循環(huán)功能監(jiān)測及護(hù)理-PPT課件

1、第十一章 循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)一、血流動力學(xué)監(jiān)測 是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床患者的觀察與治療提供數(shù)字依據(jù)，是重癥監(jiān)測技術(shù)的重要手段。 分類: 分為無創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類。 適應(yīng)癥：各種危重患者包括:HR、BP、動脈血壓、CVP、肺動脈壓和CO的監(jiān)測.無創(chuàng)性監(jiān)測（一）HR1、正常值:成人安靜時HR在60-100bpm. 2、臨床意義 判斷心輸出量 = 每搏輸出量(SV)X(HR) HR160 bpm：心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少。HR50 bpm：心搏次數(shù)減少，CO減少。求算休克指數(shù) = HR/SBP 收縮壓(正常0.5，當(dāng)=1時提示失血量占血

2、容量的2030，1時提示失血量占血容量的30-50) 估計心肌耗氧（MV02）：HRXSBP的乘積反應(yīng)了MV02情況，正常值12000。若12000，心肌負(fù)荷增加，MV02增加。（二）動脈血壓Arterial bloodpressure,Bp,1.影響血壓的因素包括五方面：CO、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度。血壓能反應(yīng)循環(huán)功能，但不是唯一指標(biāo)。因?yàn)榻M織灌注壓取決于血壓和周圍血管阻力兩個因素，若血管收縮，阻力增高，血壓雖高而組織血流卻減少。故判斷循環(huán)功能不能單純追求較高的血壓，應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。 動脈血壓2 測量方法 無創(chuàng)性血壓監(jiān)測 :自動化無創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測動脈穿刺插

3、管直接測壓法：有創(chuàng)測壓方法 (1)動態(tài)測定SBP，DBP和MAP,以利判斷心功能 ( 2)便于測定血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 優(yōu)點(diǎn)：對于血管痙攣、休克病人可靠 缺點(diǎn)：血腫、血栓動脈穿刺常用部位:橈動脈 股動脈、足背動脈一 、定義 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法。 和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。在日常治療護(hù)理活動中，常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）監(jiān)測，對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能動態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際的血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓（IBP）監(jiān)測

4、。IBP是一個基礎(chǔ)血流動力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)， 通 過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)，同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血?dú)夥治?。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。二 、原理方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測量動脈血壓了。各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。體

5、外循環(huán)直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測量血壓的患者。需反復(fù)采取動脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊?。需要?yīng)用血管活性藥物的患者。心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。IBP的禁忌癥1、穿刺部位或其附近存在感染。2、凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于機(jī)體遠(yuǎn)端血管。3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等。4、手術(shù)操作涉及同一部位。5、ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。股動脈：遇有其他動脈穿刺困難時可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。尺動脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動脈為主者，選

6、用尺動脈提高安全性，但成功率低。足背動脈：是下肢脛前動脈的延伸，較細(xì)。5、肱動脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險。注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況 采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對尺動脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，57s表示尺動脈側(cè)支循環(huán)良好，815s屬可疑，15s屬尺動脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)簡單方便，

7、適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽性”血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動脈以阻斷橈動脈血流并觀察此時血氧飽和度值及波動曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allens試驗(yàn)，在松開尺動脈后，觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。解剖定位橈動脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與橫紋肌上1cm交界處，即搏動最明顯處。操作步驟a、固定位置b.消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1cm注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動脈周浸潤。C、定位，確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸搏動

8、處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在搏動最明顯遠(yuǎn)端0.5cm處。d、穿刺：穿透法見血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入套管。d、穿刺：淺入法見血后壓低角度，再進(jìn)1 2cm。e、置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。f、連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖邊連接。g、固定局部再次消毒后無菌敷貼貼覆，膠布固定。稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測壓前要先調(diào)試監(jiān)測儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應(yīng)用加壓包

9、使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。完整的測壓裝置三 動脈波形解讀收縮壓：心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部，波形峰值即為收縮壓動脈波形解讀重脈切跡：重搏切跡反映了主動脈瓣關(guān)閉。在主動脈內(nèi)的血液向外周動脈移動的過程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測壓部位不同而變化，在橈動脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰。動脈波形解讀舒張壓：位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點(diǎn)是心室舒張期的動脈壓波形，在下一收縮周期前測定舒張壓下肢血壓收縮壓比上肢高20-30mmHg，舒張壓比上肢低10mmHg

10、。圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見于心肌收縮功能低落或血容量不足。四 異常動脈壓波形低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，見于低血壓休克和低心排綜合征。異常動脈壓波形不規(guī)則波波幅大小不等，見于心律失?；颊?。異常動脈壓波形高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，見于高血壓病和主動脈瓣關(guān)閉不全。異常動脈壓波形五 護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)防血栓形成，生理鹽水持續(xù)加壓沖洗測壓管道。管道內(nèi)如發(fā)現(xiàn)血塊堵塞，或有氣泡時應(yīng)及時予以抽出,不得注回。保持測壓管通暢，妥善固定套管，延長管及測壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。密切觀察：穿刺點(diǎn)變化、末梢血運(yùn)（大魚

