2014國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟.癲癇實(shí)用性定義中文版

1、ILAE OFFICIAL REPORT癲癇實(shí)用臨床定義A practical clinical definition of epilepsy*Robert S. Fisher, Carlos Acevedo, Alexis Arzimanoglou, Alicia Bogacz, J. Helen Cross, #Christian E. Elger, *Jerome Engel Jr, Lars Forsgren, Jacqueline A. French, Mike Glynn, Dale C. Hesdorffer, #B.I. Lee, *Gary W. Mathern,Solomo

2、n L. Mosh_e, Emilio Perucca, Ingrid E. Scheffer, TorbjornTomson, #Masako Watanabe, and *Samuel WiebeEpilepsia, 55(4):475482, 2014doi: 10.1111/epi.12550摘要2005 年時(shí)對(duì)癲癇的概念定義是一種具有持續(xù)性產(chǎn)生癲癇樣發(fā)作傾向的腦部疾病。這一定義通常適用于兩次自發(fā)性癇性發(fā)作，發(fā)作間期超過(guò) 24 小時(shí)。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）接受了一個(gè)工作組的建議，對(duì)于特殊情況下（即不符合兩次自發(fā)性癇性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)）改變具體定義。該工作組提出，癲癇被認(rèn)為由下列任何一個(gè)條件

3、定義的腦部疾病：（1）至少兩次自發(fā)性（或反射）癇性發(fā)作，間隔時(shí)間大于 24 小時(shí)；（2）一次自發(fā)性（或反射）癇性發(fā)作，以及兩次自發(fā)性癇性發(fā)作后 10 年內(nèi)具有再次出現(xiàn)類似的癇性發(fā)作的可能性（至少 60%）；（3）診斷為癲癇綜合征。對(duì)于患有年齡依賴的癲癇綜合征，但是目前已經(jīng)超過(guò)了發(fā)病年齡或 10 年內(nèi)無(wú)癲癇發(fā)作并且至少 5 年沒(méi)有用抗癲癇藥物的患者，這類癲癇被認(rèn)為是可以消退的。“消退”與傳統(tǒng)上“緩解”或“治愈”的觀點(diǎn)是不同的。不同的實(shí)際定義的形成用于各種不同的特定目的。該癲癇定義的修訂與常用的術(shù)語(yǔ)一致。關(guān)鍵詞：癲癇，癲癇發(fā)作，定義，自發(fā)性，復(fù)發(fā)Robert S. Fisher Departmen

4、t of Neurology & Neurological Sciences, Stanford UniversitySchool of Medicine在 2005 年，一個(gè)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）工作組對(duì)“癲癇發(fā)作”和“癲癇”的概念進(jìn)行了定義（表 1）。1 此概念定義可酌情轉(zhuǎn)化為實(shí)用的（具體的）定義。為了臨床診斷，ILAE 委任了一個(gè)工作組制定一個(gè)癲癇實(shí)際運(yùn)用的定義。本文總結(jié)了該工作組的建議，包括附加說(shuō)明和用于解釋這些建議原因的案例以及一些反對(duì)意見(jiàn)。2013 年 12月，ILAE 執(zhí)行委員會(huì)采納了該建議，并作為 ILAE 的觀點(diǎn)。為什么要改變癲癇的定義？這么做可能會(huì)給那些仍未明確是否患有

5、癲癇的患者帶來(lái)困擾。流行病學(xué)家和其他研究人員需要決定使用新的還是舊的定義，并分析其對(duì)于趨勢(shì)和比較結(jié)果有何影響。有些規(guī)則和法規(guī)也可能需要相應(yīng)改變。與這些潛在的負(fù)面影響相對(duì)的是對(duì)定義重新評(píng)估的積極影響。目前的定義要求兩次自發(fā)性癇性發(fā)作間隔時(shí)間至少 24 小時(shí)。2 一些癲癇病學(xué)家認(rèn)識(shí)到有必要解決首次自發(fā)性癇性發(fā)作后再次發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)的情況。例如，西班牙德?tīng)柗蒲芯啃〗M達(dá)成共識(shí)，一致同意在第一次癲癇發(fā)作后，在 7 種假設(shè)情況中有 5 種應(yīng)當(dāng)接受治療。3 治療不一定等同于診斷為癲癇，但是可能強(qiáng)烈提示將來(lái)會(huì)有癲癇發(fā)作的傾向。相反，診斷為癲癇也不一定需要治療。目前的定義認(rèn)為年齡過(guò)大的患者不患有癲癇，許多年齡大的

