車險理賠基礎知識07年7月課件

1、佛山分公司理賠部2007年7月佛山車險理賠基礎知識及處理習慣主要內容第一部分平安車險理賠服務體系的總體介紹第二部分 車險條款理賠知識介紹第三部分交強險須注意事項2保險理賠工作是義務而非權利（保險合同約定）防止利潤流失的環(huán)節(jié)（真實賠付率體現(xiàn)）風險管控誠信原則核心職能?對理賠工作定位的理解主動服務準確賠付擠干理賠水份3平安車險理賠服務體系概況 中國平安產險遵循“專業(yè)價值”的經營理念,經過長期的經營和發(fā)展,建立了以客戶為導向的車險理賠服務體系.依托中國平安領先的IT平臺以及先進的管理理念，平安車險構建了全國統(tǒng)一的24小時95512服務熱線、網絡化的客戶服務門店以及直賠中心、專業(yè)化的理賠服務隊伍、網上

2、全國通賠、全程E化審批、后援集中、規(guī)范化投訴管理等服務模式，樹立了高效、優(yōu)質的車險理賠服務品牌。4全面E化的平安車險理賠服務體系95512電話中心網上車險理賠系統(tǒng)調閱承保信息，驗證保戶查詢汽車配件價格；道路交通事故賠償（物損、人傷等）標準報案受理查勘、救援調度理賠統(tǒng)計分析賠案網上財務處理；賠款支付客戶投訴受理、處理、結案審批；投訴統(tǒng)計分析網上車險報價系統(tǒng)EPCIS業(yè)務管理系統(tǒng)投訴管理系統(tǒng)賠款支付(財務系統(tǒng)、網上銀行) MIS系統(tǒng)車險分析模塊5查勘、定損救援接報案（95512）核損核價立案預估索賠資料收取繕制理算核賠審批結案支付1、接報案：發(fā)生保險事故后，客戶撥打95512報案以及申請救援。2、

3、查勘定損：由平安查勘定損人員查勘現(xiàn)場、協(xié)助救援、預估損失。3、核損核價：對損失清單的配件金額和工時金額進行審核確認。4、立案預估：對事故損失進行預估。5、繕制理算：理賠人員收取索賠資料，理算賠款金額。6、核賠審批：對案件的保險責任和理算結果進行審核確認。7、結案支付：保險人支付賠款，案件結束。平安車險理賠流程簡介6客戶出險派工派工平安網上車險理賠系統(tǒng)示意圖查勘定損核價核損查勘定損核價核損電話中心上門報案立案繕制分級E化審批支付賠款結案歸檔7車險理賠流程單方事故撥打95512報案保護現(xiàn)場查勘定損遞交理賠材料領取賠款修理車輛報交警8車險理賠流程雙方事故修理車輛與三者交接理賠材料調解或判決遞交理賠材

4、料報交警撥打95512報案查勘定損查勘人傷無人傷領取賠款有人傷9主要內容第一部分平安車險理賠服務體系的總體介紹第二部分 車險條款理賠知識介紹第三部分交強險須注意事項10附加險不能單獨投保何謂基本險、附加險？保險車輛發(fā)生全部損失或滅失，本保險合同終止?；倦U包括商業(yè)第三者責任險、車輛損失險、全車盜搶險、車上人員責任險共四個險種，投保人可以選擇其中部分險種，也可以選擇投保全部險種11保險責任責任免除保險金額賠償處理被保險人義務附加險12保險責任車輛損失險第三者責任險車上人員責任險全車盜搶險13車損險保險責任 （列舉方式）一、意外事故：與外界固態(tài)物體的碰撞及火災、爆炸、外界物體倒塌和墜落等車輛損失險

