肝硬化教學(xué)查房課件(PPT 30頁)

1、消化內(nèi)科教學(xué)查房第1頁，共30頁。病人基本資料姓名:張蕭 性別：男 年齡：59歲職業(yè)：個(gè)體 過敏史：無籍貫：溫州仙巖 入院日期：6月25日入院診斷：肝癌介入治療術(shù)后乙肝后肝硬化 肝功能失代償 肝癌肝硬化第2頁，共30頁。簡(jiǎn)要病史 患者于2012年3月因右上腹疼痛不適，在我院診斷為“肝癌”，于4月份在東方肝膽醫(yī)院行第一次介入治療，5月21日行第二次介入，治療后出現(xiàn)腹脹，伴胸悶，惡心嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物，量不多，無咖啡色物質(zhì)和膽汁樣液，于2012.5.22-2012.6.11在我院住院治療，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，1周前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，能忍受，無腰背放射性痛，伴咳嗽，陣發(fā)性，不劇。無

2、惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無心慌心悸，無胸悶氣促，無咳痰，無反酸噯氣，無嘔血，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉，無血便。遂來我院就診，為求進(jìn)一步診治，門診擬“肝癌介入治療術(shù)后”收住院?；颊呓辉?，精神軟，胃納呆，睡眠差。小便量少，色黃，質(zhì)清，體重?zé)o明顯改變。 肝癌肝硬化第3頁，共30頁。入院時(shí)查體 神志清，精神軟，皮膚鞏膜黃染，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈數(shù)，測(cè)T36.5，P96次/分，R20次/分，BP115/91mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，兩肺聽診呼吸音清，未及啰音，心率96次/分，律齊，腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（+-），未見肝掌和蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，雙下肢無浮腫

3、。 腹圍cm，體重kg。跌倒評(píng)分0分，Braden評(píng)分21分。訴腹脹腹痛，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分2分，無惡心嘔吐。肝癌肝硬化第4頁，共30頁。 時(shí)間 檢查項(xiàng)目6-267-37-137-21參考范圍白細(xì)胞3.7*109/L4.4*109/L5.6*109/L5.0*109/L3.979.15*109/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.34*1012/L3.24*1012/L2.82*1012/L2.81*1012/L4.095.74*109/L血紅蛋白113g/L116g/L105g/L97g/L131172 g/L血小板計(jì)數(shù)119*109/L94*109/L79*109/L138*109/L100300*109/L輔助檢

4、查：血常規(guī)第5頁，共30頁。肝功能 時(shí)間檢查項(xiàng)目6-267-37-13谷丙轉(zhuǎn)氨酶67U/L 65U/L 50U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶236U/L301U/L232U/L-谷氨酰酶298U/L365U/L244U/L總膽紅素30.2umol/L34.40umol/L100.40umol/L 直接膽紅素21.50umol/L21.20umol/L50.50umol/L 白蛋白32.3g/L29.2g/L32.9g/L 鈉131.6mmol/L129.9mmol/L第6頁，共30頁。輔助檢查7-11 腹部B超示：肝硬化、膽囊壁水腫、脾臟腫大、腹腔大量積液肝癌肝硬化第7頁，共30頁。治療經(jīng)過醫(yī)囑予級(jí)護(hù)理，普

5、食，記24小時(shí)尿量，藥物利尿營(yíng)養(yǎng)降酶，曲馬多口服止痛，人血白蛋白提高膠體滲透壓等治療。7-12 訴腹脹明顯，予腹腔穿刺術(shù)，抽出700ml血性液。7-19予腹腔ARROW引流出600ml血性液，腹圍減小6cm。7-23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性液。肝癌肝硬化第8頁，共30頁。查體 患者神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，測(cè)T，P次/分，R次/分，BpmmHg,腹圍cm。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。皮膚鞏膜黃染，兩肺未聞及干濕性啰音。心率次/分，律齊。腹部膨隆，下腹部可見皮膚瘀斑，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（+），未見肝掌和蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，陰囊水腫，雙下肢無浮腫。訴腹脹腹痛，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分

6、2分。跌倒評(píng)分3分，Braden評(píng)分21分。肝癌肝硬化第9頁，共30頁。十一種健康型態(tài)1、健康認(rèn)知健康管理型態(tài)患者，男性，59歲，小學(xué)文化，既往乙肝病史30余年，肝硬化病史2月，2012年四月在上海東方肝膽醫(yī)院行介入治療，此次是因腹脹腹痛一周住院治療，對(duì)于所有的醫(yī)療行為幾基本能配合，住院期間均能在護(hù)士的協(xié)助下服藥，對(duì)自己的病情和治療部分了解。其父因肝癌病逝。2、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)患者因腹脹每次進(jìn)食量少，食物要求低鹽清淡，胃納呆，每餐進(jìn)食半碗稀飯或面條，約100g，每日5-6餐。體重 ，無假牙。3、排泄形態(tài)住院期間每日排便2-3次，常為黃色軟便，每次量少，約20g 。平素小便少，尿色深黃，質(zhì)清，醫(yī)囑均