6、患者差不多忘記了兒時(shí)的兩次癲癇發(fā)作。定義應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)生和患者的想法，并且與其他個(gè)體因素一起考慮以助于做出治療決定。表 1 2005 年癇性發(fā)作和癲癇概念定義報(bào)告癲癇發(fā)作是由于異常的大腦神經(jīng)元過(guò)度或者同步放電產(chǎn)生的一過(guò)性發(fā)生的體征和/或癥狀癲癇是一種大腦疾病，特點(diǎn)是容易持續(xù)產(chǎn)生癲癇發(fā)作，具有神經(jīng)生物，認(rèn)知，心理和社會(huì)后果。癲癇的定義需要至少一次癲癇發(fā)作癲癇實(shí)用臨床定義從概念上來(lái)說(shuō)，癲癇在至少一次自發(fā)性發(fā)作后可能再次發(fā)作，盡管這仍存在爭(zhēng)議。一次自發(fā)性癇性發(fā)作后，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 40%-52%。4 兩次自發(fā)的非熱性驚厥后，4 年內(nèi)再發(fā)的幾率為 73%，其 95%的可信區(qū)間（CI）為 59%-87%，隨后對(duì)

7、此描述大約為 60%-90%。5對(duì)于“兩次自發(fā)性癇性發(fā)作”的定義一直被運(yùn)用，但是在某些臨床情況下該定義則不夠充分。患者可能在一次遠(yuǎn)處腦損傷后出現(xiàn)自發(fā)性癇性發(fā)作，例如腦卒中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染，或創(chuàng)傷。這些腦損傷患者有再次出現(xiàn)自發(fā)性癇性發(fā)作，與兩次自發(fā)性癇性發(fā)作后再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。6 當(dāng)兩名患者都有至少有一次自發(fā)性癇性發(fā)作史，他們?cè)侔l(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相同，可以說(shuō)兩位患者都有癲癇。在現(xiàn)有定義的限制下，另一位患者可能是光敏性癲癇，但不能認(rèn)為其患有癲癇因?yàn)樵摪B性發(fā)作是由光線誘發(fā)的。另一個(gè)可能沒(méi)有癇性發(fā)作并且服用了 50 年抗癲癇藥物，但仍為癲癇。為了使這一實(shí)用的（操作的）癲癇臨床定義與癲癇專家想法一致

8、， ILAE 工作組建議擴(kuò)大癲癇定義，包括表 2 中列出的情況。該工作組還對(duì)該定義增加了時(shí)間限制。該定義中的一些要素需要說(shuō)明。表 2 癲癇實(shí)用臨床定義癲癇是腦部疾病，符合以下任何一種情況都可定義：至少兩次自發(fā)性（或反射性）發(fā)作，間隔24 小時(shí)；一次自發(fā)性（或反射）癇性發(fā)作，以及兩次自發(fā)性癇性發(fā)作后 10 年內(nèi)具有再次出現(xiàn)類似的癇性發(fā)作的可能性（至少 60%）；3.診斷為癲癇綜合征。癲癇消退：年齡依賴性癲癇綜合征患者但超過(guò)了發(fā)病年齡或者至少 10 年未發(fā)且至少 5 年沒(méi)有服用過(guò)藥物的患者可以考慮癲癇消退。疾病傳統(tǒng)意義上癲癇被看做是一種紊亂或者家族性紊亂，而不是一種疾病，要強(qiáng)調(diào)的是它包含許多不同疾

9、病和狀態(tài)。紊亂這一術(shù)語(yǔ)意味著功能障礙，不一定是永久的；然而，疾病這一術(shù)語(yǔ)（但不是一直）可能指更持久的正常功能紊亂。許多異種疾病，例如腫瘤或糖尿病，包括許多亞紊亂，并且仍然被看作是疾病。大眾對(duì)于“紊亂”這一術(shù)語(yǔ)知之甚少，降低了癲癇嚴(yán)重的性質(zhì)。ILAE 和國(guó)際癲癇局（IBE）最近已一致認(rèn)為癲癇最好被看作是一種疾病。兩次自發(fā)性癲癇發(fā)作癲癇患者有過(guò)一次癇性發(fā)作，并且無(wú)論何種原因，該患者的大腦有再次發(fā)作的病理表現(xiàn)和持續(xù)的趨勢(shì)。與沒(méi)有這一狀態(tài)的人相比，該趨勢(shì)可以被想象成是病理性降低了癇性發(fā)作的閾值。表 2 第 1 項(xiàng)，指的是目前常用的癲癇定義，即至少兩次自發(fā)性癇性發(fā)作，間隔大于24 小時(shí)。由一過(guò)性因素作用

10、于正常大腦或暫時(shí)降低大腦癇性發(fā)作閾值而引起的癇性發(fā)作不能診斷為癲癇?！白园l(fā)性癇性發(fā)作”這一術(shù)語(yǔ)與“反應(yīng)性發(fā)作”或“急性癥狀性發(fā)作”意思相同。7 病因不應(yīng)該和激發(fā)因子混淆起來(lái)，因?yàn)橛行┎∫驎?huì)導(dǎo)致持久癇性發(fā)作的趨勢(shì)。例如，腦腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一次癲癇發(fā)作，但不是一個(gè)短暫的損傷。以光刺激為例，反復(fù)的反射性癇性發(fā)作的情況代表有誘發(fā)因素的發(fā)作，這個(gè)被定義為癲癇。即使發(fā)作是被誘發(fā)的，由該刺激因素引起的反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)符合癲癇的定義，因?yàn)榉瓷湫园d癇與持續(xù)發(fā)生癇性發(fā)作的異常傾向有關(guān)。8腦震蕩，發(fā)熱或戒酒后的癲癇發(fā)作，每一個(gè)都是有誘發(fā)因素的發(fā)作，不能診斷為癲癇。 “自發(fā)性”指的是沒(méi)有暫時(shí)或可逆的因素來(lái)降低發(fā)作

