胸痛的鑒別診斷與診治流程【可編輯的PPT文檔】課件

1、胸痛的鑒別診斷與診治流程7/21/20221病因多見 至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20-30。急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病7/21/20222流 行 病 學(xué)病因家庭醫(yī)生（）急救調(diào)度中心（）救護車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918267/21/20223重 要 性危及生命的胸痛 急性冠脈綜合癥(A

2、CS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層(氣胸) 7/21/20224如何命中目標(biāo) 直覺 重點排除逐一掃描猜測7/21/20225確 定 與 排 除明確病例特點特征部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理7/21/20226查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。確 定 與 排 除 7/21/20227重要的輔助檢查必查：心電圖、

3、胸片有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、MRI確 定 與 排 除 7/21/20228重要的輔助檢驗心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能確 定 與 排 除 7/21/20229建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變考察確診條件，必要時增加檢查確診確 定 與 排 除 7/21/202210重要的癥狀、體征 胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張

4、期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層7/21/202211重要的癥狀、體征 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病7/21/202212急性冠脈綜合癥（ACS） 1.位于胸骨后 2.勞累誘發(fā) 3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛 3個特點 非典型的心絞痛2個特點非心絞痛1個特點 7/21/202213急性冠脈綜合癥（ACS） 心肌梗死預(yù)測因素年齡60歲

5、、男性、有心梗病史。胸痛時心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有： 年齡60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。7/21/202214ACS可能性危險分層評價項目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡50歲可能的缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因查體新發(fā)暫時性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性ST段偏移0.05mv或T波倒

6、置0.2mv固定的Q波，未證實為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標(biāo)志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常7/21/2022157/21/202216肺 栓 塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影

7、：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)7/21/202217肺 栓 塞(PE)總分6分 高度; 2-6分 中度; 100次/分鐘1.54W內(nèi)運動減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分7/21/202218肺 栓 塞(PE)總分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度GENEVA評分項目評分項目評分PE/DVT史2PaCO2 100次/分鐘1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制動3年齡 (歲) 60-79 8012胸片 肺不張 膈抬高117/21/202219肺 栓 塞(PE)

8、評價PE可能診斷策略D-dimer下肢靜脈超聲螺旋CT治療低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷7/21/202220主動脈夾層70歲以上的男性占75 危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失7/21/202221查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到

9、高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96的病例。主動脈夾層7/21/202222自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。7/21/202223患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護醫(yī)院胸痛“快速通道” 5個關(guān)鍵部分7/21/202224胸痛“快速通道” 5個關(guān)鍵部分患者：開通AMI患者的梗死相關(guān)動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50的心肌梗死與冠心病

10、死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。對公眾進行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。7/21/202225家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學(xué)及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30內(nèi)到達醫(yī)院，有必要進行院前的容栓。胸痛“快速通道” 5個關(guān)鍵部分7/21/202226急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)必要時通知醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)備進行心肺復(fù)蘇胸痛“快速通道” 5個關(guān)鍵部分7/21/202227急救車救護穩(wěn)定病情，建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內(nèi)延遲指導(dǎo)入院前的治療胸痛“快速通道” 5個關(guān)鍵部分7/21/202228醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動力學(xué)，如果ST段變化提示患者為Q波心肌梗死，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始容栓治療。如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素，入院時應(yīng)采血監(jiān)測肌鈣蛋白