抗菌藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)與用藥評(píng)價(jià)探討

1、抗菌藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)與用藥評(píng)價(jià)探討提要抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)（背景、描述）合理用藥評(píng)價(jià)的探討2 主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)確定的背景背景以數(shù)量有限的指標(biāo)，對(duì)抗菌藥品的使用進(jìn)行快速、客觀、標(biāo)準(zhǔn)化定性評(píng)價(jià)（存在主要問(wèn)題）便于分析，找出問(wèn)題的根本原因（指明方向）便于描述抗菌藥品的使用情況便于醫(yī)院之間或處方者之間的比較便于后續(xù)干預(yù)措施實(shí)施 或測(cè)評(píng)干預(yù)前后的改變 3主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)確定的背景主要的：每個(gè)指標(biāo)必須反映抗菌藥物使用過(guò)程中的一個(gè)重要方面可測(cè)算的：每個(gè)指標(biāo)必須在規(guī)定的時(shí)間、可變的質(zhì)量和可提供的數(shù)據(jù)資源的條件下是可測(cè)算的可靠的：每個(gè)指標(biāo)在不同的時(shí)間不同的觀察者給出的結(jié)果必須是一致的有效的：每個(gè)指標(biāo)必須前后一致，在不同

2、的環(huán)境對(duì)其解釋都是清楚的，對(duì)其意義的理解都是相同的4主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)的描述 * 醫(yī)院指標(biāo)（1、2） * 處方指標(biāo)（311） * 評(píng)價(jià)指標(biāo)（12） * 其它指標(biāo)（ 13、14 ）5醫(yī)院指標(biāo)描述指標(biāo)1：已制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則 已實(shí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法 原理：衡量醫(yī)院對(duì)患者承諾合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)之一（由醫(yī)院提 供的、準(zhǔn)確的、合理的、無(wú)偏倚的，反映現(xiàn)代信息） 必須是處方者的臨床參考書（如：治療方案） 資料來(lái)源：醫(yī)務(wù)處、臨床科室、藥劑科等 計(jì)算：記錄有無(wú)指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則和分級(jí)管理辦法6醫(yī)院指標(biāo)描述指標(biāo)2：抗菌藥物消耗情況 原理：測(cè)算抗菌藥品費(fèi)用占醫(yī)院藥品費(fèi)用的比例 藥費(fèi)是醫(yī)院費(fèi)用的主要

3、開(kāi)支（收入與支出） 資料來(lái)源:統(tǒng)計(jì)室、藥庫(kù)等 計(jì)算：抗菌藥品費(fèi)用占醫(yī)院藥品總費(fèi)用比例 抗菌藥品費(fèi)用除以醫(yī)院藥品總費(fèi)用乘以1007處方指標(biāo)描述指標(biāo)3：抗菌藥物使用率指標(biāo)4：聯(lián)合用藥率指標(biāo)5：使用抗菌藥物患者的平均用藥品種數(shù)指標(biāo)6：使用抗菌藥物患者的平均用藥天數(shù)指標(biāo)7：使用抗菌藥物患者的平均用藥費(fèi)用指標(biāo)8：抗菌藥物使用排序指標(biāo)9：抗菌藥物使用強(qiáng)度 測(cè)算抗菌藥物使用的廣泛程度、暴露于 抗菌藥物的強(qiáng)度、費(fèi)用等8處方指標(biāo)描述指標(biāo)3：抗菌藥物使用率 原理：給住院病人開(kāi)1種抗菌藥物病歷的百分率 測(cè)算非手術(shù)或手術(shù)病人抗菌藥物使用的廣泛程度和水平 測(cè)算一段時(shí)間抗菌藥物使用的變化趨勢(shì) 資料來(lái)源：病歷（表3） 計(jì)算

4、：9舉例： 20042007年住院病人抗菌藥物使用率年度抽樣病歷數(shù)用藥病歷數(shù) 使用率（）2004年12月 987 7948042005年12月279820767422006年9、12月716154107122007年9、12月7598569371510 舉例：不同類別手術(shù)抗菌藥物使用率 各時(shí)段不同切口類別抗菌藥物使用率（）切口04（12）05（6）05（12）06（6）06（9、12）07（3、6）07（9、12）33家72家 89家111家 118家121家124家 97.6 98.7 97.2 97.3 96.9 97.8 97.0 98.3 99.1 98.9 98.9 98.9 98.

