膽道疾病病人的護(hù)理課件(PPT 75頁)

1、膽道疾病病人的護(hù)理第1頁，共75頁。解剖和生理概要1膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理2膽石病3膽道感染4膽道蛔蟲病5膽道腫瘤6第2頁，共75頁。第一節(jié) 解剖和生理概要第3頁，共75頁。- 長79cm，直徑0.60.8cm- 十二指腸上段、十二指腸后段、 胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段膽總管解剖和生理概要第4頁，共75頁。第5頁，共75頁。第6頁，共75頁。解剖和生理概要-肝臟臟面膽囊窩內(nèi)-呈梨形，容積4060ml-分為底、體、頸三部分-頸上部呈囊性膨大，稱Hartmann袋 （膽囊結(jié)石嵌頓部位）膽囊第7頁，共75頁。解剖和生理概要膽汁的生成、分泌和代謝膽汁的生成: 8001200ml/天膽汁的生理功能 乳化脂

2、肪 協(xié)助脂溶性維生素的吸收 抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素形成 刺激小腸和結(jié)腸蠕動 中和胃酸第8頁，共75頁。解剖和生理概要CH3COCOA膽固醇7-羥膽固醇膽汁酸7-羥膽固醇膽固醇代謝HMGCOA還原酶第9頁，共75頁。解剖和生理概要 濃縮和儲存膽汁 排出膽汁 分泌功能膽囊的生理功能第10頁，共75頁。第二節(jié) 膽道疾病特殊檢查及護(hù)理第11頁，共75頁。影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理-膽道疾病首選診斷方法-檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食-在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前B型超聲波檢查第12頁，共75頁。影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理腹部X線平片口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影（IVC

3、）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影 （PTC） 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 術(shù)中及術(shù)后膽管造影 纖維膽道鏡檢查放射學(xué)檢查第13頁，共75頁。影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理-造影前23天少食產(chǎn)氣食物-造影前一日午餐進(jìn)高脂肪餐-造影前一日晚餐以無脂飲食為宜-造影前一日晚8時起服碘番酸片-服藥后禁食（除可少量飲水）口服法膽囊造影護(hù)理第14頁，共75頁。影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理-檢查當(dāng)日禁早餐，清晨排便-服造影劑后12h開始攝第一片(膽囊顯 影)，14h后攝第二片(膽汁濃縮)-脂肪餐后3060min攝第三片(膽囊收 縮功能)口服法膽囊造影護(hù)理第15頁，共75頁。- 檢查前少進(jìn)產(chǎn)氣食物- 檢

4、查前一日午餐進(jìn)脂肪餐- 檢查前晚服緩劑瀉- 檢查當(dāng)日晨禁食影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理靜脈法膽道造影護(hù)理第16頁，共75頁。- 檢查前作碘過敏試驗(yàn)- 30%膽影葡胺20ml于10min靜脈注射- 病人取俯臥位，右側(cè)稍高或仰臥位 左側(cè)稍抬高- 注射后20、40、60、120min攝片影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理靜脈法膽道造影護(hù)理第17頁，共75頁。- 膽汁性腹膜炎- 出 血- 膽道感染經(jīng)皮肝穿剌膽管造影（PTC）并發(fā)癥影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理第18頁，共75頁。影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理PTC護(hù)理- 術(shù)前檢查出、凝血時間- 普魯卡因、碘過敏試驗(yàn)- 檢

5、查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素- 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食第19頁，共75頁。影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）并發(fā)癥- 急性胰腺炎- 膽管炎第20頁，共75頁。影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理- 檢查前15分鐘注射安定510mg， 東莨菪堿20mg- 造影后2小時方可進(jìn)食- 密切觀察腹部體征ERCP護(hù)理第21頁，共75頁。核素掃描檢查電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）影像學(xué)檢查及護(hù)理膽道疾病特殊檢查及護(hù)理放射學(xué)檢查第22頁，共75頁。第三節(jié) 膽 石 病(cholelithiasis）第23頁，共75頁。Company Logo膽 石 病膽石的成因 膽