11、的閾值并導(dǎo)致發(fā)作。然而，自發(fā)性是一個(gè)不確切的術(shù)語(yǔ)因?yàn)槲覀儾荒艽_定是否有誘發(fā)因素。相反，明確有誘發(fā)因素不一定與有致癲癇的異常情況存在矛盾。對(duì)于具有持續(xù)癲癇發(fā)作傾向的個(gè)體，一個(gè)臨界的誘發(fā)因素可能會(huì)導(dǎo)致癲癇發(fā)作，而沒(méi)有這樣傾向的個(gè)體則不會(huì)。該定義工作組認(rèn)為有誘因和無(wú)誘因的癲癇發(fā)作的界定很模糊，留待以后再討論。高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)表 2 第 2 項(xiàng)明確了另一種診斷癲癇的方式，旨在包括其他情況下專業(yè)人員 9 和癲癇專家3 如何治療那些在一次自發(fā)性發(fā)作后似乎存在癲癇的患者，因其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高。這樣的例子可能包括發(fā)生卒中后至少一個(gè)月出現(xiàn)單次癇性發(fā)作的患者6或者兒童單次發(fā)作伴結(jié)構(gòu)或遠(yuǎn)處癥狀病因?qū)W和癲癇腦電圖（EEG）的

12、研究。10 另一個(gè)例子是診斷為與持續(xù)閾值改變相關(guān)的特殊癲癇綜合癥患者，在一次癇性發(fā)作后就可以做出診斷。首次發(fā)作可能表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，11,12 但這本身并不意味著癲癇。大部分患者未知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，如果治療醫(yī)師知道病變導(dǎo)致持續(xù)出現(xiàn)自發(fā)性癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)與有過(guò)兩次自發(fā)性癇性發(fā)作相當(dāng)（我們認(rèn)可這是癲癇），那么這個(gè)患者也應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為患有癲癇。選擇一個(gè)具體的風(fēng)險(xiǎn)閾值可能過(guò)于精準(zhǔn)，但是對(duì)于一般比較而言，在兩次自發(fā)性癇性發(fā)作后其風(fēng)險(xiǎn)約為 60%-90%。I 英國(guó)的對(duì)于早期癲癇和單次發(fā)作的多中心研究表明單次癇性發(fā)作5 年后，其60%的閾值水平超過(guò)50%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。13有必要指出的是，單次癇性發(fā)作合并病灶或單次

13、發(fā)作合并有 EEG 上棘波并不滿足該癲癇實(shí)用定義標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵诓煌芯亢途唧w的臨床情況下數(shù)據(jù)差別很大。在荷蘭癲癇研究中，10 兒童首次發(fā)作后 EEG 顯示癲癇樣改變，其兩年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 71%，但 Sinnar 等人的研究 12發(fā)現(xiàn)兒童首次特發(fā)性癇性發(fā)作后并有 EEG 表現(xiàn)異常其 3 年復(fù)發(fā)為 56%。由于缺乏關(guān)于這些風(fēng)險(xiǎn)如何共同作用的數(shù)據(jù)，因此沒(méi)有公式可計(jì)算累加風(fēng)險(xiǎn)，這些情況只能具體考慮。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)時(shí)間函數(shù)，距離上一次發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)則越低。14對(duì)于治療醫(yī)師如何明確某一特殊情況下的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，定義修改不會(huì)造成影響。在沒(méi)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明確的信息，或者甚至對(duì)于這些信息都不知，癲癇的默認(rèn)定義緣于第二次

14、自發(fā)性癇性發(fā)作。另一方面，如果有信息提示第二次癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)通常被認(rèn)為是癲癇的風(fēng)險(xiǎn)（大約 60%），那么可認(rèn)為癲癇是存在的。癲癇綜合征說(shuō)一個(gè)人患有的是癲癇綜合征而非癲癇是沒(méi)有什么意義的。15 如果證據(jù)表明是癲癇綜合征，那么估計(jì)癲癇也是存在的，即使再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低。有個(gè)例子是中央-顳部棘波的良性癲癇（BECTS）。特殊綜合征病例可能沒(méi)有明顯的癇性發(fā)作，因?yàn)榭赡苁撬咧杏谐掷m(xù)棘波以及Landau-Kleffner 綜合征。16對(duì)治療的影響一次自發(fā)性癇性發(fā)作后且當(dāng)有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，被診斷為癲癇，可以決定初始治療也可以不治療。該實(shí)用定義給希望對(duì)在一次自發(fā)性癇性發(fā)作后且有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者治療的醫(yī)生提供了支

