B2患方訴醫(yī)院過度醫(yī)療應(yīng)對策略課件1

1、患方訴醫(yī)院過度醫(yī)療應(yīng)對策略 案例1案例1：哈爾濱一女童隨母親和外婆到杭州旅游，因臨時發(fā)病，到杭州某醫(yī)院做“闌尾割除”手術(shù)。她的母親看見醫(yī)院出具的藥價清單，不禁嚇了一大跳：7天住院時間，女童所做的化驗包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝系列檢查，還有l(wèi)全套檢查，尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血譜分析全套檢查、生化全套檢查等，總計104項。更加不可思議的是，術(shù)后還做了艾滋病檢測。案例21993年，張某出現(xiàn)嘔血、并伴有黑便，幾經(jīng)治療仍無好轉(zhuǎn)。2000年7月30日，張某因連續(xù)嘔血、解黑便，在武漢一家醫(yī)院就診后住院。經(jīng)檢查診斷為：肝硬化、食道胃底靜脈曲張出血。同年8月1日，醫(yī)院經(jīng)過會診后，向張某的妻子下達病危通知書，

2、主治醫(yī)師建議對張某行肝移植。手術(shù)同年8月8日，張某接受了肝移植手術(shù)，術(shù)后血象較高。專家會診后認為他肝移植后感染嚴重，須進行二次肝移植。同年11月21日，醫(yī)院對張某進行了第二次肝移植手術(shù)，但術(shù)后感染仍不能有效控制。張某出現(xiàn)敗血癥、多器官功能衰竭。10多天后，張某不幸死亡，年僅38歲。一審判決此后，張父委托將醫(yī)院告上法庭索賠120余萬元。2019年6月，硚口區(qū)人民法院審理此案，并委托中華醫(yī)學(xué)會武漢分會對被告醫(yī)院的治療行為進行鑒定。同年9月，該會認為，因原始病歷缺失，無法鑒定。醫(yī)院觀點此案開庭時，醫(yī)院方辯稱，張某被診斷為“乙肝肝硬化”8年有余，已6次發(fā)生上消化道大出血并曾行脾切除、斷流手術(shù)。自其住院

3、后，大量嘔血和便血，術(shù)前已有休克、腹水等臨床表現(xiàn)，病情十分危重。外科專家會診后，發(fā)現(xiàn)張某肝硬化已到末期。經(jīng)家屬同意并簽字后，醫(yī)院對張某實施了肝移植手術(shù)。醫(yī)院觀點醫(yī)院方還稱，在向家屬說明了手術(shù)風(fēng)險極高等情況后，經(jīng)家屬同意，醫(yī)生才對張某進行了二次肝移植手術(shù)。張某在醫(yī)院全力救治下，因嚴重的肝病和重癥感染，于手術(shù)后不久死亡。醫(yī)院沒有醫(yī)療過錯，不應(yīng)擔(dān)責(zé)。審理結(jié)果 2019年12月，法院審查后認為，張父私自拿走缺失的原始病歷，造成醫(yī)院方不能舉證及無法鑒定，責(zé)任應(yīng)由張父承擔(dān)，遂判決駁回老人的訴訟請求。此后，該案經(jīng)二審，張父的訴訟請求全部被駁回。期間，法院又相繼委托武漢市司法鑒定委員會、司法部司法鑒定中心等單

4、位鑒定，相關(guān)單位以缺失材料、技術(shù)水平不夠為由，拒絕鑒定。再審2019年,張父又向省高級人民法院申請再審。2019年9月，省高院審查后認為，張父私自拿走病歷雖有不當(dāng)，但關(guān)于供肝是否新鮮的舉證責(zé)任應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)，原一審判決將該舉證責(zé)任分配給張父，屬于舉證責(zé)任分配不當(dāng)，應(yīng)予以糾正，遂裁定武漢市中院再審。再審期間，武漢市中院委托中國科協(xié)司法鑒定中心進行司法鑒定。鑒定結(jié)論該中心于2019年1月得出鑒定意見：張某原發(fā)疾病危重，隨時有死亡可能；該醫(yī)院的行為存在過錯，兩次肝移植都是在張某全身嚴重感染沒有得到有效控制的情況下實施的，屬于過度醫(yī)療，應(yīng)對張某兩次肝移植手術(shù)失敗負責(zé)；張某死亡與自身疾病和醫(yī)院實施的肝移植

5、手術(shù)均存在因果關(guān)系；因不能見證肝源，對供肝質(zhì)量及與肝移植手術(shù)結(jié)果之間的影響程度無法判定。再審結(jié)果據(jù)此，武漢市中院依據(jù)新證據(jù)下達裁定，發(fā)回硚口區(qū)法院再審此案。再審認為，兩次肝移植都是在張某嚴重感染沒有得到有效控制的情況下實施的，武漢某醫(yī)院存在過度治療。依據(jù)2019年7月1日施行的我國侵權(quán)責(zé)任法新規(guī)，該法院昨日判決：醫(yī)院應(yīng)返還張某支付的肝移植醫(yī)療費76萬余元，同時賠償原告17萬余元。 評析：過度醫(yī)療，舉證，信訪一、過度檢查相關(guān)概念1、過度檢查侵權(quán)責(zé)任法第63條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。 評價：立法缺陷 應(yīng)當(dāng)是過度醫(yī)療而非過度檢查 過度醫(yī)療包含過度檢查2、過度診療行為過

