臨床課k.內(nèi)科學甲亢7年制大班講課

1、就這倆病尿里含糖，不是浪費是糖尿眼中有神，不是漂亮是甲亢甲狀腺功能亢進癥 Hyperthyroidism鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科杜培潔掌握甲亢的病因掌握Graves病的診斷掌握Graves病的治療本課重點內(nèi)容甲狀腺激素功能產(chǎn)熱效應：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響蛋白質(zhì)：激素過多時，加速蛋白質(zhì)的分解糖：促進小腸粘膜對糖的吸收，增強糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。脂肪：促進脂肪酸的氧化，促進脂肪分解對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性概 念 甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）

2、指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起甲狀腺毒癥。包括彌漫性毒性甲狀腺腫Graves病、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。Graves病 是甲亢中最常見一種疾病。甲亢分類甲狀腺功能亢進 毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?最常見 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主性高功能腺瘤 碘甲亢 非甲狀腺功能亢進 亞甲炎 橋本甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 外源性甲狀腺激素替代Graves病 Graves?。ê喎QGD）又稱

3、彌漫性毒性甲狀腺腫、Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。占全部甲亢80-85%，發(fā)病率1.1-1.6%女性高發(fā)，女性：男性= 4 6：1，年齡20-50歲Toxic goiter is the importantfeature of GD基因的相關(guān)性:HLA、CTLA4 白種人與HLA- DQA1*0501、HLA-B8 亞洲人與 HLA-Bw46 發(fā)病機制遺傳因素發(fā)病機制-免疫因素自身免疫性疾病 TSH受體抗體（TRAb）90%100%未經(jīng)治療GD患者該抗體陽性 TRAb分為兩大類： TSH受體刺激性抗體（TSAb） TSH受體阻斷性抗體（TSBAb）病因和發(fā)病

4、機制 體液免疫TRAbTSAb+TSH受體-甲狀腺細胞增生、TH合成分泌增加 （是GD直接致病原因）TGBAb TSH受體-阻斷TSH與受體結(jié)合，甲狀腺細胞萎縮、甲狀腺激素產(chǎn)生減少 TSAbTGBAb學習/工作壓力大遺傳因素 環(huán)境因素免疫功能紊亂TRAb甲狀腺功能亢進Graves Disease-病理(Pathology) 甲狀腺不同程度的彌漫性、對稱性腫大，或伴有峽部腫大，血管增生,血流豐富; Graves眼病眶后組織淋巴細胞浸潤，球后組織脂肪浸潤，纖維組織增生，大量粘多糖和糖胺聚沉糖積；透明質(zhì)酸增多； 眼肌纖維增粗； Graves Disease-病理(Pathology)突眼 血液中T4

5、、T3 水平升高所引起的相關(guān)表現(xiàn)Graves Disease-臨床表現(xiàn)高代謝癥群 高代謝癥候群 怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱 多食、消瘦、疲乏無力 糖耐量異常、糖尿病 精神、神經(jīng)系統(tǒng)煩躁易怒、多言多動、失眠幻覺、精神癥狀、注意力分散手顫心血管系統(tǒng)心率快，90-120 次/分心音（S1）亢進、雜音脈壓大、周圍血管征陽性心律失常（房性多見）心臟擴大、心衰消化系統(tǒng)食欲亢進、易饑大便次數(shù)增多、腹瀉肝功異常、肝大、偶見黃疸肌肉、骨骼系統(tǒng) 肌無力及肌萎縮 甲亢性肌病 周期性軟癱 甲亢周期性癱瘓 多見于青年男性患者 發(fā)作時血鉀降低 發(fā)病機制不明 有誘因，易誤診 生殖系統(tǒng) 女性 月經(jīng)少/閉經(jīng) 男性 陽痿、乳房