5、9 99.2 100.0 100.0 100.0 99.6 99.6100.0100.0合計(jì) 98.0 99.0 98.1 98.2 98.0 98.5 98.111國(guó)際上WHO 抗菌藥物使用率30歐美國(guó)家 51012處方指標(biāo)描述指標(biāo)4：抗菌藥物聯(lián)合使用率 原理：給住院病人同時(shí)開(kāi)2種抗菌藥物病歷的百分率 測(cè)算抗菌藥物使用的廣泛程度和水平 資料來(lái)源：病歷（表3） 計(jì)算：13舉例： 20062007年非手術(shù)病人抗菌藥物聯(lián)合用藥率年度使用抗菌藥病歷數(shù)聯(lián)合用抗菌藥病歷數(shù)聯(lián)合用藥率（）2006年9、12月36049274852007年3、6月37249584692007年9、12月38478954451

6、4處方指標(biāo)描述指標(biāo)5：使用抗菌藥物的患者平均用藥品種數(shù) 原理：給每例使用抗菌藥物住院病人開(kāi)了幾種抗菌藥物 測(cè)算抗菌藥物使用的廣泛程度和水平 資料來(lái)源：病歷（表3） 計(jì)算： 舉例：15處方指標(biāo)描述指標(biāo)6：使用抗菌藥物的患者平均用藥天數(shù) 原理： 測(cè)算患者住院期間暴露于抗菌藥物的強(qiáng)度 資料來(lái)源：病歷（表3） 計(jì)算：每例平均用藥天數(shù) 測(cè)算每一種通用名抗菌藥物平均用藥天數(shù) 舉例：16處方指標(biāo)描述指標(biāo)7：使用抗菌藥物的患者平均用藥費(fèi)用 原理： 測(cè)算醫(yī)院治療實(shí)踐中抗菌藥物費(fèi)用 資料來(lái)源：病歷（表3） 計(jì)算： 舉例：17處方指標(biāo)描述指標(biāo)8：抗菌藥物使用排序 原理：給每種抗菌藥物按用藥頻度或累積DDD數(shù)進(jìn)行排序

7、 資料來(lái)源：病歷（表3）或表5（藥劑科/統(tǒng)計(jì)室） 計(jì)算：住院病人使用同一通用名抗菌藥物的品種數(shù)（累積DDD數(shù)、DDD/100人天）按由多到少序列排序18舉例：各種類別抗菌藥物使用排序 20052007年類切口各種類別抗菌藥物使用前3類排序藥品類別05（12） 06（6）06（9、12）07（3、6）07（9、12）二代頭孢22211三代頭孢31133喹諾酮類1332219舉例：各品種抗菌藥物使用排序 各年度類切口預(yù)防使用前4種抗菌藥物排序藥品05（12） 06（6）06（9、12）07（9、12）07（9、12）89家111家118家121家124家頭孢呋辛 1 1 111頭孢哌酮舒巴坦 2

8、2 2 33左氧氟沙星 4 3 322克林霉素 3 4 44頭孢唑林20處方指標(biāo)描述指標(biāo)9：抗菌藥物使用強(qiáng)度 原理：測(cè)量單位DDD（規(guī)定日劑量）： 為藥物主要適應(yīng)證的平均每日維持劑量（成人）。 采用每天每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)來(lái) 測(cè)算DDD/100人天。 DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。 資料來(lái)源：表5（藥劑科/統(tǒng)計(jì)室） 計(jì)算：抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD/100人天） 累積DDD數(shù)除以住院人天乘以100 21 采用WHO 頒布的藥物每日約定劑量（規(guī)定日劑量DDD）標(biāo)準(zhǔn)，將各種抗菌藥物的消耗量換算成累積DDD數(shù)量，并進(jìn)一步計(jì)算各醫(yī)院使用抗菌藥物的DDD/1

