ERCP規(guī)范化培訓(xùn)課件

1、ERCP的規(guī)范化培訓(xùn)Joseph Leung, MD., FRCP., FACP., FACG., FASGE., FHKCP., FHKAMMr. & Mrs. C.W. Law Professor of Medicine,University of California, Davis School of Medicine,Chief, Section of Gastroenterology,VA Northern California Health Care System.治療性ERCP高技術(shù)高危 (手術(shù)并發(fā)癥)技巧和協(xié)調(diào) (團(tuán)隊(duì)工作)ERCP操作的要求安全成功無(wú)并發(fā)癥ERCP培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)臨

2、床 實(shí)際操作培訓(xùn) 補(bǔ)充培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)演示教學(xué)模擬器: 模擬實(shí)習(xí)ERCP 操作技能 技術(shù)內(nèi)鏡(手眼協(xié)調(diào))助手配合, 操作不同的配件認(rèn)知模式識(shí)別 (內(nèi)鏡及X光) 臨床判斷ERCP 訓(xùn)練計(jì)畫(huà)的結(jié)構(gòu)課程知識(shí)(書(shū)籍,影片,示范)技術(shù)技能(實(shí)踐) 臨床訓(xùn)練結(jié)構(gòu)潛在的分歧 訓(xùn)練時(shí)間 (月, 年) 病人病例數(shù) 導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn) 學(xué)員人數(shù)特種設(shè)備補(bǔ)充訓(xùn)練評(píng)估學(xué)員經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn) (代表)經(jīng)驗(yàn): 病人病例數(shù) 成功率/失敗并發(fā)癥沒(méi)有客觀評(píng)價(jià) (標(biāo)準(zhǔn)) ？沒(méi)有技術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)證ERCP的經(jīng)驗(yàn)與能力通過(guò)200+ 例信心, 能干1000 例培訓(xùn)要求ASGE 采用最低標(biāo)準(zhǔn)的 180-200例 ERCP 內(nèi)鏡手術(shù)報(bào)告卡 每年病人病例數(shù), 復(fù)雜性成功

3、/失敗率并發(fā)癥但報(bào)告卡并不純粹反映學(xué)員的經(jīng)驗(yàn) 客觀評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn) - 客觀及重復(fù)性成功插管乳頭切開(kāi)術(shù) 評(píng)分 Leung J, Leung F. Alim Pharm Ther 2006影響臨床 ERCP 培訓(xùn)的因素ERCP 有不同的操作步驟, 有共同的, 有獨(dú)一無(wú)二的訓(xùn)練技能 是通過(guò)一步步的實(shí)踐 主要限制的因素 - 病人的病例數(shù)的缺乏, 限制了學(xué)員實(shí)踐的機(jī)會(huì)和 沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)學(xué)員可能帶給病人手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)病人病例數(shù)及培訓(xùn)實(shí)踐機(jī)會(huì) 專業(yè)人才培訓(xùn)基本高級(jí)最先進(jìn) 培訓(xùn)基地醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)區(qū)域 訓(xùn)練中心全國(guó)優(yōu)秀技術(shù)中心減少 ERCP 的并發(fā)癥和改善患者安全 ComplicationsRisk FactorsInt

4、erventionOver sedationCOPD, CAD, 75 yr, ASA IIIOxygen, controlled sedationBleedingAnti platelet drugs and anticoagulationCorrect coagulopathyLow papillotomy score (deviated cut) Controlled cutUncontrolled cut, precut, diverticulumPerforationLow papillotomy score, precutControlled cutuncontrolled cut

5、, diverticulumPancreatitisDifficult cannulation, multiple pancreaticPancreatic stentinginjections, low score (deviated cut), precut SOD/SOMInfectionFailed drainage of obstructed system Antibiotic prophylaxis,Establish drainage 技術(shù)失敗 沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員 更多臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)M器 模擬實(shí)習(xí)ERCP模擬器培訓(xùn) Erlangen Endo-trainer (體外動(dòng)物器官系統(tǒng))活 (麻

6、醉) 動(dòng)物電腦模擬器機(jī)械模擬器 有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)和掌握基本及新技術(shù)縮短學(xué)習(xí)曲線(Learning Curve)重復(fù)操作的機(jī)會(huì)Erlangen Endo-trainer (體外動(dòng)物器官系統(tǒng))使用被屠宰豬只的上消化道及肝膽系統(tǒng)現(xiàn)實(shí) (動(dòng)物組織)十二指腸乳頭解剖分歧需要專門(mén)培訓(xùn)設(shè)施活麻醉動(dòng)物 (豬)乳頭解剖分歧相對(duì)昂貴特別的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室專用儀器倫理問(wèn)題電腦模擬器虛擬現(xiàn)實(shí) (腸道運(yùn)動(dòng)功能) 改良內(nèi)鏡使用預(yù)先編程或已記錄的圖像可是 不是使用真正的內(nèi)鏡或配件新的技術(shù)或設(shè)備沒(méi)有新的軟件程序ERCP 模擬器比較類(lèi)型 ErlangenLive PigComputer寫(xiě)實(shí)評(píng)分 (0-5)5.05.03.0初始設(shè)定US$3

