Y型支架植入在復(fù)雜氣道病變的臨床應(yīng)用課件

1、Y型支架植入在復(fù)雜氣道病變的臨床應(yīng)用寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科吳宏成2Y型支架植入在復(fù)雜氣道病變的臨床應(yīng)用3寧波市委市政府高度重視李惠利醫(yī)院的發(fā)展，在新行政中心新建東部院區(qū)，工程已啟動(dòng)，占地80畝，設(shè)床位1500張，建筑面積14.7萬(wàn)平方米，投資億元，將于2014年底竣工。東部新院區(qū)5概念概念 英文名稱： Y-shaped stent；一個(gè)有左右兩個(gè)支氣管分叉的形狀如倒“Y”型的支架即“Y”型支架，這樣的設(shè)計(jì)能讓植入支架后的遠(yuǎn)端支氣管獲得通暢。尤其適合于有隆突浸潤(rùn)的惡性腫瘤患者或比較復(fù)雜的良性氣道疾病，比如復(fù)發(fā)性多軟骨炎和氣管支氣管軟化癥。其中惡性氣道梗阻累及隆突和氣管支氣管軟化癥是Y型

2、支架最重要的2個(gè)適應(yīng)癥。 6發(fā)展歷史1986年， Wallace首次報(bào)道了可擴(kuò)張金屬支架在動(dòng)物及患者氣道內(nèi)的應(yīng)用。德國(guó)學(xué)者在2001年即完成并報(bào)道了對(duì)7位氣道有嚴(yán)重病變并經(jīng)常需要機(jī)械通氣的患兒（4例氣管軟化癥，1例惡性腫瘤累及隆突，1例先天性氣管狹窄，1例錯(cuò)位主動(dòng)脈壓迫氣管）行了金屬支架的植入，其中1例錯(cuò)位主動(dòng)脈壓迫氣管的孩子被植入了Y型支架，手術(shù)順利，沒(méi)有發(fā)生明顯與支架植入相關(guān)的并發(fā)癥，該Y型支架植入患者術(shù)后恢復(fù)良好，氣促消失，但反復(fù)需要抗生素治療。我國(guó)韓新巍自2003年以來(lái)多次報(bào)道了隆突附近受累的氣道復(fù)合狹窄患者置入氣道倒Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架，取得了良好的近期臨床療效。我院自200

3、6年以來(lái)共置入Y型金屬支架共26例，總體來(lái)說(shuō)短期臨床治療效果滿意。7硅酮Y型支架的臨床研究主要集中在德國(guó)、法國(guó)、韓國(guó)、美國(guó)、日本等;在1982年由Westaby 及其同事設(shè)計(jì)，其后由DUMON改良為Dumon支架;由Freitag改良為dynamic 支架，韓國(guó)自2000年-2010年完成了13例Y型支架的植入，并取得很好的臨床效果。8適應(yīng)癥（1）氣管及左右主支氣管3支病變、左或右主支氣管近端病變；（2）其他病變?nèi)绱髿獾蜡洠ㄐ匚?支氣管瘺或支氣管-胸膜腔瘺），或近隆突氣管下段狹窄時(shí)柱狀支架難以固定。（3）氣管下段狹窄合并左或右主支氣管狹窄，可根據(jù)病情需要采用Y型支架或L型支架。（4）各種原因所

4、致隆突水平多支氣道軟化。9材料種類MTN鎳鈦Y型記憶合金支架和CZTZ支架（西格瑪支架）。這兩種支架由于支架主體及膜材料的特性各不相同，在臨床上各有優(yōu)缺點(diǎn)。MTN鎳鈦Y型記憶合金支架放置難度較小，故適用于大多數(shù)情況。但支架導(dǎo)絲與管壁之間摩擦力較大，送入推送器時(shí)存在較大阻力，給操作者造成很大困難。解決這一問(wèn)題需設(shè)計(jì)硬度適中的超滑導(dǎo)絲以降低推送阻力。CZTS支架（西格瑪支架）則具有以下特點(diǎn)：雙面帶有較厚的硅酮膜，具有耐磨、耐酸堿、抗?fàn)坷葍?yōu)點(diǎn)，不易破裂引起二次瘺，因此適于堵瘺，該支架缺點(diǎn)主要是放置難度較大。 10國(guó)外主要采用硅酮支架，需要在硬質(zhì)支氣管鏡下放置，難度大，不方便。還有silicone