15、持。然而，治療決定和診斷不同，應(yīng)當(dāng)取決于患者的需求、個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)-效益比和可用的方案。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)權(quán)衡避免再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)和藥物相關(guān)副作用以及費(fèi)用。需要明確的是，診斷癲癇和治療決定是兩個(gè)相關(guān)但又不同的問(wèn)題。許多癲癇專家在一次急性癥狀性癇性發(fā)作后進(jìn)行了暫時(shí)的治療（例如，皰疹病毒性腦炎），盡管并未診斷為癲癇。相反，那些輕度癇性發(fā)作，或發(fā)作間隔很長(zhǎng)，或拒絕治療的患者，即便癲癇也確診無(wú)疑，也不接受治療。自發(fā)性癇性發(fā)作的間期兩次自發(fā)性癇性發(fā)作的間期一起算作癲癇仍受到歧義。24 小時(shí)內(nèi)密集發(fā)作與單次發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大致相同。17 該工作組保留了目前的想法，如果是為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，24 小時(shí)內(nèi)自發(fā)性的密集發(fā)作被看作是單

16、次自發(fā)性發(fā)作。一些權(quán)威專家認(rèn)為 5 年未發(fā)作，癲癇仍是存在的，但處于緩解期。17 然而，癲癇定義沒(méi)有指出第二次自發(fā)性癇性發(fā)作出現(xiàn)的時(shí)間限制以此來(lái)標(biāo)記癲癇的起病時(shí)間。因此，如果自發(fā)性癇性發(fā)作在 1 歲和 80 歲出現(xiàn)，認(rèn)為癲癇是存在的，這種情況有時(shí)被稱為極少發(fā)作的癲癇。18 該工作組承認(rèn)，這種情況下在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)發(fā)作的原因可能不同，如果不同那么就不是癲癇。II 另外，該工作組并不贊同對(duì)發(fā)作間期有具體的時(shí)間間隔，不能想借此來(lái)計(jì)算第二次發(fā)作時(shí)間。在未來(lái)的研究中或許有辦法來(lái)設(shè)定這樣一個(gè)時(shí)間間隔。癲癇的癲癇一旦后就會(huì)一直存在嗎？傳統(tǒng)的定義認(rèn)為是不會(huì)的。如果一個(gè)孩子幾十年沒(méi)有發(fā)作且沒(méi)有吃藥還能否認(rèn)為他患有癲

17、癇？同樣，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者海馬硬化切除術(shù)后10 年未發(fā)仍考慮癲癇嗎？長(zhǎng)時(shí)間癲癇未發(fā)可能是由于多種潛在的情況和治療導(dǎo)致的。自發(fā)性癇性發(fā)作的異常趨勢(shì)仍存在，但是癇性發(fā)作通過(guò)治療能成功控制。兒童癲癇隨著增長(zhǎng)會(huì)變好，如 BECTS。有些患者有過(guò)明確的治療，例如腦手術(shù)，使他們不會(huì)癲癇發(fā)作。工作組尋求一種定義可以有助于免除被為癲癇后帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)用“緩解”這一術(shù)語(yǔ)來(lái)暗示該病可以終止，但是大眾對(duì)這個(gè)詞理解不明，并且緩解并不代表疾病?！爸斡币淮伟凳疚磥?lái)癇性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和未受疾病影響的基線一樣，但是有過(guò)癲癇病史后”一詞。III 當(dāng)癲癇這么低的風(fēng)險(xiǎn)不可能達(dá)到。因此工作組采用了“后，說(shuō)明患者不再有癲癇，盡管不能

18、保證不再發(fā)。怎樣的時(shí)間間隔和狀況下能認(rèn)為癲癇？IV 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)取決于癲癇類型，綜合征，病因，治療和許多其他。青少年肌陣攣性癲癇未來(lái)幾十年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高，19 但是緩解還是存在的。結(jié)構(gòu)性腦病變，例如皮質(zhì)發(fā)育畸形，20 可能會(huì)增加長(zhǎng)期癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。癲癇病灶切除緩解后，癲癇復(fù)發(fā)間期可能不同，例如海綿狀瘤。21 一項(xiàng)研究中 347 名患兒達(dá)到 5 年“完全緩解”包括至少 5 年沒(méi)有用抗癲癇藥物，后期癲癇復(fù)發(fā)再 6%。22 在首次發(fā)作后 8年出現(xiàn)。沒(méi)有 10 年后完全緩解沒(méi)有再發(fā)的數(shù)據(jù)，但數(shù)字應(yīng)該是小于 6%。顳葉癲癇手術(shù)后， 6 個(gè)月的復(fù)發(fā)率為 54.2%；而，術(shù)后 4 年內(nèi)復(fù)發(fā)率僅 1.9%。23 另