6、度診療行為應(yīng)是指，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范，脫離患者診斷和治療的實際需要，實施違背了專家忠實義務(wù)的不恰當(dāng)、不規(guī)范、不道德的過度檢查、過度治療、過度用藥等行為，給患者造成額外痛苦與經(jīng)濟上浪費的醫(yī)療行為。 二、過度診療的構(gòu)成要件1、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中違反診療規(guī)范或超越疾病本身的需要，實施了不必要的檢查和治療。這種檢查和治療超過疾病治療的實際需要，對疾病的治療是多余的，不必要的。診療規(guī)范:（1）衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范，如衛(wèi)生部制定的臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2）醫(yī)學(xué)會制定的指南、醫(yī)學(xué)界形成共識的規(guī)范（3）臨床路徑：臨床治療規(guī)范。2、造成患者損害。 患者損害包括財產(chǎn)損害、人身傷害和精神損

7、害。財產(chǎn)損害如過度檢查增加的患者費用，過度治療造成患者人身傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費用等；人身傷害是指過度醫(yī)療侵害患者的生命權(quán)、健康權(quán)與身體權(quán)，致使患者死亡、殘疾或造成一般傷害的精神損害指患者因過度醫(yī)療而造成的精神痛苦。3、過度診療行為與患者的損害之間有因果關(guān)系。 過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中，過度醫(yī)療行為與患者損害之間存在引起與被引起的關(guān)系，前者為因，后者為果。如果過度醫(yī)療行為與患者損害之間不存在前因后果關(guān)系，則醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。4、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員須有過錯過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中，無論醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的動因是規(guī)避醫(yī)療損害責(zé)任，還是為了追求經(jīng)濟利益，對過度醫(yī)療造成患者損害的后果，其主觀上應(yīng)受非難的心理狀態(tài)均

8、為故意，即預(yù)見到自己過度醫(yī)療行為會給患者造成損害，仍然希望它發(fā)生或放任它發(fā)生。過錯的形態(tài)對于純屬增加患者醫(yī)療費用，追求獲利性的過度醫(yī)療，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員多持希望它發(fā)生的主觀心理狀態(tài)。對于過度醫(yī)療致使患者人身傷害的，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員多持放任它發(fā)生的心理狀態(tài)。正因為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀具有故意，法律才對其科以侵權(quán)責(zé)任，以示對其主觀故意的否定性評價和非難。三、過度診療行為的認定標(biāo)準及認定辦法1、標(biāo)準：是否違反診療規(guī)范，是否必要2、辦法：（1）通常情況下，根據(jù)生活及醫(yī)學(xué)常識，醫(yī)療機構(gòu)進行了明顯超過合理限度的檢查以及超過合理限度的檢查又無法做出合理解釋的，可認定其構(gòu)成過度檢查。（2）如法院根

9、據(jù)生活及醫(yī)學(xué)常識無法做出判斷的，則應(yīng)當(dāng)向雙方當(dāng)事人釋明，依法委托鑒定機構(gòu)對是否存在過度檢查進行鑒定，再根據(jù)鑒定結(jié)論做出裁判。四、過度診療行為的司法救濟途徑及相關(guān)建議（患方）1、實行有條件的舉證責(zé)任緩和制度2、建立“過度診療”第三方醫(yī)學(xué)鑒定制度3、引入專家證人制度4、創(chuàng)新過度診療糾紛的快速解決途徑（第三方調(diào)解）五、過度醫(yī)療相關(guān)法律規(guī)定第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損

10、害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。與侵權(quán)法第55條的關(guān)系履行了告知義務(wù)也可能構(gòu)成過渡檢查、過度診療。2、北京規(guī)定文件名：北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行） 第6條 過度檢查的侵權(quán)責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范對患者實施不必要的檢查，導(dǎo)致患者支出不必要的檢查費用，患者一方有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)退還。造成其他損害后果的，患者一方有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。第十七條17、對下列醫(yī)療專門性問題，當(dāng)事人雙方有權(quán)申請進行醫(yī)療損害鑒定：（1）醫(yī)療機構(gòu)的診療行為有無過錯；（2）醫(yī)療機構(gòu)是否盡到告知義務(wù)；（3）醫(yī)療機構(gòu)是否違反診療規(guī)范實施不必要的檢查；（4）醫(yī)療過錯行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系；鑒定范圍（5）醫(yī)療過錯行為在損害結(jié)果中的責(zé)任程度；（6）人體損傷殘疾程度；（7）其他專門性問題。本規(guī)定體現(xiàn)兩層含義：（1）過度診療納入鑒定范圍。 （2）舉證責(zé)任，北京一般是患者的舉證責(zé)任，患者申請鑒定 六、醫(yī)院如何應(yīng)對過度醫(yī)療1、宏觀層面：總額預(yù)付單病種付費等醫(yī)療付費改革臨床路徑管理等等。 2、被患者起訴過渡醫(yī)療后如何應(yīng)對（1）仔細研究，認真分析患者的診療過程（2）多方取證，特別是證明醫(yī)院遵