6、道感染 膽管異物 膽道梗阻 代謝因素 膽囊功能異常 致石基因及其他因素第24頁，共75頁。膽 石 病膽石的分類 膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石主要發(fā)生于膽管80%位于膽囊膽囊60%、膽管40%第25頁，共75頁。膽 石 病3.1 膽囊結(jié)石 結(jié)石性質(zhì) 發(fā)病年齡、性別 (4F: Forty, Female,Fatty, Fertility) 發(fā)病機(jī)制： 膽汁膽固醇過飽和 促成核因子：均相成核、異相成核 膽囊功能病 因第26頁，共75頁。膽 石 病膽 石 病3.1 膽囊結(jié)石胃腸道癥狀膽絞痛Mirrizi syndrome膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石、胰腺炎、 膽石性腸梗阻、癌變。靜止性結(jié)石有癥狀性結(jié)

7、石臨床表現(xiàn)第27頁，共75頁。膽 石 病3.1 膽囊結(jié)石輔助檢查影像學(xué)確診首選BUS 診斷率96%以上強(qiáng)回聲光團(tuán)+聲影+移動性.CT、MRI、膽囊造影第28頁，共75頁。膽 石 病3.1 膽囊結(jié)石處理原則 首選膽囊切除指征：有癥狀、有并發(fā)癥無癥狀者，可觀察，其手術(shù)指征為： 膽囊無功能、結(jié)石較大、老年人 心肺功能不良、合并糖尿病第29頁，共75頁。膽 石 病開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)膽管探查指征 術(shù)前術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石或其他病變 有黃疸或膽管炎、胰腺炎表現(xiàn) 膽管擴(kuò)張1.0cm手術(shù)方法非手術(shù)治療：碎石、溶石、排石。第30頁，共75頁。膽 石 病第31頁，共75頁。膽 石 病3.2 膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石 與

8、肝內(nèi)感染、膽汁淤積、 膽道蛔蟲有關(guān)繼發(fā)性膽管結(jié)石 與結(jié)石來自膽囊有關(guān)第32頁，共75頁。膽 石 病3.2 膽管結(jié)石分類和病理肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎 肝膽管癌肝外膽管結(jié)石膽管梗阻 繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石第33頁，共75頁。膽 石 病3.2 膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)Charcot 三聯(lián)癥腹痛：部位、性質(zhì)寒戰(zhàn)高熱黃疸：間歇性、波動性第34頁，共75頁。膽 石 病3.2 膽管結(jié)石 WBC Bilirubin SGPT AKP輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查 BUS 首選 CT、MRI PTC ERCP第35頁，共75頁。膽 石 病3.2 膽管結(jié)石第36頁，共75頁。膽 石 病3.2 膽管結(jié)石

9、治療原則肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)原則： 取盡結(jié)石； 去除病灶； 解除狹窄和梗阻； 通暢引流。第37頁，共75頁。膽 石 病1.膽總管切開取石、T形管引流術(shù)2.膽腸吻合術(shù)3.Oddi擴(kuò)約肌成形術(shù)4.經(jīng)十二指腸鏡Oddi擴(kuò)約肌切開及取石術(shù)3.2 膽管結(jié)石手術(shù)方法肝外膽管結(jié)石治療原則第38頁，共75頁。膽 石 病3.2 膽管結(jié)石治療原則CBD切開取石+T管引流術(shù)適應(yīng)癥：膽管無狹窄術(shù)中檢查：造影、BUS、膽道鏡術(shù)后注意事項(xiàng)妥善固定引流通暢拔管指征：時間、臨床癥狀、引流情況、造影、夾管試驗(yàn) 手術(shù)方法肝外膽管結(jié)石第39頁，共75頁。膽 石 病肝內(nèi)膽管結(jié)石3.2 膽管結(jié)石治療原則2.中西醫(yī)結(jié)合治療3.