19、一個(gè)研究也表明了相似的結(jié)果，在隨訪最后一年發(fā)作的僅有 0.6%，如果術(shù)后 3 年未發(fā)。24自發(fā)性癇性發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間減小，盡管這一水平不能達(dá)到?jīng)]有發(fā)作過(guò)的正常人群。大多數(shù)復(fù)發(fā)在早期。一次自發(fā)性癇性發(fā)作后，80%14,17 至 90%25 的患者 2 年內(nèi)發(fā)第二次。一項(xiàng)研究 5 表明，在第二次自發(fā)性癇性發(fā)作后，接下來(lái) 4 年內(nèi)會(huì)再發(fā)，但沒(méi)有在 3 年內(nèi)，表明這一風(fēng)險(xiǎn)雖不是零但很低。英國(guó)國(guó)立癲癇實(shí)用研究 14 表明 6 個(gè)月無(wú)癲癇發(fā)作期后 3 年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 44%，12 個(gè)月未發(fā)的 3 年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 32%，18 個(gè)月未發(fā)的 3 年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 17%。沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)表明超過(guò)這一時(shí)間沒(méi)有癇性發(fā)作

20、和藥物治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。5 年后的延遲復(fù)發(fā)很罕見(jiàn)。26 不需要抗癲癇藥物治療 10 年后，年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率可能很低。27, V醫(yī)生必須根據(jù)各個(gè)患者的具體情況來(lái)判斷癲癇是否。工作組認(rèn)為患有依賴癲癇綜合征的患者一旦超過(guò)發(fā)病癲癇，或者 10 年未發(fā)并且他們至少有 5 年沒(méi)有服用藥物的患者，可以算癲癇。本文不涉及如何明確癲癇被治愈的情況。待完善的方面從臨床醫(yī)生的角度而言，新的實(shí)用定義將癲癇和癇性發(fā)作復(fù)發(fā)率聯(lián)系起來(lái)，給過(guò)程帶來(lái)了更大的明確性和臨床相關(guān)性。然而，該定義最佳的應(yīng)用通常需要專業(yè)和解釋技巧特別是評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或者綜合征時(shí)這個(gè)并不是在所有醫(yī)院都能廣泛做到的，尤其是一些初級(jí)等級(jí)的醫(yī)院。更重要的是，在由磁成像

21、顯示的潛在致癇病變中，存在許多不可避免的不確定情況。例如，腦囊蟲病患者有一個(gè)或多個(gè)腦囊腫可能沒(méi)有癲癇發(fā)作而是被偶然發(fā)現(xiàn)的。28 風(fēng)險(xiǎn)不等同于原因。當(dāng)有疑問(wèn)時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮轉(zhuǎn)介患者到專業(yè)的有診斷經(jīng)驗(yàn)的癲癇診治中心。沒(méi)有視頻腦電圖記錄下發(fā)作并且對(duì)于復(fù)發(fā)自發(fā)性癇性發(fā)作的典型患者，也有診斷不明確的情況。對(duì)于這些模棱兩可的情況一種方法是定義其為“擬診（或疑診）癲癇”。VI 這種方法已被用于其他疾病，例如采用 McDonald 標(biāo)準(zhǔn)診斷的多發(fā)性硬化 29，El Escorial 標(biāo)準(zhǔn)診斷的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化 30，偏頭痛 31 和血管性癡呆 32。ILAE 工作組明白告訴患者“你疑似癲癇”和“你可能

22、患有癲癇”兩者之間有細(xì)微但重要的差別。在缺乏有把握的信息時(shí)，“你可能患有癲癇”或者其他類似表達(dá)一種不確定性的說(shuō)法，似乎是一種更簡(jiǎn)單的說(shuō)法。因此，工作組還沒(méi)有將擬診癲癇作為一個(gè)特定的定義，但將來(lái)也是有可能的。該實(shí)用定義的影響這些定義會(huì)帶來(lái)相應(yīng)后果。從患者的角度而言，癲癇與恥辱、心理、社會(huì)、認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)相關(guān)，因此定義為癲癇非常重要。1 新的定義可能改善預(yù)后，因?yàn)榕R床醫(yī)生提高了對(duì)于一次自發(fā)性癇性發(fā)作后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，也使臨床醫(yī)生更樂(lè)于在患者首次自發(fā)性癇性發(fā)作后即開(kāi)始初始治療。治療必須個(gè)體化，因?yàn)榘d癇診斷不一定需要抗癲癇藥物治療，而對(duì)于一些沒(méi)有被診斷為癲癇的患者使用抗癲癇藥物可能也是合理的。一個(gè)能早期做