5、承保的是車輛自身的損失。發(fā)生意外事故造成保險車輛的損壞保險公司負責賠償碰撞：保險車輛或符合其裝載規(guī)定的貨物與外界故態(tài)物體之間發(fā)生的、產生撞擊痕跡的意外撞擊14二、自然災害：暴風、雹災、洪水、海嘯、泥石流、滑坡雷擊等車損險保險責任 （列舉方式）15三、施救、保護費用施救費與修理費用分別理算，最高賠償金額分別以車損險保額為限。車損險保險責任 （列舉方式）車損險賠款是否有可能超出保險金額？16被保險人或其允許的合格駕駛人員使用保險車輛過程中，發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產的直接損毀，依法應有被保險人支付的賠償金額，保險人對超出交強險限額部分依照法律法規(guī)和保險合同的規(guī)定給予賠償。商業(yè)第三者

6、責險保險責任（人身傷亡責任險，綜合責任險）17被保險人或其允許的合法駕駛人員使用保險車輛過程中，發(fā)生意外事故，致使保險車輛上人員遭受人身傷亡，對依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任，本公司按照本保險合同的規(guī)定負責賠償車上人員責任險保險責任車上人員：是指發(fā)生意外事故的瞬間，在保險車輛車體內的人員，包括正在上下車的人員18在保險期間內，因下列原因造成保險車輛的損失或發(fā)生的合理費用，本公司按照本保險合同在規(guī)定的金額內負責賠償全車盜搶險保險責任一、保險車輛全車被盜竊、搶劫、搶奪、經縣級以上公安部門立案偵察，自立案之日起滿兩個月未查明下落。二、保險車輛在全車被盜竊、搶劫、搶奪后受到損壞或因此造成車上零部件

7、、附屬設備丟失需要修復的合理費用三、保險車輛在全車被搶劫、搶奪過程中，受到損壞需修復的合理費用19保險責任責任免除保險金額賠償處理附加險及特約條款無賠款優(yōu)待20車損險責任免除損失類原因類共同類條款第三條條款第四至第五條車輛的損失:自然磨損、朽蝕、故障、輪胎單獨損壞；玻璃單獨破碎產生損失的原因：地震;自燃及不明原因火災在下列情況下，不論任何原因造成的損失均不負責賠償：戰(zhàn)爭；故意行為；飲酒；無有效駕駛證;肇事逃逸;未交保費;無行駛證和號牌;年檢不合格、違反裝載規(guī)定等下列損失和費用,保險人不負責賠償：間接損失;污染;全車盜搶及車上零部件丟失;盜搶期間的三責損失21車損險責任免除其他類條款第六條其他不

8、屬于保險責任范圍內的損失和費用。保險責任責任免除責任免除ABC其他類22車損險責任免除駕駛員飲酒： 每毫升血液中酒精含量超過2.5毫克可視為“酒后駕車”。 “酒后駕車”易造成駕駛員判斷能力、距離把握能力、反應能力、操作能力降低，因此危害極大，極易發(fā)生交通事故。23車損險責任免除肇事逃逸： 事故發(fā)生后，被保險人或其允許的駕駛人在未依法采取措施的情況下駕駛保險車輛或者遺棄保險車輛逃離事故現(xiàn)場，或故意破壞、偽造現(xiàn)場、毀滅證據的24三責險責任免除損失類共同類條款第二條條款第三至四條被保險人或其允許的合格駕駛員所有或代管的財產、家庭成員（個人客戶）；本車上的一切人員和財產與車損險基本相同其他類本車上的一

9、切人員指什么？25全車盜搶險責任免除損失類共同類條款第二條條款第三至六條非全車遭盜竊、搶劫、搶劫，僅造成車上零件或附屬設備設備被盜竊、搶劫、搶奪、損壞。保險車輛全車被盜竊、搶劫、搶奪期間造成人身傷亡或本車以外的財產損失與車損險基本相同其他類26車上人員險責任免除損失類共同類條款第二條條款第三至六條應當由交強險賠付的損失，我司不負責賠償，違規(guī)搭乘造成的人身傷亡，我司不負責賠償與商業(yè)三者險基本相同其他類本車上的一切人員指什么？27保險責任責任免除保險金額賠償處理被保險人義務無賠款優(yōu)待附加險及特約條款28保險金額如何確定？按新車購置價確定按實際價值確定雙方協(xié)商，但在新車購置價內確定雙方在新車購置價以