6、發(fā)育血液系統(tǒng) 血小板減少、貧血 WBC減少 Graves Disease-甲狀腺腫 甲狀腺腫大呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，無壓痛上下極有震顫，可聞及血管雜音Graves Disease-眼征約有25-50%的患者伴有眼征，為Graves病重要體征之一單純性突眼和浸潤性突眼眼征 單純性突眼單純性突眼突眼度一般不超過18mm，對稱體征有瞬目減少、瞼裂增寬、上眼瞼攣縮、眼球輻輳不良等發(fā)病機制為交感神經(jīng)興奮眼征 浸潤性突眼眼部脹痛、畏光、流淚、復視、斜視突眼度一般超過18mm，有時可達30mm，且兩眼球突出度不等，相差3mm以上，多見于成年患者，預后較差。體征有眼瞼水腫、結(jié)膜充血、眶內(nèi)軟組織水腫、眼球

7、活動度差。眼瞼閉合不全、角膜外露、潰瘍 脛前黏液性水腫 自身免疫性疾病 約5%GD患者伴有該癥 皮損多在脛前下1/3處，多對稱 治療較困難特殊類型特殊類型甲狀腺危象 甲狀腺毒癥性心臟病淡漠型甲亢T3 型甲狀腺毒癥（T3 Toxicosis） 妊娠期甲狀腺功能亢進癥Graves眼病特殊類型甲狀腺危象（Thyroid storm/crisis ） 甲狀腺毒癥急性加重的一組綜合征。TH水平增高，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分。 誘因 1、感染及各種應激狀態(tài) 2、手術(shù) 3、創(chuàng)傷、精神刺激等特殊類型甲狀腺危象 1、心動過速 140次/分以上，可達200次/分以上，可伴有明顯的心律失常。 2、高熱

8、體溫39C以上，最高達41C。 3、煩躁不安、焦慮、譫妄、嗜睡、最終昏迷。 4、大汗淋漓，面色蒼白。 5、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。 6、由于大量失水，引起脫水血壓下降，休克。病死率20%以上。甲亢性心臟病 約占甲亢的10%-22%。排除了其他心血管疾病，具有下列表現(xiàn)之一的可診斷為甲亢性心臟?。?1、心律失常，主要是房性心律失常 2、心臟擴大 3、心力衰竭 甲亢控制后，心臟病的癥狀逐漸消失，如鑒別不清，可先控制甲亢，根據(jù)治療反應判斷。 淡漠型甲亢 （Apathetic hyperthyroidism） 典型的甲亢癥狀不明顯 全身癥狀較明顯，消瘦、乏力、腹瀉、厭食 常合并房顫、震顫、肌病 一般無甲

9、狀腺腫大 易誤診 常見于老年患者，不明原因消瘦、房顫考慮本病。 特殊類型T3型甲狀腺毒癥T3產(chǎn)生多于T4，機制不清，老年人多見TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低，131I攝取率增加。妊娠期甲亢孕婦由于血中雌激素水平增高，使甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）升高，血中T3、T4也升高妊娠一過性甲亢，由于HCG刺激甲狀腺TSH受體，三個月達高峰；產(chǎn)后由于免疫抑制解除，易發(fā)生GD，稱為產(chǎn)后GD；甲亢對妊娠影響主要是流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝。特殊類型Graves眼?。℅O）又稱甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）或浸潤性突眼，25%50%GD伴有GO，多見于男性。Graves Disease-實驗室檢查 一

10、、TT4 血清中80-90% 是與蛋白TBG結(jié)合 雌激素水平升高時TT4水平升高，低蛋白血癥時TT4降低。 二、TT3 血清中99.5% 是與蛋白TBG結(jié)合, 20%T3由甲狀腺產(chǎn)生，80%T3外周組織由T4轉(zhuǎn)換而來。 Graves Disease-實驗室檢查 三、FT4和FT3 是反映甲狀腺功能最好、最敏感的指標，不受TBG的影響Graves Disease-實驗室檢查 四、促甲狀腺激素（TSH）水平測定 反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能最敏感的指標 對亞臨床性甲亢和亞臨床甲減的診斷有重要意義。 約有96%以上的甲亢患者低于正常值。 sTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲

