NCCN成人癌痛指南課件(PPT 36頁(yè))

1、2022/7/221NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第1頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/222NCCN 指南目錄Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins

2、Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Ca

3、ncer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers . And more第2頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/223NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南目錄NCCN癌痛專家組成員全面篩查和評(píng)估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療 中-重度疼痛的療效介入治療策略疼痛強(qiáng)度評(píng)分全面的疼痛評(píng)估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問題社會(huì)心理支持患者與家屬宣教N(yùn)SAID和對(duì)乙酰氨基酚處方?？茣?huì)診第3頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/224疼痛定義 疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或

4、類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)。 最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一第4頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/225癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。第5頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/226癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。

5、第6頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/227WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。第7頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/228 WHO三階梯 VS. NCCN 指南WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時(shí)給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時(shí)給藥 短效阿片滴定靈活 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體

6、，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系第8頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/229NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化；必須進(jìn)行正規(guī)的疼痛評(píng)估；必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估；必須提供社會(huì)心理支持；必須向患者提供有關(guān)的教育材料。第9頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2210NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2007 VS. 2006更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性更多關(guān)注患者的生存質(zhì)量“全面再評(píng)估”和“每次隨訪時(shí)評(píng)估”中都加入了“滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)”?？茣?huì)診時(shí)加入“精神關(guān)懷”更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防，而且在阿片類藥物的副作用中加

7、入了“呼吸抑制”和“阿片類藥物毒性綜合征”神經(jīng)病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式有所變化例如，文法拉辛的劑量改為37.5225 mg/d，分23次給藥第10頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2211癌痛治療篩查評(píng)估治療后續(xù)治療阿片類藥物副作用的處理介入治療特殊疼痛的處理非藥物治療第11頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2212疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0 (無(wú)痛) 到10 (痛到極點(diǎn)) 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)痛 痛到極點(diǎn)分類量表： “你有多痛？” 無(wú) (0) 輕度 (

8、13) 中度 (46)， 或者 重度 (710)第12頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2213疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表 無(wú)痛 稍痛 有點(diǎn)痛 痛得較重 非常痛 最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。第13頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2214全面篩查和評(píng)估疼痛篩查全面的疼痛評(píng)估需明確每處疼痛部位的以下特性： 強(qiáng)度 靜息時(shí) 運(yùn)動(dòng)時(shí) 位置 病理生理學(xué) 軀體性 內(nèi)臟性 神經(jīng)病理性 時(shí)間因素 持續(xù)性 間斷性 爆發(fā)的 疼痛史 病因 病史 社會(huì)心理因素 治療不充分的 危險(xiǎn)因素 患者目標(biāo)/期望： 舒適度/功能需求 確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì) 要求患者描述疼

9、痛性質(zhì) (例如，鈍痛、燒灼樣痛等) 見疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛評(píng)分0疼痛評(píng)分 = 0每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評(píng)估與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 腦轉(zhuǎn)移 硬膜外轉(zhuǎn)移 軟腦膜轉(zhuǎn)移 與感染相關(guān)的疼痛 內(nèi)臟穿孔 (急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評(píng)分710或疼痛評(píng)分46根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛+如有臨床指征進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療 (例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)第14頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2215未控疼痛的治療未使用阿片類藥物的患者疼痛評(píng)分710(疼痛急癥)疼痛評(píng)分13疼痛評(píng)分46 快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定

10、b 開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f 進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或 考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期

11、望目標(biāo)在2448小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在2472小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效第15頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2216短效阿片類藥物治療中度、重度或加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用阿片類藥物口服 (60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射 (15 min達(dá)峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i15 mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至46使用阿片類藥物給藥60 分鐘后再評(píng)估療效和副作用 計(jì)算前24小時(shí) 所需總量 計(jì)算爆發(fā)痛 劑量，即前24 小時(shí)總量的 10

12、%20%， 給藥時(shí)將該量 增加50%100%計(jì)算前24 小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用阿片類藥物使用阿片類藥物給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分降至03劑量加倍給藥60 分鐘后再評(píng)估 按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥23 小時(shí) 后再評(píng)估以確 定有效劑量如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量 隨訪24小時(shí) 計(jì)算24 小時(shí)總量 轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物 計(jì)算24 小時(shí) 總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至46疼痛評(píng)分降至03劑量加倍給藥15 分鐘后再評(píng)估如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j

13、，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量 按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥23 小時(shí) 后再評(píng)估以確 定有效劑量第16頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2217阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分710，考慮增量50%100%疼痛評(píng)分46，考慮增量25%50%疼痛評(píng)分13，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量4 g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)第

14、17頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2218非甾體抗炎藥 (NSAID) 和對(duì)乙酰氨基酚處方原則 任何患者過去使用過的認(rèn)為有效的NSAID類藥物均可使用。 另外，還需考慮口服或靜滴布洛芬是否達(dá)到最大劑量。胃腸道或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎NSAIDs治療的進(jìn)一步?jīng)Q策：如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無(wú)效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法如果NSAID治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮試用其他NSAID第18頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2219 阿片類藥物的處方、滴定和維持 維持治療原則持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給予阿片類藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時(shí)，短效更換為長(zhǎng)效來(lái)控制

15、慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每824小時(shí)給予長(zhǎng)效硫酸嗎啡。每812小時(shí)給予長(zhǎng)效鹽酸羥考酮。每4872小時(shí)給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無(wú)法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救 治療患者持續(xù)需要使用短效阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰 值或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。第19頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2220阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國(guó)最常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換 如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚

16、、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。第20頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2221鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：按時(shí)按需患者自控鎮(zhèn)痛 第21頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2222阿片類藥物的給藥途徑目的： 確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡(jiǎn)便、 最安全。首選： 口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量 口服。 經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無(wú)法吞咽或有 吸收阿片類藥物障礙的患者。第22頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2223未控疼痛的后續(xù)治療 考慮改用緩釋劑， 必要時(shí)進(jìn)行解救 治療b 再評(píng)估后調(diào)整治療 方案，以最大限度 地降低副作用c 如有指征，使用 非阿片類鎮(zhèn)痛藥

17、d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行 宣教f 繼續(xù)阿片類藥物滴定b 考慮特殊疼痛問題d 考慮?？茣?huì)診h疼痛評(píng)分710疼痛評(píng)分13疼痛評(píng)分46每次隨訪時(shí)進(jìn)行疼痛再評(píng)估，以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo) 再評(píng)估阿片類藥物滴定b 再次評(píng)估初步診斷 考慮特殊疼痛問題d 考慮?？茣?huì)診h如未達(dá)到患者目標(biāo)/期望： 舒適度 功能需求在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估在2448小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估見后續(xù)隨訪如達(dá)到患者目標(biāo)/期望： 舒適度 功能需求第23頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2224阿片類藥物副作用的處理第24頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2225便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化

18、劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理第25頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2226呼吸抑制謹(jǐn)慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮。第26頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2227惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。第27頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2228過度鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量如果阿片類藥物必須加量，增加25%50%如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應(yīng)的處理方式第28頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2229其他副作用譫妄精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損阿片類藥物毒性綜合征第29頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2230介入治療介入科會(huì)診的指征：疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解無(wú)法在能夠耐受副作用的前提下達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果常用手段局部滴注神經(jīng)毀損療法經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)神經(jīng)刺激療法用于腫瘤相關(guān)綜合征第30頁(yè)，共36頁(yè)。2022/7/2231特殊疼痛的處理與炎癥有關(guān)的疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素不伴有腫瘤急癥的骨痛考慮NSAIDs或理療等神經(jīng)壓迫或炎癥試