10、膽道殘余結(jié)石的處理1.手術(shù)治療(1) 高位膽管切開取石機(jī) (2) 去除肝內(nèi)病灶(3) 膽腸內(nèi)引流術(shù)第40頁，共75頁。第41頁，共75頁。膽道結(jié)石 細(xì)菌入侵繁殖 膽汁淤積膽道炎癥膽 石 病第42頁，共75頁。第四節(jié) 膽道感染第43頁，共75頁。膽道感染膽囊炎指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或）化學(xué)性炎癥。分類根據(jù)發(fā)病的緩急和病程的長短急性膽囊炎慢性膽囊炎95%5%合并膽囊結(jié)石未合并膽囊結(jié)石急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎第44頁，共75頁。膽道感染病因 膽囊管梗阻:結(jié)石損傷、膽鹽刺激 細(xì)菌感染：G-、厭氧菌 多因素相互作用：嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激等急性膽囊炎大多數(shù)急性膽囊炎是由膽囊結(jié)石引起第45頁，共

11、75頁。膽道感染急性膽囊炎FatFortyFemaleFertility誘因第46頁，共75頁。膽道感染病理生理 膽囊積液 急性單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔急性膽囊炎第47頁，共75頁。膽道感染 腹痛-典型膽絞痛 消化道癥狀 中毒癥狀 Mirizzi綜合癥 （膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸）臨床表現(xiàn)急性膽囊炎第48頁，共75頁。膽道感染處理原則急性膽囊炎（1）非手術(shù)治療禁食輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡抗生素：廣譜、聯(lián)合解痙止痛：并存病處理、術(shù)前準(zhǔn)備第49頁，共75頁。膽道感染處理原則急性膽囊炎選擇時機(jī)：發(fā)病72小時內(nèi) 非手術(shù)治療無效且病情惡化有并發(fā)癥：膽囊穿孔、彌漫性腹

12、膜炎、 化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎手術(shù)方法：膽囊切除、膽囊造口手術(shù)指征：局部、全身情況、術(shù)者技術(shù)（2）手術(shù)治療第50頁，共75頁。病因急性梗阻性化膿性膽管炎膽道感染1.膽道梗阻:多為結(jié)石性梗阻,細(xì)菌易位感 染,以大腸桿菌、變形桿菌、 克雷白氏、綠膿桿菌為常見。2.膽道感染：多為上行感染，腸道的細(xì)菌 可經(jīng)十二指腸逆行進(jìn)入膽道。第51頁，共75頁。膽道感染 基本病理改變?yōu)楦螌?shí)質(zhì)及膽道系統(tǒng)的膽汁淤積和化膿性改變。 膽道梗阻壓力上升至3.92KPa肝細(xì)胞停止分泌膿性膽汁及細(xì)菌上行逆流肝管及肝細(xì)胞化膿性感染膿毒血癥肝膿腫。病理生理急性梗阻性化膿性膽管炎第52頁，共75頁。膽道感染臨床表現(xiàn)急性梗阻性化

13、膿性膽管炎1. 腹痛：突發(fā)劍下或右上腹部持續(xù)性疼痛。2. 畏寒、發(fā)熱：寒戰(zhàn)、高熱、體溫達(dá)3940度。3. 黃疸：皮膚、鞏膜黃染。 以上稱Charcot三聯(lián)征。4. 休克：發(fā)紺、肢冷、血壓下降。5. 神經(jīng)精神癥狀：煩躁、譫忘、昏迷。以上稱為Reynold五聯(lián)癥。癥狀第53頁，共75頁。膽道感染臨床表現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎體征 右上腹及劍下可有壓痛、肌緊張，亦可觸及腫大的肝臟及膽囊，肝區(qū)叩擊痛+。第54頁，共75頁。膽道感染輔助檢查急性梗阻性化膿性膽管炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高中性粒細(xì)胞明顯增高尿蛋白+肝功能異常電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒BUN氧分壓B超CTMRCPERCP肝膽腫大肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張結(jié)石蛔蟲腫瘤顯