11、亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 實驗室檢查Graves Disease-實驗室檢查 五、甲狀腺攝131I率增高且高峰前移 本法診斷甲亢的符合率達90%以上，但受許多因素和藥物的影響。妊娠哺乳的婦女禁做此試驗。Graves Disease-實驗室檢查 六、甲狀腺自身抗體測定 未經(jīng)治療的格雷夫斯病患者TSAb陽性率可達80-100%，有早期診斷意義 判斷病情的活動、是否復發(fā)也有較大的參考價值， 亦可作為治療是否停藥的指標甲狀腺放射性核素掃描對于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。GD的診斷標準一、甲亢診斷高代謝癥狀、體征甲狀腺腫大血TSH降低，TT4、FT4、TT3、FT3增高二、GD診

12、斷 甲狀腺功能亢進 甲狀腺彌漫性腫大 眼球突出和其他浸潤性眼癥 脛前黏液性水腫 TRAb，TPOAb，TGAb陽性其中前兩項為必備條件，后三項為輔助條件Graves Disease-治療（Treatment)藥物治療131I 放療手術(shù)治療一般治療 注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給受體阻滯劑治 療抗甲狀腺藥物（ATD）抑制甲狀腺激素合成硫脲類 PTU 咪唑類 MMIGraves Disease-藥物治療抑制甲狀腺激素的合成PTU抑制T4 T3藥物治療優(yōu)點： 療效比較肯定； 副作用比較少，一般不導致永久性甲減； 方便、經(jīng)濟、使用較安全。缺點：

13、治療時間較長，有時可達數(shù)年； 停藥后易復發(fā)； 偶有較嚴重的副作用。 Graves Disease-藥物治療適應癥:輕中度病情 甲狀腺輕、中度腫大者 孕婦、高齡、其他嚴重疾病不適宜手術(shù) 術(shù)后復發(fā)，不適131碘治療者 手術(shù)前、131I治療前的準備 Graves Disease-藥物治療 以下情況首選1820歲首選。此年齡不宜放療和手術(shù)。妊娠期甲亢：不能用放療，慎用手術(shù). ATD劑量偏小甲亢欲妊娠：用PTUGraves Disease-藥物治療初治階段 減藥階段 維持階段 1-2月 2-3月 12-18月個體差異較大具體化Graves甲亢的治療抗甲狀腺藥物使用方法他巴唑 MMI 10-15mg ti

14、dPTU 100-150mg q8h減 MMI 10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周 甲功正常藥物治療粒細胞減少 皮疹 肝損傷 血管炎 副作用差異大Graves Disease-藥物治療禁忌癥： 中性粒細胞1.5109/L 皮疹 肝功能損傷、黃疸抗甲狀腺藥物 肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細胞損害 輕者停藥后可恢復重癥可引起肝壞死 Graves Disease- 131I治療適應證甲狀腺腫大II以上ATD過敏ATD治療或手術(shù)后復發(fā) 甲亢心 甲亢合并白細胞、血小板減少或全血細胞減少 甲亢合并肝腎功能損害 拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌 浸潤性突眼Grave

15、s Disease- 131I治療 禁忌癥妊娠和哺乳的患者Graves Disease-治療效果治愈率85%以上，甲減發(fā)生率較高，每年增加5%，10年達40%-70%。定期監(jiān)測甲功，每月1次，及早發(fā)現(xiàn)甲減。 Graves Disease- 131I治療 副作用甲狀腺功能減退放射性甲狀腺炎突眼加重誘發(fā)甲狀腺危象手術(shù)治療 適應癥 中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復發(fā) 甲狀腺較大，有壓迫癥狀 胸骨后甲狀腺腫 FNA懷疑惡變 ATD治療無效或過敏妊娠患者，手術(shù)需在妊娠4-6月進行 手術(shù)治療 禁忌癥 重度活動性GO 合并嚴重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù) 妊娠早、晚期 手術(shù)方式： 甲狀腺次全切除，每