23、出診斷的定義尤其有助于可防止一些懷疑有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生不必要的生理?yè)p害或社會(huì)后果。此修改過(guò)的定義還給疾病干預(yù)提供了更廣泛的機(jī)會(huì)，防止癲癇進(jìn)展和共患病的發(fā)病。癲癇定義的修改對(duì)癲癇患病率測(cè)量的影響不可預(yù)知。未來(lái)流行病學(xué)研究可能會(huì)選擇老的定義。如果采用該修改定義，一些之前被診斷為癲癇的患者可能不再是癲癇。另外符合“單次發(fā)作伴有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”這一標(biāo)準(zhǔn)的患者可能被列入癲癇組。無(wú)論在富裕還是貧窮的地區(qū)，該癲癇的定義都會(huì)影響診斷和治療。工作組對(duì)于癲癇的定義很小心，使得在有或者沒(méi)有能廣泛應(yīng)用昂貴技術(shù)的地方都可以采用。之前有可能被漏診的患者在被診斷為癲癇后，可能會(huì)帶來(lái)負(fù)面和正面的影響。例如，藥費(fèi)不再由患者自己

24、承擔(dān)，而是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)報(bào)銷。另一方面，許多癲癇患者可能難以獲得壽險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)。一些人可能因沒(méi)有人壽保險(xiǎn)擔(dān)保而無(wú)法購(gòu)買首套住房。羞恥感可能會(huì)給原先沒(méi)有診斷為癲癇的患者帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響，造成嚴(yán)重和遺憾的后果，例如失去獲得教育的機(jī)會(huì)或者禁止結(jié)婚。如果允許癲癇能被“消失”，就能解除那些不再是癲癇的患者的羞恥感。由于精確的診斷使得在二次發(fā)作前能進(jìn)行預(yù)防性治療，這樣就會(huì)給患者經(jīng)濟(jì)和健康帶去積極的結(jié)果。反射性癲癇患者在之前不算在內(nèi)，因?yàn)榘l(fā)作需要是自發(fā)的。該癲癇臨床實(shí)用定義納入了反射性癲癇綜合征后，這些患者也被列入癲癇。本文所介紹的修改版的實(shí)用定義是為臨床診斷所用，可能不適用于所有的研究。不同的情況會(huì)采用不

25、同的定義，如果合適可能仍會(huì)采用傳統(tǒng)的“兩次自發(fā)性癲癇”。研究人員必須明確任何研究或文獻(xiàn)中所采用的定義。修改過(guò)的定義對(duì)法律和健康經(jīng)濟(jì)也有影響。影響個(gè)人生活的法規(guī)，如限制駕駛，更多的是與發(fā)作頻率或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而非診斷為癲癇，但不總是如此。在一些國(guó)家診斷癲癇就限制了駕駛執(zhí)照的有效期或者可以獲得允許的類別。一些指南對(duì)于癲癇患者參加某些體育項(xiàng)目可能有所限制，不考慮他們的癲癇發(fā)作史。保險(xiǎn)保障和社會(huì)福利可能受到診斷的影響。從某種程度上而言，該修改定義可能對(duì)診斷為癲癇患者的數(shù)量產(chǎn)生影響，可能對(duì)個(gè)人和社會(huì)成本產(chǎn)生影響。不過(guò)，社會(huì)成本不一定會(huì)高多少，尤其是假如用新修訂的定義對(duì)現(xiàn)行的方法整改后，會(huì)改善對(duì)患者的治療

26、?？偨Y(jié)以往癲癇被定義為至少兩次自發(fā)性發(fā)作，兩次發(fā)作的時(shí)間間隔大于 24 小時(shí)。修改的定義指出具有導(dǎo)致發(fā)作閾值降低因素的患者，具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此在一次自發(fā)性癇性發(fā)作后應(yīng)考慮存在有癲癇。此風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于有過(guò)兩次自發(fā)性發(fā)作的患者第三次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，大概至少達(dá)到 60%。后者風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)伴有遠(yuǎn)處結(jié)構(gòu)病變，例如卒中、中樞感染、腦創(chuàng)傷的某些類型、特殊癲癇綜合征、或者存在其他危險(xiǎn)因素的情況。復(fù)發(fā)性反射性癇性發(fā)作，例如光敏性癇性發(fā)作，也被考慮為癲癇。該癲癇定義的術(shù)語(yǔ)與大多數(shù)癲癇科醫(yī)生常用的一致。VII 癲癇不一定是終生的，如果患者有 10 年未發(fā)且至少 5 年沒(méi)有服用抗癲癇藥物或患者已經(jīng)超過(guò)了年齡依賴性癲癇綜合征的發(fā)病

