腦血管造影術(shù)武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科高天課件(PPT 75頁)

1、腦血管造影術(shù)武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科高天第1頁，共75頁。術(shù)前查看病人，詢問過敏史滯留的血塊、凝血塊及氣栓是腦血管造影的主要敵人忠 告第2頁，共75頁。所有進(jìn)入體內(nèi)介入器材均為一次性醫(yī)療器械，禁止重復(fù)使用忠 告第3頁，共75頁。常備藥物肝素、魚精蛋白、硝普鈉、尿激酶、罌粟堿、尼膜同、腎上腺素、地塞米松 麻醉及抗癲癇藥物第4頁，共75頁。適應(yīng)證顱內(nèi)血管性病變，如出血性或閉塞性腦血管性病變自發(fā)性腦內(nèi)血腫、SAH的出血原因檢查富血運(yùn)腫瘤術(shù)前了解血供血管性病變治療后復(fù)查 第5頁，共75頁。禁忌證對碘過敏嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病嚴(yán)重心肝腎功能不全 第6頁，共75頁。操作前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：腦血管造影并無絕對禁

2、忌癥，重要的是確定非創(chuàng)傷技術(shù)是否足以解決問題。是否接觸過造影劑及過敏史。第7頁，共75頁。操作前準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，以除外出血素質(zhì)。BUN及Cr以排除腎功不全或腎衰竭。注意是否正在接受肝素治療第8頁，共75頁。操作前準(zhǔn)備1 常規(guī)術(shù)前檢查：血尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖及胸片2 術(shù)前6小時禁飲食，急診酌情 第9頁，共75頁。操作前準(zhǔn)備3 碘過敏試驗(yàn)：擬使用的造影劑1ml，靜脈推注，無心慌、氣短、蕁（xn）麻疹及球結(jié)膜充血等過敏體征，注射前后測量血壓波動低于10-20mmHg者為陰性。碘過敏試驗(yàn)陽性必須造影者，術(shù)前3天進(jìn)行激素治療，

3、并盡量使用非離子碘水溶液造影劑 第10頁，共75頁。碘過敏或嚴(yán)重腎功能不全512的人群碘過敏，0.05是威脅生命的嚴(yán)重過敏磁共振對比劑：釓（g）噴匍胺，歐乃影釓元素在X線下特別是DSA中良好顯影能力，不良反應(yīng)0.0003-0.01（萬分之一）：惡心、嘔吐、皮膚刺激癥狀磁共振檢查時0.1-0.3mmol/kg，腎功不全用到0.4mmol/kg（0.8ml/kg ）也是安全的，所以成人總量40-70ml，難以多角度反復(fù)投照第11頁，共75頁。操作前準(zhǔn)備4 雙側(cè)腹股溝及會陰區(qū)備皮，操作時間長者留置導(dǎo)尿管5 術(shù)前30分鐘肌注魯米那鈉，全麻者肌注阿托品6 酌情術(shù)前24小時靜脈持續(xù)給予鈣離子拮抗劑 第12

4、頁，共75頁。病人教育簡明扼要逐個步驟介紹操作過程：腹股溝部麻醉、穿刺股動脈、插入導(dǎo)管，以及造影劑注入時病人可能體驗(yàn)到的感受（發(fā)熱感）。減影時病人動作：屏息不做吞咽動作：深吸一口氣，呼出去，再吸半口氣，然后屏氣第13頁，共75頁。手術(shù)知情同意書過分強(qiáng)調(diào)危險性是不適宜的，因這可能使病人過度恐懼以致不敢作造影，從而影響病人的最大利益第14頁，共75頁。全腦血管造影術(shù)知情同意書CT 證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血，疑為動脈瘤破裂出血，為明確診斷、指導(dǎo)治療，擬行全腦血管造影術(shù)。但患者一般情況差，手術(shù)耐受性差。如系動脈瘤或其他血管性疾病，造影前后隨時可能破裂出血，導(dǎo)致病情迅速惡化甚至死亡，即使急癥手術(shù)也不一定能挽救