7、予已對(duì)癥治療?，F(xiàn)每日小便800-1000ml。4、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)患者以臥床休息為主，偶爾下床活動(dòng)。5、睡眠休息型態(tài)患者平日睡眠質(zhì)量差，入睡困難易醒。肝癌肝硬化第10頁，共30頁。6、認(rèn)知感知型態(tài)患者神志清，對(duì)答切題，聽力視力良好，感覺腹部脹痛，對(duì)醫(yī)務(wù)人員交代的事情能理解。7、自我感知自我概念型態(tài)患者自知患癌癥，病情反復(fù)發(fā)作，對(duì)病愈缺乏信心，情緒比較低落。8、角色關(guān)系型態(tài)患者能適應(yīng)病人角色，家人對(duì)其關(guān)心，每日陪伴與照顧，經(jīng)濟(jì)條件好，可以承擔(dān)住院費(fèi)用。9、性生殖型態(tài)患者24歲結(jié)婚，育有1子2女，均體健，婚姻家庭關(guān)系和睦。10、應(yīng)對(duì)應(yīng)激型態(tài)認(rèn)為最重要的事是腹水消失，腹痛緩解早日出院，能尋求親人、同是癌

8、癥患者、醫(yī)生的幫助，以增加信心。11、價(jià)值信仰型態(tài)患者信仰佛教，每日禮佛。肝癌肝硬化第11頁，共30頁。護(hù)理診斷疼痛：與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝郁氣滯誘發(fā)疼痛有關(guān)體液過多：與肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水氣內(nèi)停有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 肝功能不良吸收障礙，攝入量減少，腫瘤消耗所致有關(guān)預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān)不寐:與環(huán)境改變，病房環(huán)境嘈雜，焦慮有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腹壁瘀斑有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 ：與消耗性疾病，正氣耗損，胃納差有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期使用利尿劑，大量放腹水有關(guān)潛在并發(fā)癥：吐血，肝性腦病，電解質(zhì)紊亂肝癌肝硬化第12頁，共30頁。P1疼痛相關(guān)因素

9、:與癌細(xì)胞侵犯肝組織有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人腹痛減輕或緩解護(hù)理措施： 1.觀察并記錄病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度，發(fā)作時(shí)間、頻率，持續(xù)時(shí)間，以及相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取疼痛的措施。 2. 非藥物性止痛：a、松弛療法：具體有呼吸松弛法、戒律按摩法。b、分散注意力止痛：如聽音樂、看電視、與親人聊天等，吸引病人注意力的內(nèi)容都能拿來止痛。3、藥物性止痛：按醫(yī)囑使用止痛藥，并觀察藥物的副作用。4、穴位按摩：按摩太沖、丘墟穴。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹部脹痛，予放腹水后，脹痛減輕，呈持續(xù)性隱痛，評(píng)分2分。第13頁，共30頁。 P2體液過多相關(guān)因素：與肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水氣內(nèi)停有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹水

10、腫癥狀，病人舒適感增加護(hù)理措施：1.體位：平臥位。腹脹明顯時(shí)取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，陰囊水腫用紗布托起陰囊，以利水腫消退。2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。3.用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等提示低鈉、低鉀，則要及時(shí)通知醫(yī)生。推注利尿劑時(shí)速度宜慢。中藥宜少量多次溫服，用逐水藥或攻下藥，并注意觀察藥效反應(yīng)。4.限制水鈉的攝入。5.準(zhǔn)確記錄尿量，測(cè)量腹圍，體重。觀察腹水的消長(zhǎng)情況。6、腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前說明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不適反應(yīng)；術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位。記錄抽

11、出腹水量、性質(zhì)和顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹部膨隆，腹軟，訴腹脹輕，陰囊水腫。體重，腹圍肝癌肝硬化第14頁，共30頁。P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 相關(guān)因素：肝功能不良吸收障礙，攝入量減少，腫瘤消耗，惡心所致有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡護(hù)理措施：1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)禁煙酒。2.嚴(yán)格限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右。出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，則限制在500ml左右，鈉限制在500-800mg。3.肝昏迷或血氨高時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。4.臥床休

12、息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。5.多食含鉀類食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低鉀血癥。6.飲食品種要可口并多樣化，依據(jù)病人喜好，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，促進(jìn)食欲，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動(dòng)血之品。7.遵醫(yī)囑使用止吐藥。8.經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無惡心嘔吐，胃納呆，體力差。第15頁，共30頁。P4預(yù)感性悲哀相關(guān)因素：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能說出產(chǎn)生悲哀的原因護(hù)理措施： 1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定

13、的患者為例，鼓勵(lì)患者，消除患者的心理顧慮，樹立治愈的信心 2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，及明確解答患者提出的問題 3.鼓勵(lì)患者講出內(nèi)心的感受，有針對(duì)性做好心理護(hù)理。措施落實(shí)后。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴病情反復(fù)，心中憂思，在家屬勸導(dǎo)下積極配合治療。第16頁，共30頁。P5不寐相關(guān)因素：與環(huán)境改變，病房環(huán)境嘈雜，焦慮有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠改善，每天睡眠能達(dá)8小時(shí)護(hù)理措施：1.評(píng)估導(dǎo)致病人夜難入寐的具體原因（屬于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型態(tài)，如早醒、入睡困難、易醒、多夢(mèng)等；監(jiān)測(cè)病人具體睡眠時(shí)數(shù)。 2.盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、