10、內協(xié)商確定新車購置價：是指合同簽訂地購置與保險車輛同類型新車（含車輛購置附加稅）的價格。實際價值：是指同類型新車購置價減去該車已使用年限折舊金額后的價格，。29保險責任責任免除保險金額賠償處理被保險人義務無賠款優(yōu)待附加險及特約條款30賠償處理一、索賠手續(xù)道路交通事故所需單證：保險單、事故證明、事故責任認定書、事故調解書、判決書、損失清單和有關費用單據。道路：是指公路、城市街道和胡同，以及公共廣場、公共停車場等供車輛、行人通行的地方。何謂道路交通事故?非道路交通事故由什么部門處理？31賠償處理二、修復原則交通事故財產損失以修為主保險車輛因保險事故受損或致使第三者財產損壞，應當盡量修復。修理前被保

11、險人須會同保險人檢驗，確定修理項目、方式和費用。否則，保險人有權重新核定或拒絕賠償。32賠償處理三、以責論處保險人依據保險車輛駕駛員在事故中所負責任比例，相應承擔賠償責任。并實行相應的事故責任免賠率車損險及車上人員責任險：在交通事故中保險車輛駕駛人負全部責任的，事故責任免賠率為15，負主要責任的，責任免賠率為10，負同等責任的，事故責任免賠率為8，負次要責任的，事故責任免賠率為5，單方肇事事故責任免賠率15。商業(yè)第三者責任險：在交通事故中保險車輛駕駛人負全部責任的，事故責任免賠率為20，負主要責任的，責任免賠率為15，負同等責任的，事故責任免賠率為10，負次要責任的，事故責任免賠率為5全車盜搶

12、險實行20絕對免賠率33賠償處理四、車損險的賠償車損險的賠款計算全部損失發(fā)生全損時，按照實際價值和保險金額中低者計算賠償。損失補償原則34賠款=（實際修復費用-殘值）*事故責任比例*（1-事故責任免賠率）*（1-絕對免賠率）-絕對免賠額賠償處理四、車損險的賠償（部分損失）保額不足，比例賠付35最高賠償限額 = 保險金額（1-免賠率）三責險的賠款計算賠償處理五、三責險的賠償36被保險人提供的各種必要的單證齊全后，保險人應當迅速審查核定。賠款金額經保險合同雙方確認后，保險人在 天內一次賠償結案。賠償處理六、理賠時間控制1037賠償處理七、代位追償我的車被別人撞了，可他就是不賠我，怎么辦？起訴賠償權

13、益轉讓38賠償處理八、找不到第三方的車損賠償車損找不到第三方的，公安交通管理部門出具證明，免賠30%。39保險責任責任免除保險金額賠償處理被保險人義務附加險及特約條款40投保人、被保險人義務一、告知、繳費義務二、安全防損義務三、批改義務四、守法義務五、施救、報案義務六、誠信原則義務41保險責任責任免除保險金額賠償處理被保險人義務附加險及特約條款42玻璃單獨破碎險在保險期內保險車輛在使用過程中，發(fā)生本車擋風玻璃或車窗玻璃的單獨破碎，本公司按實際損失進行賠償在保險期內，發(fā)生多少次事故，均無免賠率，燈具、車鏡（內、外）及在安裝過程中造成的玻璃損壞均不在賠償范圍之內注意點43不計免賠率特約險就是人們通

14、常所說的“全賠險”，在及基本險及附加險中，按事故責任免賠率及絕對免賠率計算的由被保人承擔的部分，本公司負責賠償，可分為基本不計免賠和附加不計免賠不計免賠率特約險違反裝載規(guī)定、超出約定行駛區(qū)域、非指定駕駛員、無法找到第三者等增加的免賠金額不適用于本條款盜搶險由于資料不齊而增加的免賠金額不適用于本條款注意點保險責任44你看我，就為了省這幾百塊錢，沒保不計免賠險，自己貼了快兩萬塊錢除原廠固定裝置在車上且含在售價中的零配件以外的設備為新增加設備。新增加設備損失險45特約條款指定駕駛員、行駛區(qū)域非指定行駛區(qū)域駕駛扣除10%免賠。非指定駕駛員、或指定駕駛員的信息不真實，扣除10%免賠。商業(yè)第三者違反裝載規(guī)