27、年齡，則考慮癲癇消失。新的定義比老的定義復(fù)雜。關(guān)于癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)研究很少，所以大部分的癲癇診斷仍需要兩次自發(fā)性癇性發(fā)作。隨著對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的具體病因認(rèn)識(shí)的累積，癲癇的定義會(huì)變得更加精確，更加有用。病例 VIII兩次癇性發(fā)作。25 歲女性，兩次自發(fā)性癇性發(fā)作，間隔 1 年。評(píng)論：根據(jù)老的和新的定義，該患者患有癲癇。卒中和癇性發(fā)作。65 歲男性，6 周前左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死，目前有一次癇性發(fā)作。評(píng)論：卒中相關(guān)的癇性發(fā)作（或腦感染或腦創(chuàng)傷），文獻(xiàn)報(bào)道 6 再次出現(xiàn)自發(fā)性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高（大于 70%）。因此，根據(jù)新的定義（按舊定義不是），該男性患有癲癇。感光性發(fā)作。6 歲男孩兒在玩有閃光的游戲時(shí)發(fā)作，

28、兩次發(fā)作間隔 3 天。沒(méi)有其他的發(fā)作。腦電圖顯示異常陣發(fā)性發(fā)放。評(píng)論：根據(jù)新的定義（非舊定義）該男孩兒患有癲癇，即使是由光誘發(fā)的，因?yàn)楣饩€會(huì)持續(xù)性導(dǎo)致癇性發(fā)作。具有中央顳部棘波的良性癲癇（BECTS）。22 歲男性，在 9 歲、10 歲、14 歲時(shí)出現(xiàn)入睡時(shí)面部抽動(dòng)；自此以后沒(méi)有發(fā)作過(guò)。9 歲時(shí)的腦電圖顯示中央顳部棘波。16 歲開(kāi)始沒(méi)有繼續(xù)服藥。評(píng)論：對(duì)于這位年輕男性，癲癇已經(jīng)消失了，因?yàn)橐呀?jīng)超過(guò)了年齡相關(guān)綜合征的發(fā)病年齡。舊的定義則不考慮癲癇消失。單次發(fā)作和發(fā)育不良。40 歲男性患有局灶性癲癇，表現(xiàn)為左手抽搐進(jìn)展為強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。這是他僅有的發(fā)作。核磁共振（MRI）顯示右側(cè)額葉局灶性皮質(zhì)發(fā)

29、育不良，腦電圖顯示右側(cè)額顳葉棘波。評(píng)論：雖然許多醫(yī)生會(huì)給該男性使用抗癲癇藥物，但是它的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不明確，因此根據(jù)新的和舊的定義都不能說(shuō)該男性患有癲癇。未來(lái)的研究可能會(huì)闡明這種情況。兩次很久以前的發(fā)作。85 西男性，6 歲和 8 歲時(shí)有過(guò)局灶性發(fā)作。腦電圖、MRI、血液檢查和家族史都是陰性。8 歲到 10 歲服用過(guò)抗癲癇藥物，之后沒(méi)有服用過(guò)。也沒(méi)有再次發(fā)作。評(píng)論：根據(jù)新的定義，癲癇已經(jīng)消失了，因?yàn)樗呀?jīng)有 10 年未發(fā)且停藥至少 5 年。雖然不能保證將來(lái)不發(fā)作，但是目前他可以被當(dāng)做沒(méi)有癲癇的正常人。長(zhǎng)時(shí)間間隔的發(fā)作。70 歲女性 15 歲和 70 歲分別有過(guò)自發(fā)性癇性發(fā)作。腦電圖、MRI 和家族

30、史陰性。評(píng)論：根據(jù)新的和舊的定義該女性患有癲癇。盡管診斷為癲癇，但是由于發(fā)作頻率低，許多醫(yī)生不會(huì)給她用藥。如果發(fā)現(xiàn)兩次發(fā)作的原因不同，那么考慮不存在癲癇。8. 可疑信息。20 歲，6 個(gè)月內(nèi)有過(guò) 3 次沒(méi)有被觀察到的發(fā)作，表現(xiàn)為突然感到害怕，難以說(shuō)話，以及繞圈走。發(fā)作期間沒(méi)有喪失。沒(méi)有其他癥狀。他沒(méi)有癲癇的，之前沒(méi)有發(fā)作過(guò)。常規(guī)腦電圖和 MRI 檢查都正常。評(píng)論：新的和舊的定義都不能稱他患有癲癇。局灶性發(fā)作是他的鑒別，但是癲癇定義需要明確患者有過(guò)至少一次癇性發(fā)作，而不是一次模仿發(fā)作。未來(lái)可能要對(duì)于“疑診和擬診”的界定。感謝工作組要感謝 ILAE 委派的對(duì)該文進(jìn)行修改的小組，特別是在回應(yīng)公眾評(píng)論

31、方面。該小組由瑞典 Lars Forsgren，Umea 大學(xué)醫(yī)院；Angelina Kakoozaa，Makerere 大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院，；和 Akio Ikeda，大學(xué)組成。注釋I. 對(duì)于工作組來(lái)說(shuō)，指定一個(gè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)水平來(lái)量化“持久傾向”這一概念很難。所有人認(rèn)為具有兩次自發(fā)性癇性發(fā)作患者患有癲癇。在這樣的中，第三次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)大約 3/4，但是 95%的區(qū)間為 60%-90%。因此，工作組認(rèn)為一次自發(fā)性發(fā)作后有相似的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)考慮患有癲癇。60%這一數(shù)字更傾向于是個(gè)大約的指標(biāo)，而不是精確的截點(diǎn)。II. 有人建議在癲癇是必須限制兩次自發(fā)性發(fā)作的時(shí)間限制。在缺乏對(duì)于基本具體時(shí)間的共識(shí)和的情況下，仍