5、生命。麻醉意外，造影劑或其他藥物引起的過敏、異物反應(yīng)或毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)臟器功能衰竭、死亡。穿刺部位血腫、導(dǎo)管途經(jīng)血管損傷造成動脈夾層、血管破裂出血；腹膜后血腫可以致休克。 導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂、打結(jié)，被迫置于血管內(nèi)；途經(jīng)血管壁上的動脈硬化斑塊及血栓栓子脫落；導(dǎo)管內(nèi)形成的凝血塊或栓子脫落；導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)入氣體，進(jìn)而進(jìn)入血管，這些情況都可以造成腦或脊髓的梗死和缺血。以上情況均可以造成神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如癱瘓、失語、感覺障礙、全盲、偏盲、癲癇、眩暈、腦干功能衰竭，嚴(yán)重時危及生命。術(shù)中因機(jī)器障礙或其他原因（如穿刺、插管困難等）終止治療。局部或全身感染。放射損傷。由于疾病和醫(yī)療上不可確定的因素可能導(dǎo)致無法達(dá)到預(yù)期

6、目的和效果，圍手術(shù)過程中可能出現(xiàn)未預(yù)先告知的術(shù)前難以預(yù)料的特殊情況，患者或代理人應(yīng)同意醫(yī)生根據(jù)具體病情和原則，實(shí)施相應(yīng)的治療。 經(jīng)醫(yī)生仔細(xì)講解，患者或代理人已經(jīng)完全理解（聽懂或看懂）上述說明，經(jīng)過慎重考慮，明確表示自愿接受手術(shù)。如出現(xiàn)上述情況將完全諒解，并接受因上述情況造成的一切后果。特簽字為證： 患者或代理人簽字： 簽字時間： 年 月 日 代理人與患者關(guān)系： 談話醫(yī)生簽字： 第15頁，共75頁。病人準(zhǔn)備 病人安置及監(jiān)視：檢查臺上適當(dāng)擺位，固定頭頸部及雙上肢，連接左手靜脈通道。心電血氧監(jiān)護(hù)，必要時吸氧 第16頁，共75頁。器械準(zhǔn)備造影手術(shù)包1、壓力袋2、軟包裝500ml生理鹽水4袋，Y筏1、三

7、通接頭2、5/6F穿刺針（成人16或18G、兒童18或20G）導(dǎo)管鞘1、30cm、160cm導(dǎo)絲各1、造影導(dǎo)管1、高壓注射器及連接管，100-200ml造影劑第17頁，共75頁。器械準(zhǔn)備 工具盤的準(zhǔn)備：肝素生理鹽水 導(dǎo)管導(dǎo)絲的準(zhǔn)備：表層涂有親水化合物，使用前首先徹底濕潤第18頁，共75頁。第19頁，共75頁。第20頁，共75頁。消毒（刷手）、鋪單、暴露雙腹股溝部連接2套高壓滴注系統(tǒng)、一個與導(dǎo)管鞘連接，另一個備用或接Y筏導(dǎo)絲，接高壓注射器并抽吸造影劑。要求所有連接裝置無氣泡。肝素鹽水沖洗造影導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘 第21頁，共75頁。第22頁，共75頁。穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下1.5-2cm股動脈搏動最明顯處

8、第23頁，共75頁。第24頁，共75頁。第25頁，共75頁。第26頁，共75頁。第27頁，共75頁。第28頁，共75頁。第29頁，共75頁。Seldinger穿刺技術(shù)（1953年）第30頁，共75頁。進(jìn)針角度30-45度第31頁，共75頁。第32頁，共75頁。第33頁，共75頁。第34頁，共75頁。第35頁，共75頁。第36頁，共75頁。第37頁，共75頁。第38頁，共75頁。第39頁，共75頁。穿刺成功后，在短導(dǎo)絲輔助下，置血管鞘第40頁，共75頁。第41頁，共75頁。接高壓沖洗，調(diào)節(jié)持續(xù)滴速，滴數(shù)為15-30滴/分鐘全身肝素化，控制APTT大于120秒或ACT大于250秒。肝素化方法：首劑

9、2/3mg/kg靜脈注射，1小時后給半量，2小時后再加1/4量，以后每隔1小時追加半量，若減到10mg，每隔1小時給10mg 第42頁，共75頁。透視下行全腦血管造影，包括雙側(cè)頸內(nèi)、頸外、雙側(cè)椎動脈，必要時行甲狀頸干、頸肋干造影，血管迂曲可用導(dǎo)絲輔助對缺血性病變，或老年人，應(yīng)自下而上分段行主動脈弓造影和弓上各級血管造影造影結(jié)束，酌情給予魚精蛋白中和肝素。1-1.5mg可對抗1mg肝素鈉 第43頁，共75頁。預(yù)防氣栓注射器中無氣泡注射器尖端向下，可使氣泡升至針?biāo)▊?cè)高壓注射器針筒朝下三通要在注射中期轉(zhuǎn)動活栓至關(guān)閉位半月半月技術(shù)第44頁，共75頁。導(dǎo)管選擇的原則第45頁，共75頁。導(dǎo)管選擇的原則A、