9、00人天，以便統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)比較。慶大霉素24萬(wàn)單位青霉素320萬(wàn)單位頭孢他啶4克+= ?慶大霉素1 DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD+= 3DDD22舉例：抗菌藥物使用強(qiáng)度 20052007年抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD/100人天） 年度2005（112）2006（112）2007（112）平均值85.178.678.4中位值86.072.176.023抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD/100人天）24處方指標(biāo)描述指標(biāo)10：門診以通用名開(kāi)處方的百分率指標(biāo)11：門診處方抗菌藥物消耗金額統(tǒng)計(jì)測(cè)算處方者在門診執(zhí)行原則、處方辦法情況及費(fèi)用等25處方指標(biāo)描述指標(biāo)10：門診以通用名開(kāi)具藥品的百分率原理：資料來(lái)

10、源：門診藥房計(jì)算：用通用名開(kāi)具藥品的百分率處方中使用通用名的藥品數(shù)除以處方中藥品總數(shù)乘以100舉例：26處方指標(biāo)描述指標(biāo)11：門診處方抗菌藥物消耗金額原理：資料來(lái)源：門診藥房計(jì)算：處方中使用抗菌藥物的總金額、平均金額等舉例：27評(píng)價(jià)指標(biāo)描述指標(biāo)12： 臨床應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià) 28其它指標(biāo)描述指標(biāo)13：使用抗菌藥物的患者平均住院天數(shù)原理： 測(cè)算患者住院期間暴露于抗菌藥物的強(qiáng)度 資料來(lái)源：病歷（表3） 計(jì)算： 舉例：29其它指標(biāo)描述指標(biāo)14：使用抗菌藥物的患者有病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)的比例 原理： 資料來(lái)源：病歷（表3） 計(jì)算：病原學(xué)檢測(cè)率 藥敏試驗(yàn)率(有藥敏報(bào)告比例）30舉例：治療用藥病原學(xué)檢

11、測(cè)及藥敏試驗(yàn) 2007年治療用藥病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)項(xiàng)目3月6月9月12月治療用藥總例數(shù)718774798755病原菌檢測(cè)例數(shù)277265207229藥敏試驗(yàn)例數(shù) 74 57 78 47病原菌送撿率386342372303藥敏試驗(yàn)占病原菌檢測(cè)比例（）26721537720531指標(biāo)12：臨床用藥合理性評(píng)估目的測(cè)算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否 適當(dāng)、安全 有效、經(jīng)濟(jì) （建立合理用藥指南、評(píng)價(jià)藥物治療效果、加強(qiáng)用藥過(guò)程中的責(zé)任和作用、控制藥品成本支出、預(yù)防與藥物相關(guān)的問(wèn)題發(fā)生、確定新信息收集的內(nèi)容及再培訓(xùn)的范圍）32合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù)主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則” * 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基

12、本原則 * 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知）33主要評(píng)價(jià)內(nèi)容基于兩個(gè)方面： （1）適應(yīng)證有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 （2）藥物應(yīng)用選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理34主要評(píng)價(jià)的內(nèi)容與要求有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PKPD 說(shuō)明書）用藥途徑溶媒治療用藥療程（主要表31）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（表32）更換藥品（依據(jù)）359費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總