15、定扣除10%免賠46兩證問題駕駛證 車輛損失險責任免除第五條、商業(yè)第三者責任險責任免除第四條、車上人員責任險責任免除第四條：發(fā)生意外事故時，駕駛人有以下情形之一的，本公司不負賠償責任：（一）未取得駕駛證、駕駛證審驗未合格或駕駛與駕駛證載明的準駕車型不符的機動車的；（二）駕駛人在駕駛證丟失、損毀、超過有效期或被依法扣留、暫扣期間或積分達到12分，仍駕駛機動車的；（三）學習駕駛時無教練員隨車指導的；（四）實習期內駕駛公共汽車、營運客車或執(zhí)行任務的警車、消防車、救護車、工程救險車以及載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車的，或駕駛機動車牽引掛車的；（五）飲酒或服用國家管制的

16、精神藥品或麻醉藥品的；（六）未經被保險人同意或允許而駕車的；（七）利用保險車輛從事犯罪活動；（八）事故發(fā)生后，被保險人或其允許的駕駛人在未依法采取措施的情況下駕駛保險車輛或者遺棄保險車輛逃離事故現(xiàn)場，或故意破壞、偽造現(xiàn)場、毀滅證據的。常見拒賠案件類型47兩證問題行駛證 車輛損失險責任免除第四條、商業(yè)第三者責任險責任免除第三條、車上人員責任險責任免除第三條：發(fā)生意外事故時，保險車輛有以下情形之一的，本公司不負賠償責任：車輛損失險責任免除第四條 發(fā)生意外事故時，保險車輛有以下情形之一的，本公司不負賠償責任（一）除非另有約定，未辦理注冊登記；（二）在規(guī)定檢驗期限內未進行機動車安全技術檢驗或檢驗未通過

17、；（三）符合國家關于機動車強制報廢的規(guī)定；（四）保險車輛在競賽、檢測、修理，被扣押、征用、沒收期間。 常見拒賠案件類型48過戶問題 2004版/2005版條款投保人、被保險人義務：第二十五條 在保險合同有效期內，保險車輛被轉賣、轉讓、贈予、變更用途、合法改裝或增加危險程度，被保險人應當事先書面通知保險人并在10日內申請辦理批改手續(xù)。被保險人未履行本通知義務，因保險車輛危險程度增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償責任。2006版條款其他事項第十四條 在保險合同有效期間內，保險車輛所有權發(fā)生轉移的，被保險人應當及時通知本公司，并辦理批改手續(xù)。常見拒賠案件類型條款講解 49未及時報案問題 投保人、

18、被保險人義務：第十一條 發(fā)生保險事故時，被保險人應當及時采取合理的、必要的施救和保護措施，防止或者減少損失，并在保險事故發(fā)生后及時（48小時內）通知本公司，積極協(xié)助本公司進行查勘或事故調查。否則，對被保險人未及時采取施救或保護措施因此而擴大的損失，或未及時通知、未積極配合導致本公司無法對事故原因、經過、損失程度進行合理查勘或事故調查的，本公司有權拒絕賠償。第十二條 被保險人申請索賠時，應向本公司提交能證明事故原因、性質、責任劃分和損失確定等的書面材料。被保險人索賠時不得有隱瞞事實、偽造單證、制造假案等欺詐行為。被保險人未提供有關材料，導致本公司無法核實材料的真實性及其記載的內容的，本公司對無法

19、核實部分不負賠償責任。常見拒賠案件類型50主要內容第一部分平安車險理賠服務體系的總體介紹第二部分車險條款理賠知識介紹第三部分交強險須注意事項51交強險理賠1、交強險合同中的責任限額：被保險機動車發(fā)生交通事故，保險人對每次保險事故所有受害人的人身傷亡和財產損失所承擔的最高限額。 1）死亡傷殘賠償限額，5萬：喪葬費、死亡補償費、處理事故交通費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、護理費、康復費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、住宿費、誤工費、精神損害撫慰金； 無責任死亡傷殘賠償限額，1萬； 2）醫(yī)療費用賠償限額，8000元：醫(yī)療費（醫(yī)藥費、診療費、住院費）、續(xù)醫(yī)費、營養(yǎng)費、整容費、住院伙食補助費； 無責任醫(yī)療費用