5、dumon stent(Boston Medical, Westborough, MA)，這是最經(jīng)典的一種硅酮支架，其特點(diǎn)是在外壁上有多個(gè)螺柱以增加摩擦從而防止支架移位，缺點(diǎn)是必須通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡下放置，且因?yàn)槠浞钦獾澜馄式Y(jié)構(gòu)的環(huán)形反復(fù)與氣道摩擦容易導(dǎo)致肉芽腫形成; The Dynamic (Y) Stent (Boston Scientific, Natick, MA)是在DUMON支架上的一個(gè)改進(jìn)，其改進(jìn)體現(xiàn)在模仿氣管正常結(jié)構(gòu)，支架的前三分之二由C型鋼架結(jié)構(gòu)組成，使得其類似于氣管軟骨環(huán)，而后壁因較軟能讓氣管正常運(yùn)動(dòng)而支架保持一個(gè)中立的位置，從而減少摩擦、減少肉芽腫形成并能一定程度上促進(jìn)

6、黏液清除； 11MTN鎳鈦Y型記憶合金支架12CZTZ支架13silicone dumon stent14The Dynamic (Y) Stent15The Dynamic (Y) Stentsilicone dumon stent16術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)胸部螺旋CT縱隔窗、氣管支氣管三維成像 以及支氣管鏡檢查（氣道食管瘺患者口服美藍(lán)幫助確定瘺口位置）明確氣道病變部位及狹窄程度、長(zhǎng)度或瘺口位置 ；個(gè)體化定制Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架的規(guī)格；術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、肝腎功能及心電 圖等檢查；術(shù)前簽署知情同意書(shū)；術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品、地西泮針劑。17麻醉選擇（1）全身麻醉（2）局部麻醉。

7、一般來(lái)說(shuō)，硅酮支架植入全部選擇全麻硬質(zhì)支氣管鏡，金屬支架在放置時(shí)可以選擇全麻硬質(zhì)支氣管鏡或者可彎曲支氣管鏡。前者的優(yōu)點(diǎn)是安全，視野充分，便于機(jī)械通氣，操作時(shí)間彈性大，便于操作等等，缺點(diǎn)也是相對(duì)多，比如費(fèi)用高，硬鏡操作難度大，患者遭受痛苦比較多，麻醉后護(hù)理相對(duì)復(fù)雜等；后者的優(yōu)點(diǎn)是可彎曲支氣管鏡操作簡(jiǎn)單，氣道內(nèi)操作時(shí)間短，費(fèi)用低，缺點(diǎn)是安全性相對(duì)降低，視野相對(duì)小，相對(duì)安全性降低等等。 18喉罩德國(guó)在這方面，在這類患者的麻醉管理里，喉罩起著比較關(guān)鍵的作用。喉罩于1983年被首次應(yīng)用以來(lái)，被發(fā)現(xiàn)很多方面的優(yōu)點(diǎn)，第一：與面罩相比喉罩能提供更好的氣道管理；第二：喉罩沒(méi)有氣管內(nèi)插管的缺點(diǎn)；第三：對(duì)于氣管插管

8、困難的患者，喉罩被證明是一種有效、簡(jiǎn)單、能解決很多問(wèn)題的一種方法。 19喉罩通氣全麻可維持足夠的麻醉深度，保證患者的通氣和氧合功能。故LMA通氣全麻是目前行(支)氣管內(nèi)支架植入術(shù)較理想的麻醉方法。喉罩本身存在以下缺點(diǎn)需要避免：（1）在較淺的麻醉下置入LMA有誘發(fā)喉痙攣的可能。（2）漏氣和返流誤吸是LMA通氣中常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，除與LMA的型號(hào)選擇不當(dāng)、置管位置不良等有關(guān)外，還與Paw密切相關(guān) 。20麻醉藥物的選擇以及劑量的選擇表格麻醉藥品氟烷（halothane）異氟醚七氟醚（sevoflurane）咪唑安定丙泊酚（propofol）劑量初始1.5 2.5%維持1.5%1-2%初始8%維持劑

9、量2.5%0.03-0.05 mg/kg3 mg/kg用法吸入吸入吸入靜脈注入靜脈注入肌松劑維庫(kù)溴銨琥珀膽堿劑量0.1mg/kg1.5 mg/kg用法靜脈注入靜脈注入21植入方法硬鏡下Y型支架植入法：充分的麻醉和肌松劑，肌松劑建議短效制劑；予以高濃度氧吸入以及射流式機(jī)械通氣以備植入過(guò)程中的缺氧； 支架尺寸量取以及裁剪；植入前吸干凈氣道分泌物，再次給氧；釋放過(guò)程中操作要快速準(zhǔn)確，否則易出現(xiàn)支架移位或支架釋放不全而導(dǎo)致患者窒息；術(shù)畢在支氣管鏡下徹底清理氣道是保障患者蘇醒安全的重要措施。 Y型硅酮支架植入2223環(huán)甲膜穿刺或經(jīng)鼻滴入2%利多卡因5 mL局部麻醉；經(jīng)口行常規(guī)可彎曲支氣管鏡檢查，觀察氣管