13、費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：10治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無(wú)效有 / 無(wú)繼發(fā)（醫(yī)院）感染有無(wú)使用抗真菌藥11用藥合理性評(píng)價(jià)4本院適應(yīng)證（如無(wú)適應(yīng)證，不再評(píng)價(jià)余下各項(xiàng)）藥物選擇單次劑量每日給藥次數(shù)溶媒用藥途徑治療用藥療程更換藥品聯(lián)合用藥若不合理，請(qǐng)選擇：無(wú)指證 增加毒性 產(chǎn)生拮抗（治療指南推薦除外） 重復(fù) 多品種（3種以上）12中心適應(yīng)證（如無(wú)適應(yīng)證，不再評(píng)價(jià)余下各項(xiàng)）藥物選擇單次劑量每日給藥次數(shù)溶媒用藥途徑治療用藥療程更換藥品聯(lián)合用藥若不合理，請(qǐng)選擇：無(wú)指證 增加毒性 產(chǎn)生拮抗（治療指南推薦除外） 重復(fù) 多品種（3種以上）13備注14說(shuō)明1年齡的單位分別為：天、周、月或歲； 2只填寫與感染有關(guān)的影像學(xué)診斷

14、和主要臨床癥狀；3.合理劃，不合理劃。具體細(xì)項(xiàng)請(qǐng)以“序號(hào)”形式填寫在表3-3的相應(yīng)項(xiàng)目中。368費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：9治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無(wú)效有 / 無(wú)繼發(fā)（醫(yī)院）感染有無(wú)使用抗真菌藥10用藥合理性評(píng)價(jià)2本院適應(yīng)證（如無(wú)適應(yīng)證，不再評(píng)價(jià)余下各項(xiàng)）藥物選擇單次劑量每日給藥次數(shù)溶媒用藥途徑更換藥品聯(lián)合用藥若不合理，請(qǐng)選擇：無(wú)指證增加毒性產(chǎn)生拮抗（治療指南推薦除外）重復(fù)多品種（3種以上）圍手術(shù)期用藥時(shí)間：術(shù)前術(shù)中術(shù)后11中心適應(yīng)證（如無(wú)適應(yīng)證，不再評(píng)價(jià)余下各項(xiàng)）藥物選擇單次劑量每日給藥次數(shù)溶媒用藥途徑更換藥品聯(lián)合用藥若不合理，請(qǐng)選擇：無(wú)指證增加毒性產(chǎn)生拮抗（治療指南

15、推薦除外）重復(fù)多品種（3種以上）圍手術(shù)期用藥時(shí)間：術(shù)前術(shù)中術(shù)后12備 注13說(shuō)明1年齡的單位分別為：天、周、月或歲；2合理劃，不合理劃。具體細(xì)項(xiàng)請(qǐng)以“序號(hào)”形式填寫在表3-3的相應(yīng)項(xiàng)目中。37合理用藥評(píng)價(jià)步驟與要求分步評(píng)價(jià) 第一步：該病歷有否用藥的適應(yīng)證 第二步：將用藥方案（過(guò)程）分解成多個(gè)單項(xiàng) 第三步：對(duì)有適應(yīng)證的病歷逐項(xiàng)評(píng)價(jià)其合理性 *無(wú)適應(yīng)證者不評(píng)價(jià)38適應(yīng)證治療用藥指征（指導(dǎo)原則）： 診斷為細(xì)菌感染者.診斷不能成立者.均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 表33：有細(xì)菌感染的臨床診斷或指征（合理） 無(wú)細(xì)菌感染的臨床診斷或指征（不合理）預(yù)防用藥指征（指導(dǎo)原則）：內(nèi)兒科 一種/兩種特定疾病（如：風(fēng)濕） 一

16、定時(shí)間段（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期） 其它（如：新生兒病房鏈球菌） 表33：有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（合理） 無(wú)內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（不合理）39適應(yīng)證預(yù)防用藥指征（指導(dǎo)原則）：外科I類切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū); 未進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) 大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥 需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（表33有/無(wú)指征） （1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng) （2）手術(shù)涉及重要臟器 （3）有異物植入 （4）存在感染高危因素：高齡（年齡70） 多年糖尿病 惡性腫瘤 免疫缺陷者 營(yíng)養(yǎng)不良者 40適應(yīng)證II類切口（清潔-污染手術(shù)）： 手術(shù)進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無(wú)明顯污染,