14、示第55頁，共75頁。處理原則急性梗阻性化膿性膽管炎1.非手術(shù)治療（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，禁食水、胃腸減壓、解痙止痛。（2）抗休克治療；補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正水電酸堿平衡。（3）抗感染治療；給予足量有效、有針對性的抗生素。（4）對重要臟器的保護(hù)治療； 緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流、及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。膽道感染第56頁，共75頁。 膽總管切開減壓、T管引流 肝膿腫處理 單純膽囊造口不宜采用2.手術(shù)治療：簡單、有效處理原則急性梗阻性化膿性膽管炎膽道感染第57頁，共75頁。膽道感染第58頁，共75頁。第五節(jié) 膽道蛔蟲病多發(fā)于青少年和兒童農(nóng)村多見蛔蟲喜堿厭酸，胃腸功能紊亂時上行鉆孔習(xí)性機(jī)械刺激-膽絞痛、胰腺炎細(xì)

15、菌逆行感染細(xì)菌殘骸-膽結(jié)石原因第59頁，共75頁。1、突發(fā)右上腹或劍突下鉆頂樣疼痛，并向右肩背 部放射。2、常伴有惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物或蛔蟲）。3、合并膽道感染時，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱及輕度黃疸。4、體征不明顯，僅有右上腹或劍下輕壓痛。5、可并發(fā)急性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、 肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，以及慢性胰腺炎、膽道 出血、蛔蟲性肉芽腫。臨床表現(xiàn)膽道蛔蟲病第60頁，共75頁。處理原則膽道蛔蟲病 解痙止痛 利膽驅(qū)蛔：烏梅湯、食醋、30%硫酸鎂 驅(qū)蟲劑：驅(qū)蛔靈、左旋咪唑 消炎利膽： 抗感染 內(nèi)鏡治療非手術(shù)療法第61頁，共75頁。處理原則膽道蛔蟲病手術(shù)療法 手術(shù)指征 積極治療3-5天無緩解 蛔蟲較多

16、或合并結(jié)石 進(jìn)入膽囊 合并嚴(yán)重并發(fā)癥 手術(shù)方式：CBD切開取蟲+T管引流第62頁，共75頁。第六節(jié) 膽道腫瘤微小隆起性病變腫瘤性：腺瘤、腺癌，其他少見非腫瘤性；炎性、膽固醇性、腺肌性增生診斷：BUS手術(shù)指征：疑為惡性或有明顯臨床癥狀膽囊息肉樣病變第63頁，共75頁。 良性 惡性大小 小于1cm 大于1cm增長速度 慢 快數(shù)目 多發(fā) 單發(fā)形狀 乳頭狀、蒂細(xì)長 不規(guī)則、基底寬BUS 強(qiáng)回聲 低回聲膽道腫瘤膽道腫瘤第64頁，共75頁。膽道腫瘤第65頁，共75頁。護(hù) 理Nursing第66頁，共75頁。健康史 一般資料 既往史 家族史身體狀況 局部 全身 輔助檢查心理和社會支持狀況 認(rèn)知程度 心理承受能力 社會支持系統(tǒng)術(shù)前評估第67頁，共75頁。 手術(shù)情況 麻醉方式 手術(shù)名稱 術(shù)中情況 引流管的位置和數(shù)量身體狀況 生命體征 引流管 引流液 切口愈合狀況 并發(fā)癥心理和認(rèn)知狀況 康復(fù)知識掌握程度 社會支持系統(tǒng)術(shù)后評估第68頁，共75頁。疼痛體溫過高體液不足營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要皮膚完整性受損焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出