10、支氣管狹窄情況和瘺口位置；在可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)及X線透視下放置硬導(dǎo)絲至左、右下葉支氣管；沿雙導(dǎo)絲送入一體化Y型雙分支內(nèi)架及輸送系統(tǒng)至氣管隆突處；調(diào)整支架輸送系統(tǒng)位置使左右支架分支部與左右主支氣管居于同側(cè)，黃金標(biāo)記點(diǎn)位于左右兩側(cè)緣；到位準(zhǔn)確后，分別拉線釋放左右分叉支架，固定推送器后手柄、回拉前手柄釋放氣管部支架，緩慢退出支架輸送系統(tǒng)及導(dǎo)絲；置入軟質(zhì)支氣管鏡直視下輕微調(diào)整支架至滿意位置，經(jīng)X線透視了解支架位置及膨脹情況。 韓氏一體化氣道Y型支架置入方法24術(shù)后常規(guī)處理支架置入后12 d常規(guī)拍攝X線胸片，以了解支架的位置和肺膨脹情況；術(shù)后禁食324 h，密切觀察患者有無(wú)呼吸困難以及SpO2變化；抗感

11、染、霧化吸入促進(jìn)痰液排出；每隔12個(gè)月電話或門診隨訪，重點(diǎn)了解患者有無(wú)咳嗽、呼吸困難、咯血等并發(fā)癥，每3個(gè)月復(fù)查支氣管鏡了解支架位置及病變情況。25并發(fā)癥一般支架相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為70%。具體如下：（1）肉芽腫形成，原因之一可能是Y型支架非解剖結(jié)構(gòu)的環(huán)形設(shè)計(jì)使正常呼吸時(shí)反復(fù)與氣管后壁摩擦所導(dǎo)致；（2）黏液嵌塞阻塞氣道；（3）氣道再狹窄；（4）支架移位；（5）支架取出后氣管軟化。 局麻軟質(zhì)支氣管鏡下Y型金屬氣道支架置入治療復(fù)合氣道病變10例寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸科27目的與資料初步探討一體化Y型金屬氣道支架置入治療氣管下段、氣管隆突和雙主支氣管復(fù)合病變（狹窄或瘺）的可行性和療效。2006

12、.122009.6 本組10例患者，均為男性，年齡6076歲，平均（6810）歲。均經(jīng)胸部螺旋CT掃描和支氣管鏡檢查、組織病理學(xué)證實(shí)。28結(jié)果 10例患者臨床特點(diǎn)病例性別年齡（歲）臨床診斷侵犯部位是否帶膜支架并發(fā)癥生存期（月）1男60左肺鱗癌氣管下段、隆突、左主支氣管 否低熱、異物感、咽喉部疼痛102男67右肺鱗癌氣管中下段、隆突 否無(wú)隨訪中3男68賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)氣管中下段轉(zhuǎn)移、氣管-胸腔胃瘺 是低熱、異物感3咽喉部疼痛4男70食道癌術(shù)后放療后氣管食管瘺、 是無(wú)3氣管下段近隆突5男76右肺鱗癌氣管中下段、隆突、左右主支氣管 否釋放器軟頭脫落16男72左肺鱗癌氣管下段、隆突、 否低熱、異物感6左

13、主支氣管咽喉部疼痛7男67右肺鱗癌氣管下段、隆突 否氣胸138男65左小細(xì)胞肺癌左主支氣管、隆突 否氣胸79男69縱隔腫瘤氣管下段、隆突、 否痰中帶血隨訪中右主支氣管10男66食道癌術(shù)后復(fù)發(fā)氣管中下段、隆突 否無(wú)隨訪中2910例患者Y型支架置入術(shù)前及術(shù)后呼吸困難分級(jí)及氧飽和度變化病例呼吸困難MRC分級(jí)SpO2（%）術(shù)前 術(shù)后術(shù)前術(shù)后18593283923809448496572906086997809588796909298108597t值 -7.352P值 p0.0530例1：65歲男性，右上肺鱗癌氣管下段、隆突轉(zhuǎn)移浸及左 、右主支氣管3132例2：67歲男性，右上肺鱗癌侵犯氣管下段、隆突致