17、 例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥（表33有/無(wú)指征）III類切口（污染手術(shù)）：新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù); 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷；失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù)*; 確定的臨床感染或穿孔* 需預(yù)防使用抗菌藥（表33有/無(wú)指征） * 已有嚴(yán)重污染應(yīng)在手術(shù)前即開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥（不列為預(yù)防用藥）41表33（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理適應(yīng)証有細(xì)菌感染的臨床診斷或指征無(wú)細(xì)菌感染的臨床診斷或指征有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征無(wú)內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征42表33（2）評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理適應(yīng)証有細(xì)菌感染的

18、臨床診斷或指征無(wú)細(xì)菌感染的臨床診斷或指征有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征無(wú)內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征I類手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)無(wú)預(yù)防用藥指征I類手術(shù)涉及重要臟器I類手術(shù)有異物植入I類手術(shù)有其他高危因素II類手術(shù)有指征III類手術(shù)有指征43藥物選擇表33：用藥選擇符合原則及相關(guān)管理規(guī)定合理指導(dǎo)原則 根據(jù)病原種類及細(xì)菌敏感試驗(yàn)、 藥物PK/PD特征 44藥物選擇指導(dǎo)原則 圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定* 預(yù)防術(shù)后切口感染針對(duì)金葡菌選用藥物* 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥 選用的抗菌藥物須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低廉的品種45藥物選擇（38號(hào)）文件：一、 以嚴(yán)格控制I類

19、切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照原則中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況 有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表46常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一頭孢，可加甲硝唑乳腺手術(shù)第一頭孢周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢腹外疝手術(shù)第一頭孢胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢闌尾手術(shù)第二代頭孢/或頭孢噻肟；可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；可加甲硝唑47常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗

20、菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢用植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）48藥物選擇二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 進(jìn)一步加強(qiáng)管理 嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征 控制品種數(shù)量 經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染、 其他感染性疾病：藥敏試驗(yàn)結(jié)

21、果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān) 測(cè)結(jié)果（參照） 外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 注意安全性問(wèn)題49藥物選擇三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 按照指導(dǎo)原則的分級(jí)管理原則建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限 非限制使用 限制使用 特殊使用（國(guó)家提名本機(jī)構(gòu)情況） 50抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理分類 1非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)

22、生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。51表33評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理藥物選擇用藥選擇符合原則及相關(guān)管理規(guī)定藥物選擇錯(cuò)誤藥物選擇超出相關(guān)規(guī)定藥物選擇起點(diǎn)高未注意特殊人群用藥無(wú)指征用藥禁忌証52評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理單次劑量單次劑量正確單次劑量不正確未注意特殊人群用藥每日給藥頻次符合藥品說(shuō)明書不符合藥品說(shuō)明書溶媒選擇正確溶媒選擇錯(cuò)誤用量正確用量錯(cuò)誤給藥途徑正確不當(dāng)治療用藥療程療程恰當(dāng)療程過(guò)長(zhǎng)療程過(guò)短53評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理聯(lián)合用藥有指征：為多病菌嚴(yán)重混合感染無(wú)指征聯(lián)用有協(xié)同增加療效聯(lián)用產(chǎn)生拮抗降低療效聯(lián)用降低