14、劑量或給藥時(shí)間。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。保持病房安靜。 3.心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。4.中醫(yī)耳穴埋豆，或艾灸涌泉百會(huì)穴。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者夜里有寐而易醒，白天能午睡2小時(shí)補(bǔ)充睡眠。第17頁，共30頁。P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：相關(guān)因素：與凝血功能差致腹壁瘀斑有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚完整性未受損傷，腹壁瘀斑消退。護(hù)理措施：1.每天評(píng)估病人的皮膚。2.鼓勵(lì)攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。3.注意個(gè)人防護(hù)，避免撞傷，碰傷。4.遵醫(yī)囑服用邁之靈以促進(jìn)瘀斑的吸收。5.保持皮膚清潔干燥，床單位整潔。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者

15、皮膚完整，腹壁瘀斑減輕。第18頁，共30頁。P7活動(dòng)無耐力 相關(guān)因素：與消耗性疾病，正氣耗損，胃納差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能過遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施： 1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠。 2.協(xié)助病人日?；净顒?dòng)。 3.與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，注意循序漸進(jìn)，適應(yīng)個(gè)體活動(dòng)量，以病人耐受為主。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者感乏力，半天過半時(shí)間臥床休息，生活自理部分需要家人幫助。第19頁，共30頁。P8有體液不足的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期使用利尿劑，大量放腹水有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保證體液攝入充足，病人表現(xiàn)為體液平衡，無脫水征 。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。2.遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、氯等指

16、標(biāo)及生命體征的變化。3.準(zhǔn)確記錄24h出入液量。4.觀察皮膚的彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚彈性好，末梢血運(yùn)正常。第20頁，共30頁。P9潛在并發(fā)癥：吐血，肝性腦病，電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo)：病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病，無出血現(xiàn)象。護(hù)理措施：1.評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，最好有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施。2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑使用降氨藥，保肝藥，腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。3.遵醫(yī)囑給予輸液，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克。4.遵醫(yī)囑使用導(dǎo)瀉藥，如：乳果糖，開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。5.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者神

17、志清，對(duì)答切題，無撲翼樣癥狀。第21頁，共30頁。提問：1、肝掌和蜘蛛痣形成原因2、肝功能失代償期的臨床表現(xiàn) 3、腹水形成的主要因素 4、肝性腦病的誘因 5、肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制、轉(zhuǎn)移途徑 6、利尿藥的分類 7、疼痛的三級(jí)止痛 第22頁，共30頁。肝掌：手掌大小魚際和指端腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌。蜘蛛痣：出現(xiàn)在皮膚上的形似蜘蛛網(wǎng)的小紅痣，小如米粒，直徑2-10mm,大者2-3cm；數(shù)量少者1-2個(gè)，多則數(shù)百個(gè)。多見于面、頸、手、上胸及臂、背等部位。痣的中心有一搏動(dòng)性小動(dòng)脈，用大頭針、火柴頭或筆尖加壓于痣中心的小動(dòng)脈，可使周圍鮮紅色、放射狀的線條退色或消失，解除壓力后重又出現(xiàn) 。形成原因：肝臟疾

18、病使肝細(xì)胞對(duì)雌激素的滅活能力降低，致使血液中雌激素增多，過多的雌激素有擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用。 第23頁，共30頁。肝功能失代償期臨床癥狀顯著，主要為肝功能減退和門脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn)，并可有全身多系統(tǒng)癥狀。一、肝功能減退臨床表現(xiàn)(1)全身癥狀一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等表現(xiàn)，可有不規(guī)則低熱。(2)消化道癥狀食欲明顯減退，進(jìn)食后即感上腹不適和飽脹，惡心、甚至嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性較差，進(jìn)油膩食物易引起腹瀉?；颊咭蚋顾臀改c積氣而感腹脹難忍，晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。(3)出血傾向

19、及貧血常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。 (4)內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌紊亂，包括雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主要是因?yàn)楦喂δ軠p退對(duì)其滅能作用減弱，而在體內(nèi)蓄積、尿中排泄增多。二、門脈高壓的臨床表現(xiàn)：三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水第24頁，共30頁。1、門靜脈高壓：由于肝實(shí)質(zhì)的生理結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致下腔靜脈和肝臟的血液回流受阻，導(dǎo)致肝門靜脈壓力增高，超過300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，形成腹水。 2、低白蛋白血癥：由于肝臟的病變，影響蛋白質(zhì)的合成和攝取，最后導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，以及各種營(yíng)養(yǎng)素的缺乏或者合成障礙。而當(dāng)白蛋低于31g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。 3、肝淋巴液生成過多：肝臟結(jié)構(gòu)破壞淋巴液生成過多不能通過胸導(dǎo)管引流。4、繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加5、抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加。6、腎臟因素：有效循環(huán)血容量不足導(dǎo)致腎血流量減少，腎小球率過濾降低，排鈉