10、B1、D區(qū)：Vertebral Hunterhead MPAB2區(qū)： Hunterhead SimmonsC區(qū)： Simmon Cobra第46頁，共75頁。第47頁，共75頁。第48頁，共75頁。第49頁，共75頁。當(dāng)難以選擇適宜導(dǎo)管時，多孔豬尾巴行主動脈弓造影常有幫助第50頁，共75頁。第51頁，共75頁。第52頁，共75頁。第53頁，共75頁。主動脈弓變異第54頁，共75頁。第55頁，共75頁。第56頁，共75頁。第57頁，共75頁。第58頁，共75頁。第59頁，共75頁。第60頁，共75頁。第61頁，共75頁。第62頁，共75頁。弓上血管扭曲，導(dǎo)絲彈回主動脈弓，讓病人深吸氣后屏住呼吸，

11、近側(cè)大血管常可變直變長頸部最大限度的轉(zhuǎn)向插管對側(cè)復(fù)合彎曲導(dǎo)管第63頁，共75頁。自動注射器可調(diào)項(xiàng)目：每秒鐘造影劑注射量造影劑全量線形速率上升：造影劑在第1秒內(nèi)進(jìn)行性加速至達(dá)到設(shè)定速度的時間每平方英寸壓力（磅值）：注射時注射器產(chǎn)生的最大壓力第64頁，共75頁。建議的造影劑注射率與量 血 管 線性上升 注射率（ml/s） 總量（ml） 頸總動脈 00.2 45 810 頸內(nèi)動脈 00.5 34 68 頸外動脈 近側(cè) 00.5 23 46 遠(yuǎn)側(cè) 00.5 23 34 分支 00.5 12 24 椎 動 脈 00.5 45 810 主動脈弓 1520 30第65頁，共75頁。第66頁，共75頁。第67

12、頁，共75頁。壓迫并加壓包扎穿刺點(diǎn)，臥床24小時，保持穿刺側(cè)下肢伸直測穿刺肢體足背動脈搏動，每半小時一次適當(dāng)給予抗生素與激素 術(shù)后處理第68頁，共75頁。腦血管造影術(shù)并發(fā)癥1 穿刺部位血腫原因：凝血機(jī)制障礙，患者躁動，過早運(yùn)動下肢預(yù)防：術(shù)后肝素中和后10-20分鐘拔鞘，三指壓迫15-20分鐘，松開后觀察5分鐘，無出血后加壓包扎處理：小血腫（直徑小于10cm），一般觀察（觀察不是不處理），大血腫（直徑大于10 cm），24小時后熱敷或理療，造成壓迫者可切開第69頁，共75頁。2 血管痙攣 原因：導(dǎo)管導(dǎo)絲對血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激 預(yù)防：操作輕柔，避免導(dǎo)絲對血管壁的反復(fù)刺激，導(dǎo)管位置不能太高，尤其是椎動

13、脈造影，術(shù)前用鈣離子拮抗劑 處理：導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注罌粟堿（15mg加10ml生理鹽水） 腦血管造影術(shù)并發(fā)癥第70頁，共75頁。3 內(nèi)膜下通道 原因：凝血機(jī)制障礙，患者躁動，過早運(yùn)動下肢，穿刺針與皮膚角度過大，導(dǎo)管或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下，注射造影劑壓力過大 預(yù)防：透視下監(jiān)視導(dǎo)管或?qū)Ыz的方向和位置，遇到阻力時不可強(qiáng)行插入 處理：股動脈處多為順行夾層，可自愈，弓上多為逆行夾層，嚴(yán)重者需放置支架或抗凝，主動脈夾層應(yīng)控制性降壓并請心外科、介入科會診 腦血管造影術(shù)并發(fā)癥第71頁，共75頁。4 血栓形成 原因：高凝狀態(tài)，斑塊脫落 預(yù)防：術(shù)前檢查導(dǎo)管或?qū)Ыz有無損傷，操作輕柔，正規(guī)肝素化 ，導(dǎo)管90 120秒沖洗一次處理：保持鎮(zhèn)靜，全面造影，找出栓子位置，行溶栓治療 ，尿激酶快速5-10萬，以后每分鐘1萬，總量20-70萬,給藥時