23、各自毒性聯(lián)用毒性增加重復(fù)用藥品種多于3種更換藥物有更換藥物臨床指征無(wú)更換藥物臨床指征或?qū)嶒?yàn)室診斷有更換藥物實(shí)驗(yàn)室診斷頻繁換藥術(shù)前術(shù)后更換藥物無(wú)依據(jù)54圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理術(shù)前用藥時(shí)間在切皮前0.52hr內(nèi)給藥在切皮前2hr給藥術(shù)前未給，切皮后或術(shù)后給藥剖宮產(chǎn)夾住臍帶后給藥剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥術(shù)中用藥無(wú)須追加無(wú)須追加手術(shù)時(shí)間3hr已追加手術(shù)時(shí)間3hr未追加失血1500ml已追加失血1500ml未追加術(shù)后用藥用藥時(shí)間符合原則或臨床情況用藥時(shí)間長(zhǎng)，不符合原則或臨床情況55美國(guó)感染病學(xué)會(huì)公布預(yù)防手術(shù)感染指南 Clin Infect Dis (2004,38；1706）手術(shù)感染預(yù)防

24、指南協(xié)作小組的共識(shí)意見(jiàn)總結(jié)*萬(wàn)古霉素或喹諾酮類須在術(shù)前120分鐘內(nèi)開(kāi)始滴注第一劑原則共識(shí)意見(jiàn)一般給藥方法抗菌藥給藥時(shí)間必須在切開(kāi)前60分鐘內(nèi)開(kāi)始滴注第一劑抗生素*預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停止抗生素預(yù)防使用內(nèi)酰胺類過(guò)敏的篩選有過(guò)敏史或ADR的病人（皮試）抗菌藥物給藥方法足量、術(shù)中追加的要求56手術(shù)感染預(yù)防指南協(xié)作小組的共識(shí)意見(jiàn)總結(jié)依手術(shù)類型選擇抗生素經(jīng)腹或陰道子宮切除術(shù)首選頭孢替坦備選頭孢唑林或西丁；或單用甲硝唑?qū)?nèi)酰胺類過(guò)敏：克林；克林慶大或環(huán)丙（左氧）或氨曲南；甲硝唑慶大或環(huán)丙（左氧）髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)頭孢唑林或頭孢呋辛對(duì)內(nèi)酰胺類過(guò)敏：萬(wàn)古或克林心胸和血管手術(shù)頭孢唑林或頭孢呋辛對(duì)

25、內(nèi)酰胺類過(guò)敏：萬(wàn)古或克林結(jié)腸手術(shù)腸道準(zhǔn)備：新霉素紅霉素或新霉素甲硝唑腸道外：頭孢替坦（頭孢唑林或西?。┘紫踹?qū)?nèi)酰胺類過(guò)敏：克林慶大或環(huán)丙（左氧）或氨曲南；甲硝唑慶大或環(huán)丙（左氧）57美國(guó)感染病學(xué)會(huì)公布預(yù)防手術(shù)感染指南 導(dǎo)致手術(shù)部位感染的4個(gè)主要原因：在手術(shù)前 使用抗生素不合理 使用錯(cuò)誤抗生素 抗生素給藥時(shí)間不合理 應(yīng)該使用而沒(méi)有使用抗生素 2項(xiàng)重要建議： 術(shù)前1小時(shí)給與抗生素 術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí) 手術(shù)預(yù)防使用抗生素目標(biāo)：使術(shù)期血清和組織藥物濃度超過(guò) 術(shù)中所遇菌的MIC（確保有足夠濃度的殺菌藥） 有效、安全、經(jīng)濟(jì) * 藥物選擇須參考當(dāng)?shù)禺?dāng)前細(xì)菌耐藥與藥物敏感情況58舉例：不合理用

26、藥情況 調(diào)查項(xiàng)目 2005年度 2006年度非手術(shù)組 手術(shù)組非手術(shù)組 手術(shù)組單項(xiàng)不合理（） 10.3 9.8 35.3 12.3 多項(xiàng)不合理（） 73.7 85.0 26.2 83.9 59舉例：2007年非手術(shù)組不合理用藥情況項(xiàng)目3月6月9月12月（）（）（）（）有適應(yīng)證用藥合理用藥33.132.034.836.0單項(xiàng)不合理用藥28.627.530.926.2多項(xiàng)不合理用藥38.340.634.337.8合計(jì)72.574.276.576.4無(wú)適應(yīng)證用藥27.525.823.523.660舉例：2007年非手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況61舉例：2007年手術(shù)組不合理用藥情況項(xiàng)目3月

