醫(yī)學(xué)資料居民健康檔案填寫(xiě)規(guī)范

1、居民健康檔案填寫(xiě)規(guī)范 - 徐靜2021/7/16 星期五1居民健康檔案的基本要求1、資料的真實(shí)性 健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實(shí)地反映居民當(dāng)時(shí)的健康狀況，在記錄時(shí)，對(duì)于某些不太明晰的情況，一定要通過(guò)調(diào)查獲取真實(shí)的結(jié)果，絕不能想當(dāng)然地加以描述。2、資料的科學(xué)性 文字描述、計(jì)量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無(wú)誤，符合標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際工作中經(jīng)常使用的健康問(wèn)題的名稱，要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，健康問(wèn)題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。3、資料的完整性、連續(xù)性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡(jiǎn)潔，但記錄的內(nèi)容必須完整，各種資料必須齊全，記錄的內(nèi)容必須完整。4、檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或黑色簽字筆，不得用鉛筆

2、或紅色筆書(shū)寫(xiě)。字跡要清楚，書(shū)寫(xiě)要工整。 2021/7/16 星期五2個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)- 性 別0未知的性別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)專科及以上 6不詳 職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及

3、有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /2021/7/16 星期五3既 往史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年

4、月手術(shù)1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 . 外傷1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 .輸血 1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 . 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /2021/7/16 星期五41、正確填寫(xiě)居民個(gè)人基本信息。聯(lián)系人姓名填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名，沒(méi)有就填寫(xiě)建檔對(duì)象

5、本人姓名。2、過(guò)敏史：包括藥物過(guò)敏史及其他過(guò)敏史。藥物過(guò)敏主要指青霉素、磺胺或鏈霉素過(guò)敏；如有其他藥物或物品過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌鼨谥袑?xiě)明過(guò)敏原名稱。項(xiàng)目可以多選。 3、疾病史：填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性疾患或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明患病的確診時(shí)間。疾病史可以多選。4、 手術(shù)史：填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫(xiě)主要手術(shù)具體名稱和時(shí)間。2021/7/16 星期五55、 外傷史：填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫(xiě)主要外傷史具體名稱和發(fā)生時(shí)間。6、 輸血史：填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血治療，如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。 7、家

6、族史：指直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病名，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)谄渌粰谥袑?xiě)明。并將不同輩分所患疾病填寫(xiě)在相應(yīng)輩分的后面。家族史可以多選。 遺傳病史：如有，請(qǐng)寫(xiě)明疾病名稱。 8、有無(wú)殘疾：項(xiàng)目可以多選，并在“”內(nèi)填寫(xiě)殘疾類型編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字。如有民政部門(mén)核發(fā)的殘疾證，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)殘疾證編號(hào)。 2021/7/16 星期五6錯(cuò)誤示范：2021/7/16 星期五7健康體檢表姓名： 編號(hào)-體檢日期 年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降

7、 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 . /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)臀 圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 . 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 . 2021/7/16 星期五81、體檢日期：每次的健康體檢都需要對(duì)應(yīng)一次慢性病隨訪，且隨訪內(nèi)容與體檢內(nèi)容一致2021/7/16 星期五92、不可逆癥狀要一直填寫(xiě)，如眼花、視力

8、模糊等；3、成年人身高要符合邏輯，不能忽高忽低或越來(lái)越高，如2013年身高156cm,2014年身高158cm;4、老年人生活自理能力自我評(píng)估要根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估；2021/7/16 星期五10健康體檢表生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開(kāi)始飲酒年齡 歲近一年內(nèi)是否曾

9、醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 . /職業(yè)暴露情 況1無(wú) 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 化學(xué)品 . 防護(hù)措施1無(wú) 2有 . 毒 物 . 防護(hù)措施1無(wú) 2有 . 射 線 . 防護(hù)措施1無(wú) 2有 . 2021/7/16 星期五111、體育鍛煉要與隨訪表一致，填寫(xiě)每周運(yùn)動(dòng)幾次，每次多少次；2、吸煙、飲酒情況：開(kāi)始吸煙、飲酒年齡要每次體檢都一致，如張三26歲開(kāi)始吸煙，22歲開(kāi)始飲酒，那他每年的體檢表信息都是26歲開(kāi)始吸煙，22歲開(kāi)始飲酒；即使已經(jīng)戒煙戒酒也要標(biāo)明開(kāi)始吸煙、飲酒的年齡；并且要與隨訪表一致，不能體檢表吸煙、飲酒，隨訪表沒(méi)有體現(xiàn)。2021/7/16

10、星期五12錯(cuò)誤示范：2021/7/16 星期五13健康體檢表臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 . 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 . 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 . 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 . 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 . 心 臟心率 次/分鐘

11、心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2有 . 2021/7/16 星期五141、齒列：要求符合邏輯，牙齒已經(jīng)脫落順序相同，去年脫落的牙齒今年也要寫(xiě)脫落；2、視力：同齒列一樣，是不可逆的改變，65歲老人視力不可以存在逆生長(zhǎng)，如圖：2021/7/16 星期五15健康體檢表輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性 眼 底*1正常 2異常 . 心電圖*1正常 2異常 . 胸部X線片*1正常 2異常 . B 超*1正常 2異常 . 宮頸涂片*1正常 2異常 . 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽(yáng)虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)

12、1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向是 2021/7/16 星期五161、脈率與心率通常是一致的，不排除有心臟病、心律不齊的現(xiàn)象，要求仔細(xì)了解病人情況在進(jìn)行填寫(xiě)；2、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)填寫(xiě)：特別注意痰濕質(zhì)，其要求有體檢者體質(zhì)指數(shù)和腹圍，填寫(xiě)時(shí)注意與健康體檢表數(shù)據(jù)一致，如圖：2021/7/16 星期五17健康體檢表現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 . /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 . /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)

13、重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 . /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 . /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 . /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 . 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 . 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/2021/7/16 星期五18主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 . 異常2 . 異常3 . 異常4 . 健康指導(dǎo)

14、1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診 /危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 . 7其他 . 2021/7/16 星期五191、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。2住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫(xiě)全稱。3、主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。4、健康評(píng)價(jià)：高血壓、糖尿病患者在此次體檢中如果血壓、血