14、右全肺不張333435例3：70歲男性，食道癌術(shù)后放療致氣管下段近隆突處氣管食管瘺363738例4：76歲男性腫瘤侵犯氣管下段及隆突、左右主支氣管3940局麻下行纖維支氣管鏡下一體化支架置入，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，有別于硬質(zhì)氣管鏡下實(shí)施。Y型支架置入過(guò)程是在纖維支氣管鏡引導(dǎo)結(jié)合X線透視下完成，其定位準(zhǔn)確性優(yōu)于單純透視下置入。 方法41結(jié)論采用可彎曲支氣管鏡直視聯(lián)合X線透視置入一體化Y型氣道內(nèi)支架能有效解除氣道復(fù)合狹窄和食管/胸腔胃-隆突瘺，明顯改善患者呼吸困難癥狀，延長(zhǎng)患者壽命。該技術(shù)可行，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，近期療效可靠。4243展望Y型支架植入能有效的緩解氣道復(fù)合狹窄患者呼吸困難癥狀，是解決氣道復(fù)

15、合型狹窄較安全有效的方法。但需要更多的臨床病例驗(yàn)證及支持。相信新的支架的開(kāi)發(fā)研制以及操作方式的建議能更大程度的減少并發(fā)癥，提高療效。病例：Y型支架植入氣道胸腔胃瘺治療應(yīng)用寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科吳宏成45病史梗概：患者，男性，61歲，農(nóng)民，寧波人。 主訴：食管癌術(shù)后化療后2月余，求進(jìn)一步治療于2011-7-31入院46現(xiàn)病史患者于2010-12-17因“中段食管癌”行“全麻下正中開(kāi)腹+右側(cè)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)”，病理結(jié)果示“潰瘍型高分化鱗狀細(xì)胞癌，大小 4*3*2.5cm，浸潤(rùn)至外膜，食管旁0/4顆，隆突下2/10顆，胃左1/6顆淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，食管上下切緣陰性?！庇?011-1-28、

16、3-11、5-10行全身靜脈化療3個(gè)周期，方案為“5-FU 0.75 d1-d5 順鉑40mg d1-d3 ”。術(shù)后有飲水嗆咳癥狀，近來(lái)無(wú)明顯緩解，擬進(jìn)一步治療入放療科。47其他病史無(wú)特殊48體格檢查T：37.0、P：80次/分、R：18次/分、BP：120/80mmHg雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音右肋脅部可見(jiàn)一15cm手術(shù)疤痕，腹部正中可見(jiàn)一10cm手術(shù)疤痕,腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛49血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.1*109/L N 76.3%；K+ 3.1 mmol/L。胸部CT（7-26)示雙肺門及縱膈結(jié)節(jié)樣淋巴結(jié)腫大，雙肺多發(fā)炎癥伴纖維灶，雙側(cè)胸膜改變，少量心包積液。輔助檢查507-26胸部CT

17、51初步診斷食管癌術(shù)后、化療后雙下肺炎52診療計(jì)劃抗感染：頭孢唑肟 2.0 ivgttbid 放療53診療經(jīng)過(guò)放療：DT 3600cGy/20F （ 8.2-8.5）8-5起 出現(xiàn)咯血，每次量約3050ml，色暗紅，混有黑褐色物質(zhì)給予邦亭、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素、奧美拉唑止血抑酸輸注紅細(xì)胞懸液呼吸科、消化科、胸外科會(huì)診急查上消化道造影及胸部CT及氣管三維5455氣道胸腔胃瘺存在，8-8 18:00 消化科急診行床旁胃鏡下胃瘺修補(bǔ)術(shù)（鈦夾縫合）并留置胃管，禁食、TPN8-9 上午再發(fā)咯血，約50ml8-10 轉(zhuǎn)呼吸科56轉(zhuǎn)科后診治抗感染：頭孢哌酮/舒巴坦3.0 ivgttbid 止血：邦亭、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素抑酸：奧美拉唑禁食、TPN 支氣管鏡檢查578-12支氣管鏡：右主支氣管后壁支氣管胸腔胃瘺588-11起出現(xiàn)低熱，咯血停止8-16 停用頭孢哌酮/舒巴坦，改美平 1.0 ivgttq8h ，8-13停用垂體后葉素8-17 擬行氣管右主支氣管覆膜支架置入術(shù)59氣管右主支氣管覆膜支架置入不成功，貼壁不良，遂取出。60下一步治療？618-18支氣管鏡下氣道Y型支架置入628-19支氣管鏡63患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，停美平，序貫頭孢哌酮/舒巴坦3.0 ivgttbid 抗感染TPN 營(yíng)養(yǎng)支持64