32、然默認(rèn)終生會(huì)發(fā)生。III. 這方面定義的是雙重性的。第一，許多醫(yī)生，患者和家庭認(rèn)為當(dāng)再也沒(méi)有發(fā)作是癲癇已經(jīng)是過(guò)去時(shí)了，不需要服用抗癲癇藥物。第二，工作組希望刪除由癲癇給患者帶來(lái)的終生的羞恥感。其他術(shù)語(yǔ)包括緩解，最終緩解，完全緩解，無(wú)發(fā)作癲癇，失神癲癇，目前無(wú)癲癇，癲癇不再存在，和治愈。許多術(shù)語(yǔ)都沒(méi)有表明癲癇沒(méi)有這一概念。治愈提示治療完全成功或者成為過(guò)去，他們的風(fēng)險(xiǎn)也和正常人群基線一樣。IV. 關(guān)于癲癇未發(fā)具體需要多少年數(shù)的很少，現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)顯示隨著時(shí)間呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而不是一個(gè)自然的截點(diǎn)。有些人認(rèn)為是 5 年，但是 5 年未發(fā)后的年復(fù)發(fā)率達(dá) 5%。最近10 年未發(fā)，且停藥至少 5 年，對(duì)于多數(shù)

33、患者來(lái)說(shuō)可以估計(jì)將來(lái)不會(huì)再發(fā)。V. 盡管有表明 5 年未發(fā)后復(fù)發(fā)率低，但是沒(méi)有10 年未發(fā)后的復(fù)發(fā)率，考慮到它比5 年時(shí)間長(zhǎng)，因此它的復(fù)發(fā)率可能很低。VI. 是否要定義“疑診癲癇”、“擬診癲癇”這樣一個(gè)術(shù)語(yǔ)是審議中主要焦點(diǎn)，并且最終是采取了多數(shù)人的意見(jiàn)，但并沒(méi)有達(dá)成一致共識(shí)。疑診癲癇考慮兩種不同的情況：第一，有過(guò)一次發(fā)作，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)雖高但以再發(fā)。第二種情況包括有限的信息看似是癲癇，但是缺乏癇性發(fā)作的描述和其他關(guān)鍵信息。第二種情況下要為疑似癲癇可能對(duì)明確不利。工作組確實(shí)發(fā)現(xiàn)了對(duì)疑似癲癇定義的價(jià)值，但是認(rèn)為將來(lái)需要使該定義一致且實(shí)用。VII. 最早的草稿在 ILAE 的評(píng)論上刊登。一共收到了 315

34、 條評(píng)論，有些非常深入。大部分意見(jiàn)都是支持的，但是已有一些非常有見(jiàn)地和。讓治療醫(yī)師知道精確的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)給他們帶去了不合理的負(fù)擔(dān)，作者認(rèn)同這個(gè)批評(píng)。許多評(píng)論人贊同稱癲癇是一種疾病而不是紊亂，而也有許多人。采用“疾病”這一決定分別被 IBE 和 ILAE 執(zhí)行采納。“不再存在”這一短語(yǔ)沒(méi)有被采納，然后被換成了“消失”。許多評(píng)論員希望癲癇的消失被定義為 5 年未發(fā)，服用或不服用抗癲癇藥物。工作組希望消失意味著復(fù)發(fā)率足夠低以至于癲癇不再發(fā)，并且需要獲得一個(gè)更嚴(yán)格的時(shí)間間隔，所以我們規(guī)定 10 年未發(fā)，停藥 5 年。一些評(píng)論希望取消有誘因和自發(fā)這個(gè)概念。這個(gè)變化很基本，改變了我們對(duì)于急性癥狀性發(fā)作的觀點(diǎn)，

35、這個(gè)目前占到了所有發(fā)作的 40%。我們就不進(jìn)行此討論?？傊?，筆者認(rèn)為“群眾的智慧”加強(qiáng)并明確了爭(zhēng)論點(diǎn)，更重要的是使定義的改變更貼近醫(yī)生診斷癲癇的實(shí)際工作。VIII. 這些例子是在 2013 年 6 月 24 日由 ILAE 研討會(huì)成員提出，與會(huì)人員超過(guò) 1000 名癲癇病專家。與會(huì)人員投票表決根據(jù)新修改的定義在這些情況下癲癇是否存在。盡管不是一個(gè)科學(xué)有效的調(diào)查，但是這些反應(yīng)表明了癲癇專家對(duì)于修改后的定義想法一致。參考文獻(xiàn)1. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definiti

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