16、側(cè)留2-3g甲狀腺組織，復發(fā)率為8%， Graves Disease-手術(shù)治療 喉返神經(jīng)損傷 甲減 甲狀旁腺損傷 副作用較少治療 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補充， 每日補充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑 甲狀腺危象(Thyroid Storm) 治療：2.大劑量抗甲狀腺藥物 丙基硫氧嘧啶，首劑500-1000mg口服 或經(jīng)胃管注入，繼用250 mg，q4h3.碘 抗甲狀腺藥物1小時后使用 復方碘溶液（Lugol液）每次5滴，1次/6小時，阻止甲狀腺激素釋放。 4.糖皮質(zhì)激素 地塞米松2mg，每6小時一次5.心得安：

17、60-80mg/天6.透析 一、保護眼睛 墨鏡、抗生素眼膏、眼罩。癥狀重時可用可的松眼藥水點眼緩解癥狀。二、高枕臥位、低鹽飲食、小量利尿劑減輕球后組織的水腫 。 三、抗甲狀腺治療 穩(wěn)定甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)，可加用甲狀腺激素制劑，調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能。 浸潤性突眼預后較差，在選擇治療方案時注意防止導致突眼惡化，嚴重突眼者不選擇甲狀腺次全切除術(shù)和放射碘治療。Graves眼病治療四、免疫抑制劑 常用潑尼松40-80mg/d，分次服用。癥狀好轉(zhuǎn)一個月后減量維持。五、球后放射治療 減輕球后和眶內(nèi)浸潤，有一定療效。1、首選ATD治療，抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，首選PTU，50-100mg，8h

18、一次。2、妊娠期不宜進行甲狀腺次全切除術(shù)，如選擇手術(shù)，則應在妊娠中期（4-6個月）進行。母體血FT4是主要監(jiān)測指標和調(diào)整藥物劑量依據(jù)。妊娠期甲亢的治療3、抗甲狀腺藥物可從乳汁分泌，產(chǎn)后如繼續(xù)服藥，則不宜哺乳或?qū)⑺幬餃p至最小量。4、禁忌放射碘治療和甲狀腺攝碘率、甲狀腺掃描檢查?？偨Y(jié)（Summary)Grave?。憾x 表現(xiàn) 診斷Grave病的治療：三種方法甲 狀 腺 炎(thyroiditis)鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科杜培潔橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis)定義 Hashimoto于1912年首先報道而被命名，又稱為橋本氏病。 甲狀腺組織中有大量淋巴細胞浸潤，故又稱

19、為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。 本病屬自身免疫性疾病，因此也稱之為自身免疫性甲狀腺炎。免疫因素 1.體液免疫紊亂的證據(jù)：各種抗甲狀腺自身抗原的抗體，如抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 2.細胞免疫紊亂的證據(jù)：甲狀腺組織中有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤 病 因環(huán)境因素膳食中的碘（高碘地區(qū)橋本氏病的發(fā)生率是低碘地區(qū)的2-3倍）病 因高碘地區(qū)橋本氏病的發(fā)生率是低碘地區(qū)的2-3倍 1.橋本氏病病人增加碘的攝入，血中抗甲狀腺球蛋白抗體顯著增加，甲狀腺內(nèi)淋巴細胞浸潤程度加重； 2.限碘飲食6周8周后，低T4、高TSH和高甲狀腺球蛋白抗體可明顯逆轉(zhuǎn)； 3.此外高碘攝入還可促進甲狀腺細胞過度增生和損傷，甚至發(fā)生腫瘤。病 理質(zhì)地較硬，彌漫性腫大淋巴細胞浸潤和濾泡上皮嗜酸性變?yōu)槠鋬纱筇攸c 淋巴細胞浸潤密度不一，常形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡。甲狀腺濾泡上皮變性和破壞，濾泡變小、萎縮，上皮細胞增大，胞漿嗜酸性變（紅染）