疼痛的評估與處理--ppt課件

1、疼 痛 的 評 估 與 處 理麻醉科 章沿鋒1ppt課件住院患者疼痛評估流程2ppt課件門診患者疼痛評估流程3ppt課件疼痛的評估疼痛強(qiáng)度的評估根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉4ppt課件世界衛(wèi)生組織疼痛分級根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS） 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥5ppt課件數(shù)字分級法(NRS)6ppt課件目測模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一段代

2、表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者根據(jù)患者劃的位置測算其疼痛程度無痛劇痛7ppt課件疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉臉譜評分法：用于兒童和弱智的成年人 無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛8ppt課件疼痛的評估VAS和NRS是目前普遍應(yīng)用的評估方法醫(yī)師要規(guī)范地使用疼痛評估方法，尊重患者的感受和表達(dá)為保證疼痛的評估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，最好建立經(jīng)常性監(jiān)督機(jī)制，將疼痛評分記在病歷首頁上讓疼痛的主觀感受成為一種半定量的指標(biāo)，使醫(yī)師能及時(shí)了解病人的疼痛狀況，幫助確定合理的給藥方案9ppt課件疼痛治療方法：藥物治療是疼痛治療的主要方法共識：WH

3、O癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān) 提高生活質(zhì)量 10ppt課件疼痛治療疼痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及外科治療11ppt課件WHO三階梯止痛治療12ppt課件藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)13ppt課件口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥14ppt課件按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給 藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連

4、續(xù)緩解15ppt課件按時(shí)給藥 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法過量鎮(zhèn)痛疼痛16ppt課件個(gè)體化給藥對麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量17ppt課件注意具體細(xì)節(jié)檢測用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果18ppt課件常用藥物19ppt課件非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)

5、移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效20ppt課件NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出 血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流 及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不 宜使用 胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、 腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟： 可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對 敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟： 長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變21ppt課件弱阿片類藥用于中度疼痛治療代表性用藥:可待因,曲馬多，氨酚待因II、 路蓋克、達(dá)寧 弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢22ppt課件阿片類藥

6、物癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥23ppt課件即釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量嗎啡即釋片5-10mg q4h 解救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑24ppt課件緩釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量嗎啡控釋片10-30mg q12h 解救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2

7、，改用等效量控釋制劑25ppt課件芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同時(shí)口服即釋嗎啡10mg q4h2次 解救量嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第四天：第二貼第一貼劑量日解救量1/2 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑26ppt課件鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/h q72h 劑量口服嗎啡ug

8、/d 劑量1/2 阿片類藥物劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用27ppt課件鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物口服胃腸外羥考酮1可待因015哌替定0104美沙酮153嗎啡0515曲馬多013芬太尼貼劑奧施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù)奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換 其他藥物(mg/d)多瑞吉(ug/h q72h)口服嗎啡10.5肌注嗎啡11.5曲馬多10.1多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換 28ppt課件阿片類藥物個(gè)體化劑量滴定疼痛程度考慮劑量增加7105010046255023254及不良反應(yīng)重25

9、或再評估爭取5個(gè)半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛劑量29ppt課件阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則 達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片控釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片 q8-12h 控釋羥考酮片 q8-12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h 備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10%-20%30ppt課件控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度 3 或達(dá)到 024小時(shí)疼痛危象次數(shù) 324小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑37ppt課件呼吸抑制危險(xiǎn)因素用藥過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動過緩，低血壓輕度：選用胃

10、復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡38ppt課件呼吸抑制解救治療通常呼吸道，輔助通氣呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問題39ppt課件輔助用藥適用于三階梯治療的任何一階梯減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)改善終末期患者的其他癥狀大多顯效緩慢缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn)40ppt課件輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類41ppt課件輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經(jīng)水腫慎長期用藥：持續(xù)顯效期較短，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大42ppt課件輔助用藥抗驚厥藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，對槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺過敏有效藥物：

11、卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)，骨髓及肝功能異常43ppt課件輔助用藥抗抑郁藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，改善心情及睡眠，對灼痛、麻木樣疼痛有效藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯(cuò)亂，心律異常44ppt課件輔助用藥NMDA：持續(xù)的疼痛信號激活NMDA受體，致脊髓背角細(xì)胞敏化，痛覺過敏，對嗎啡類藥物敏感性降低NMDA拮抗劑阻斷以上過程，抑制中樞敏化，提高嗎啡療效藥物：美沙酮、氯胺酮45ppt課件輔助用藥抗心律失常藥：可樂定：2腎

12、上腺素激動劑，口服或硬脊膜外治療神經(jīng)病理疼痛有效右旋美托咪定46ppt課件常見誤區(qū)47ppt課件疼痛治療的常見誤區(qū)長期用阿片類藥物不可避免會成癮非阿片類藥物比阿片類藥物更安全只有在疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可用阿片類藥物，出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等反應(yīng)，立即停藥使用哌替啶使最安全有效的鎮(zhèn)痛藥僅終末期癌癥患者才用最大耐受量阿片類藥物阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用一旦使用阿片類藥物，就可能終生需要用藥患者在使用阿片治療期間不能駕車術(shù)后鎮(zhèn)痛可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙患者用止痛藥不會自行減低劑量或減少用藥次數(shù)對持續(xù)性疼痛患者只給予長效阿片類藥物即可阿片類藥物會抑制呼吸對阿片類藥物劑量的增加應(yīng)

13、有所保留靜脈用阿片類藥物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片劑量即表明產(chǎn)生耐受或成癮阿片類藥物不能用于治療神經(jīng)病理性疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛會影響傷口的愈合術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致腸脹氣和腸運(yùn)動恢復(fù)延遲疼痛原因不明時(shí)，不可采取鎮(zhèn)痛措施以免掩蓋癥狀48ppt課件嗎啡止痛會成癮?耐受性特點(diǎn)：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降，維持時(shí)間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性49ppt課件嗎啡止痛會成癮?生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)

14、發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱戒斷綜合癥)是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，臨床上可通過逐漸減量的方法來減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生前24小時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴(kuò)大等以后72小時(shí)出現(xiàn)易激動，時(shí)冷時(shí)熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在514天內(nèi)消失50ppt課件嗎啡止痛會成癮?心理依賴（精神依賴）：是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。指用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會不擇手段或不能自控的渴望得到藥物精神依賴性的特點(diǎn)是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段用藥劑量往往以克計(jì)算，停藥后伴嚴(yán)重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗(yàn)陽性，納洛酮催促試驗(yàn)陽性51ppt課件嗎啡止痛會成癮?生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用國內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率1%，因