20、賠償限額，1600元； 3）財產損失賠償限額,2000元； 無責任財產損失賠償限額，400元；52機動車交通事故責任強制保險的理賠范圍有哪些？ 條例第三條本條例所稱機動車交通事故責任強制保險，是指由保險公司對被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償?shù)膹娭菩载熑伪ｋU。條例第四十三條機動車在道路以外的地方通行時發(fā)生事故，造成人身傷亡、財產損失的賠償，比照適用本條例。 被保險機動車所有權轉移的，是否應當辦理保險合同變更手續(xù)？ 條例第十八條被保險機動車所有權轉移的，應當辦理機動車交通事故責任強制保險合同變更手續(xù)。 53受害人故意造成道路交

21、通事故的，保險公司是否賠償？ 條例第二十一條被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內予以賠償。道路交通事故的損失是由受害人故意造成的，保險公司不予賠償。 哪些情況下保險公司需墊付搶救費用并可向致害人追償？ 條例第二十二條有下列情形之一的，保險公司在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內墊付搶救費用，并有權向致害人追償：(一)駕駛人未取得駕駛資格或者醉酒的；(二)被保險機動車被盜搶期間肇事的；(三)被保險人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一，發(fā)生道路交通事故的，造成受害人的財產損失，保險

22、公司不承擔賠償責任。54責任限額可以分為哪些類型？ 條例第二十三條機動車交通事故責任強制保險在全國范圍內實行統(tǒng)一的責任限額。責任限額分為死亡傷殘賠償限額、醫(yī)療費用賠償限額、財產損失賠償限額以及被保險人在道路交通事故中無責任的賠償限額。機動車交通事故責任強制保險責任限額由保監(jiān)會會同國務院公安部門、國務院衛(wèi)生主管部門、國務院農業(yè)主管部門規(guī)定。 哪些情況下，救助基金應當先行墊付？ 條例第二十四條國家設立道路交通事故社會救助基金(以下簡稱救助基金)。有下列情形之一時，道路交通事故中受害人人身傷亡的喪葬費用、部分或者全部搶救費用，由救助基金先行墊付，救助基金管理機構有權向道路交通事故責任人追償：(一)搶

23、救費用超過機動車交通事故責任強制保險責任限額的；(二)肇事機動車未參加機動車交通事故責任強制保險的；(三)機動車肇事后逃逸的。55被保險車發(fā)生道路交通事故，什么人可以通知保險公司？什么人有權申請賠償保險金？保險公司可以向誰支付賠償保險金？條例第二十七條被保險機動車發(fā)生道路交通事故，被保險人或者受害人通知保險公司的，保險公司應當立即給予答復，告知被保險人或者受害人具體的賠償程序等有關事項。條例第二十八條被保險機動車發(fā)生道路交通事故的，由被保險人向保險公司申請賠償保險金。保險公司應當自收到賠償申請之日起1日內，書面告知被保險人需要向保險公司提供的與賠償有關的證明和資料。條例第三十一條保險公司可以向

24、被保險人賠償保險金，也可以直接向受害人賠償保險金。但是，因搶救受傷人員需要保險公司支付或者墊付搶救費用的，保險公司在接到公安機關交通管理部門通知后，經核對應當及時向醫(yī)療機構支付或者墊付搶救費用。568.被保險機動車發(fā)生道路交通事故后，保險公司在處理賠案時需要注意哪些時效問題？ 條例第二十七條被保險機動車發(fā)生道路交通事故，被保險人或者受害人通知保險公司的，保險公司應當立即給予答復，告知被保險人或者受害人具體的賠償程序等有關事項。條例第二十八條被保險機動車發(fā)生道路交通事故的，由被保險人向保險公司申請賠償保險金。保險公司應當自收到賠償申請之日起1日內，書面告知被保險人需要向保險公司提供的與賠償有關的證明和資料。條例第二十九條保險公司應當自