11、際是橈動脈終末動脈供血），任何有肢端灌注不良表現(xiàn)（較對側(cè)皮溫下降，發(fā)紫，有花斑等）立即拔除置管防止感染：嚴(yán)格無菌操作， 保持測壓系統(tǒng)密閉 ，48-72小時更換管路系統(tǒng)正壓拔管：拔管時不必壓迫，待血流沖出局部微小血栓后壓迫5-15min，彈性繃帶包扎，使用肝素者停肝素后2小時拔管。1、出血、局部血腫2、局部感染3、動脈栓塞、肢體壞死預(yù)防：1、熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位，如無效應(yīng)及時拔除留置針，減少出血。2、管道要保持連接緊密，無漏氣、漏液，定時檢查，宜使用透明貼膜固定留置針，以便觀察穿刺部位情況。預(yù)防：3、護(hù)士應(yīng)了解患者的凝血功能，凝血機(jī)制正常的患者，用

12、低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管，對于低凝患者，應(yīng)根據(jù)情況降低肝素稀釋液的濃度，減少其不良反應(yīng)。4、對不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約束肢體，防止管道意外拔出而出血。處理：1、穿刺失敗，則按壓足夠時間2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按壓15min，隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30min。處理：3、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6h，對滲血嚴(yán)重的要及時報告醫(yī)生。4、對拔管后出血的患者，若有凝血功能障礙和肝素鹽水應(yīng)用，應(yīng)采取局部加壓包扎，注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，并將肝素鹽水改為生理鹽水沖洗管道。預(yù)防：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，局部嚴(yán)格消毒。2、

13、保證動脈測壓管無菌，保持創(chuàng)面清潔，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用無菌透明部位貼膜覆蓋，防止污染。預(yù)防：3、留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道，如有滲血要隨時更換敷料。4、盡量減少測壓管的置管時間，當(dāng)循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定時，盡早拔管，縮短置管時間，減少感染機(jī)會。處理：1、密切觀察穿刺周圍皮膚情況，每日監(jiān)測體溫、血象變化，如有滲液、出血，立即更換貼膜。2、患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時，及時拔除動脈留置針，用慶大霉素濕敷患處，每日2次，或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h，癥狀未解除可延長濕敷時間。處理：3、局部有皮膚污染時應(yīng)更換測壓部位。4、懷疑導(dǎo)管感染，做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)

14、和血培養(yǎng)，合理使用抗生素。預(yù)防：1、只有Allens試驗(yàn)陰性者才能進(jìn)行動脈穿刺置管，置管后，肢體放于舒適的位置，每小時協(xié)助患者活動1次，清醒患者鼓勵放置于功能位置。2、擰緊所有接頭，確保開關(guān)無空氣，避免增加開關(guān)和延長管道，保持沖洗液袋充分填滿，定期輕彈、沖洗管道和開關(guān)，以消除從沖洗液中逸出的微小氣泡，拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h，在測壓、取血或調(diào)試零點(diǎn)等過程中，嚴(yán)防進(jìn)入氣體發(fā)生動脈氣栓。預(yù)防：3、測壓管道用肝素鹽水沖洗，測壓完成后，應(yīng)及時滴入低劑量肝素，以防血液凝固和回血。4、觀察動脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚顏色和溫度，是否有缺血征象，若發(fā)生液體外滲，穿刺部位紅腫發(fā)白或

15、發(fā)紺變涼應(yīng)立即拔除，并用50%硫酸鎂濕敷紅腫處，沖洗管道，調(diào)零后仍無改善，應(yīng)通知醫(yī)生。處理：1、如遇輸液不暢、疑有管道堵塞時，嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，可反復(fù)回抽，沿導(dǎo)管的走向逆行持續(xù)揉摩，邊回抽邊揉摩，直致將導(dǎo)管內(nèi)血栓條抽出，再用生理鹽水接導(dǎo)管口，回抽血液，觀察判斷針管內(nèi)確無凝血塊，則可繼續(xù)保留導(dǎo)管，否則拔除導(dǎo)管，以防血塊堵塞。2、對導(dǎo)管內(nèi)血栓明確者，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，行溶栓治療，尿激酶可用于導(dǎo)管血栓性堵塞。處理：3、拔管后局部加壓包扎，包扎時應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，如出現(xiàn)末梢血運(yùn)不良，提示包扎過緊，應(yīng)適當(dāng)給予放松，如患者有凝血功能異常時，應(yīng)調(diào)整肝素液劑量和濃度。4、及時了解患肢腫脹的原因，如是靜脈

16、回流受阻應(yīng)抬高肢體30度，并墊一小枕，清醒患者鼓勵放置于功能位置，如肢體腫脹無原因解釋時應(yīng)通知醫(yī)生盡早拔管，嚴(yán)密觀察肢體循環(huán)，防止動脈血栓形成。中心靜脈壓（CVP）的測定循環(huán)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O12cmH2O（0.49-1.0kpa） CVP由四部分組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈外壁壓、靜脈毛細(xì)血管壓因此CVP的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)。1.常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈CVP監(jiān)測鎖骨下靜脈的解剖部位CVP監(jiān)測左鎖骨下靜脈置管循環(huán)監(jiān)測CVP監(jiān)測嚴(yán)重創(chuàng)傷各類休克及急性循環(huán)功

17、能衰竭等危重病人。 各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。 需要長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。 需接受大量快速輸血補(bǔ)液的病人。CVP監(jiān)測2.適應(yīng)癥3.正常值臨床意義 CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷； CVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析在臨床上對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測其動態(tài)變化，更有意義： 4.引起CVP變化的常見原因CVP 動脈壓原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量低低血容量不足補(bǔ)充血容量高 低 心功能差，心排血量強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥高正

18、常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管 正常低心臟排血功能，容量血管過度收縮，血容量不足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時適當(dāng)補(bǔ)液 補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點(diǎn)確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動5.CVP測壓圖8：cvp的測定裝置測壓：轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時讀數(shù)。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開