業(yè)經濟條件的一種方案。19世紀末，一些著名醫(yī)學家發(fā)起爭取大眾健康和職業(yè)權利的運動。20世紀以來，特別是第二次世界大戰(zhàn)之后，當時幾乎所有的西方工業(yè)化國家體制都面 臨著生存競爭（主要是來自共產主義、社會主義國家的），因此對這些國家來說，除了軍事 的抗衡，人民的擁戴也至關重要。同時，學術界關于社會政策和公民權的研究。這些研究賦 予包括公共衛(wèi)生領域的衛(wèi)生保障

5、制度在內的所有社會保障體制體系以權威性和歷史的合理 性。國際組織的作用，對制度建設起到簡單和督促的作用。二、衛(wèi)生保健制度的倫理問題國家醫(yī)療保障制度（英國為例）英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）, 1948年建立，分為三級：第一級，基本護理機構；第 二級，地區(qū)醫(yī)院；第三級，教學醫(yī)院。所有公民，無論階層或社會地位如何，均可享受免費的醫(yī)療服務。醫(yī)療費用來自于國家 稅收。這種保障制度存在的問題是效率不高，國家負擔過重（如英國）。商業(yè)醫(yī)療保障制度（美國為例）美國的醫(yī)療保障制度主要依賴于市場的調節(jié)：醫(yī)療服務的提供以私營為主，醫(yī)療消費以 個人為主，醫(yī)療保險以商業(yè)性保險為主。美國聯(lián)邦政府只提供65歲以上、貧困線以

6、下、失業(yè)、病殘人口的醫(yī)療保障。為降低高居不下的醫(yī)療費用，目前實行管理式醫(yī)療，由保險公司對醫(yī)療服務的提供者和 消費者進行管理的模式。存在的問題：衛(wèi)生預算占GDP的14%，人均年醫(yī)療費用為5000美元左右，醫(yī)療保險費 用很高，企業(yè)不堪重負；聯(lián)邦及州政府從稅金中提取的衛(wèi)生經費占總衛(wèi)生經費的46%，但 全國仍有4000萬人即人口總數(shù)的15%沒有醫(yī)療保險，醫(yī)療保障制度不能保證可及性和公平 性。3.社會醫(yī)療保障制度（德國為例）社會保健制度始于19世紀。社會醫(yī)療保險的理念：社會公平和團結互助。保費交納原則：封頂/保底（3375 - 325歐元）。人均GDP 2萬美元。社會醫(yī)療保險覆蓋率99.5%。人均350

7、有一名醫(yī)生。儲蓄型醫(yī)療保障制度（新加坡為例）實行強制性的社會保險制度（中央公積金）：所有有薪金收入者必須交納；占收入40%，其中6%用于醫(yī)療。對于大病、貧困者和無薪金者，由中央基金補付。存在的問題：醫(yī)療保障中強制性政策被自由主義者批評；制度中對疾病預防的激勵機制 不明顯。（二）衛(wèi)生保障制度的倫理問題制度倫理制度的設計與安排要依據(jù)和符合社會的價值理想和倫理追求，這是一條鐵律。制度若想 獲得大多數(shù)社會成員價值觀念上的認可和行動上的支持，得以有效實施，首先必須要符合社 會成員的根本利益要求，合乎某種特定的倫理原則和價值理念，蘊含一定的道德目標和價值 指向。制度倫理包括制度設計倫理與制度運行倫理兩大部

8、分。制度設計倫理既指制度建立的倫 理基礎，又指制度是否具有道德合理性。制度運行倫理則包括制度管理倫理與制度實現(xiàn)倫理。 制度設計倫理是關于“是什么”、“為了什么”、“做什么”方面的倫理，而制度運行倫理 則是關涉“怎樣做”的倫理。主要倫理問題醫(yī)療保障制度的主要倫理問題是：1.如何實現(xiàn)公正？ 2.公正與效率之間的關系。亞當斯密認為：與其說仁慈是社會存在的基礎，還不如說正義是這種基礎。雖然沒有 仁慈之心，社會也可以存在于一種不很令人愉快的狀態(tài)之中，但是不義行為的盛行卻肯定會 徹底毀掉它。羅爾斯認為：社會正義原則的主要問題是社會的基本結構，是一種合作體系中的主要社 會制度安排。我們知道，這些原則要在這些

9、制度中掌管權利與義務的分派，決定社會生活中 利益和負擔的恰當分配。羅爾斯正義論基本思想：社會和經濟方面的不平等如果不可避免且為社會發(fā)展所需，那么它們必須滿足兩個限 制條件：a.符合最少受惠者的最大利益（差別原則）；b.在機會公正平等的條件下，各種職 務和社會地位向所有人開放（機會公平原則）。其中，第一個原則優(yōu)先于第二個原則，第二 個原則中的機會公平原則又優(yōu)先于其中的差別原則。這兩個原則的基本精神，就是要完 全平等地分配各種基本的政治權利和公民義務，同時盡量平等地分配社會合作所產生的經濟 利益和負擔，堅持各種職務和地位平等地向所有人開放，只允許那種能給最少受惠者帶來最 大補償利益的不平等分配的存在，任何人或團體除非以一種有利于最少受惠者的方式謀利， 否則就沒有充分的道德理由享受一種比他人更好的生活。羅爾斯的正義論符合了大多數(shù)人對 正義信念的基本期待。為了得到更高的效率，要用相對較少的投入得到更大的產出。值得思考的是，在衛(wèi)生保障制度中，公正與效率，哪個更有優(yōu)先權？以下哪個不屬于制度設計倫理的問題（）A.是什么為了什么C.怎樣做-D.做