27、6月9月12月（）（）（）（）有適應(yīng)證用藥合理用藥 3.2 3.2 2.8 2.3單項(xiàng)不合理用藥 9.2 9.7 8.7 9.1多項(xiàng)不合理用藥87.687.288.588.7合計(jì)81.782.484.282.3無(wú)適應(yīng)證用藥18.317.615.817.762舉例：2007年手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況63舉例： 2007年各季度手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況64舉例：2007手術(shù)組圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間不合理情況不合理表現(xiàn)3月（）6月（）9月（）12月（）術(shù)前用藥時(shí)機(jī)43.442.843.843.9術(shù)中追加藥物 7.5 8.9 7.3 6.5術(shù)后停藥時(shí)間49.148.348

28、.847.765不合理用藥病歷及評(píng)價(jià)舉例非手術(shù)組病人無(wú)適應(yīng)證用藥多見(jiàn)于預(yù)防用藥 如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開(kāi)放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細(xì)菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲(chóng)病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）手術(shù)組病人無(wú)適應(yīng)證用藥多見(jiàn)于類切口手術(shù)預(yù)防用藥66病歷1男 55歲 冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂）住院時(shí)間： 3月13日 3月17日 3月13日入院 T36 （用藥期間T均正常） WBC3.8109/L 用藥情況： 3月14日10:00 3月16日10:00 青霉素640萬(wàn)單位+鹽水100ml qd 靜滴 3月14日13:

29、20 3月16日10:00 頭孢吡肟1.0 +鹽水100ml qd 靜滴67評(píng)價(jià) 患者中年，因心血管疾病住院，進(jìn)行冠脈造影檢查。住院期間無(wú)任何臨床感染指征，屬無(wú)適應(yīng)証用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)証（不合理） （藥物選擇起點(diǎn)高、每日用藥次數(shù)不正確）68病歷2 男 72 高血壓 病竇綜合征 住院時(shí)間07年2月26日3月14日（住院期間37 、WBC 3.53109/L、肝腎功能均正常） 用藥情況： 3月2日16:153月6日10:00 頭孢哌酮舒巴坦 GS 250ml QD 靜滴69評(píng)價(jià) 患者因心血管疾病住院，雖屬高齡，但住院期間無(wú)任何臨床感染指征，屬無(wú)適應(yīng)証用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)証（不合理） （藥物選

30、擇起點(diǎn)高、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確）70病歷3 患者 男 50歲 右甲狀腺次全切術(shù)（右甲狀腺腺癌） 手術(shù)時(shí)間：2006年6月2日9：1510：15 用藥情況： 6月2日9：006月5日9：00 頭孢哌酮舒巴坦 8.0 GS 500ml QD 靜滴 71評(píng)價(jià)患者頸部類手術(shù)，屬清潔手術(shù)，面積不大，時(shí)間不長(zhǎng)，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無(wú)用藥指征評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)証（不合理） （藥物選擇起點(diǎn)高、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過(guò)短手術(shù)開(kāi)始用藥、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)） 如果惡性程度高、復(fù)發(fā)等情況可選一代頭孢術(shù)前一次72病歷4 女 41歲 右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（如黃豆大小）（右乳腺局部切除術(shù)） 手術(shù)時(shí)間：2008年3月5日16:0016:45 用藥情況： 3月5日10:30 3月10日8:00 頭孢吡肟鹽水500ml qd 靜滴73評(píng)價(jià)患者乳腺類手術(shù)，屬清潔手術(shù)，面積不大（局部次全切術(shù)），時(shí)間不長(zhǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)証（不合理） （藥物選擇起點(diǎn)高、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)）若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或24hr內(nèi)停藥74病歷5 女 68歲 冠心病、高血壓病 2007年3月