7、500Special labUS$ 60-80K每個(gè)實(shí)踐US$150-200US$700-10000導(dǎo)師評(píng)價(jià)+學(xué)員偏好+最合適的培訓(xùn)方案 +Sedlack et al. GI Endoscopy 2005ERCP機(jī)械模擬器使用真正的內(nèi)鏡及配件重復(fù)使用 一次性十二指腸乳頭 訓(xùn)練實(shí)踐團(tuán)隊(duì)工作模擬實(shí)習(xí)客觀評(píng)估成功率 (單獨(dú)操作) 學(xué)員 - 理解與信心評(píng)分導(dǎo)師 - 客觀的評(píng)估, 例如:乳頭切開(kāi)術(shù)評(píng)分客觀指標(biāo)訓(xùn)練程序時(shí)間模擬透視時(shí)間公信力評(píng)分 (學(xué)員對(duì)模擬器訓(xùn)練觀感)比較數(shù)據(jù)模擬實(shí)習(xí)與膽道支架置入術(shù)長(zhǎng)和短導(dǎo)線單支架置入術(shù)的比較ExperienceLong OASISFusion IDEGI Fellow

8、snTotalFluoronTotalFluoro100 ERCP912.8 + 1.0*3.0 + 0.5*911.3 + 0.6*3.7 + 0.5*p.04.03.040.01Time in minutes, * Versus 100 ERCP, p0.05, ANOVA with contrasts經(jīng)驗(yàn)豐富的學(xué)員明顯減少總操作程序的時(shí)間和模擬透視時(shí)間公信力調(diào)查表（以10分制）您認(rèn)為模擬培訓(xùn)教學(xué)方式科學(xué)合理嗎？您認(rèn)為模擬培訓(xùn)教學(xué)方式有利于改進(jìn)您的 ERCP 操作技能嗎？您感到非常自信, 并愿意推薦這種模擬培訓(xùn)教學(xué)方式給您正在進(jìn)行 ERCP 培訓(xùn)的同事嗎？您愿意繼續(xù)參加 ERCP 模擬培訓(xùn)

9、以提高您的操作技能嗎？您認(rèn)為這種模擬培訓(xùn)教學(xué)方式對(duì)提高您的其它操作技能有幫助嗎？ 模擬培訓(xùn)前與后的公信力評(píng)分Question 1科學(xué)合理Question 2 改進(jìn)Question 3愿意推薦Question 4繼續(xù)參加Question 5其它操作公信力評(píng)分GF preN=278.6 + 0.37.8 + 0.37.7 + 0.49.3 + 0.27.0 + 0.440.3 + 1.2GF postN=279.2 + 0.28.9 + 0.39.3 + 0.29.3 + 0.28.1 + 0.444.8 + 1.0p0.050.050.05n.s.0.050.05Mean + SEM, p0.0

10、5 is significant, paired t test, credibility score= sum of 5GF= GI FellowsLeung J. et al GI Endoscopy 2007理解和信心評(píng)分 (單支架置入術(shù))Understanding Score Confidence ScoreTrainees (n)Pre Post Difference Pre Post Difference 73.60.3 4.40.2 0.80.3* 2.90.3 4.30.2 1.40.2*Data: meanSE, significant increase in post- pr

11、actice scores p 0.05, paired t test.一個(gè)理想 “Ideal” ERCP 模擬器？ I mproves basic skillsPractice with real scope, accessories and coordinate with assistantD emonstrates realism Anatomy, motility, pathologiesE ase of incorporation into training programInexpensive, portable, allows repeat practice with minim

12、al aftercareA pplication in trainingPractice therapeutic proceduresL earn and understanding basic operationScope control, handling accessories and simulated fluoroscopy模擬訓(xùn)練對(duì) ERCP 經(jīng)驗(yàn)的潛在影響0No. of PatientsERCP經(jīng)驗(yàn)成功率With Additional use of Simulator5030Clinical training機(jī)械模擬實(shí)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)它并不能取代臨床訓(xùn)練然而, 它使用真正的內(nèi)鏡及配件,

13、允許實(shí)踐協(xié)調(diào)的做法 它提供更多機(jī)會(huì), 讓學(xué)員提高自己的操作技能 減少臨床手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)它允許客觀比較配件的功能隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確定補(bǔ)充訓(xùn)練的效果ERCP 培訓(xùn)組織模擬器訓(xùn)練基本技能實(shí)踐協(xié)調(diào)學(xué)習(xí)和了解先進(jìn)的技術(shù)臨床訓(xùn)練學(xué)習(xí)臨床操作技能 ERCP在處理患者疾病的應(yīng)用 了解鎮(zhèn)靜麻醉和監(jiān)測(cè)病人 學(xué)會(huì)避免并發(fā)癥學(xué)習(xí)識(shí)別和處理并發(fā)癥如何把模擬實(shí)習(xí)加入ERCP 培訓(xùn)課程課程 (選擇模擬器)確定基本培訓(xùn)的期限, 包括時(shí)間/實(shí)踐模擬器 - 基本操作技能的客觀評(píng)估何時(shí)開(kāi)始臨床訓(xùn)練繼續(xù)/重疊模擬器學(xué)習(xí)和臨床基本技能操作的培訓(xùn)現(xiàn)時(shí) ERCP 訓(xùn)練狀況時(shí)間, 需求, 技能, 病人, 學(xué)員人數(shù)More for Less (高級(jí)

14、訓(xùn)練)More of Less (短期培訓(xùn))More and Less (集中培訓(xùn))More if Less (補(bǔ)充訓(xùn)練) ?ERCP 訓(xùn)練評(píng)估專家共識(shí)客觀的標(biāo)準(zhǔn) (重復(fù)性) 臨床技術(shù) (熟練) 結(jié)果 (臨床成功率及并發(fā)癥) 熟能生巧我們需要確定 ERCP操作的標(biāo)準(zhǔn)其他問(wèn)題如何改善ERCP操作的技能, 需要做多少模擬器練習(xí)？如何將模擬實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)化為臨床技能？學(xué)員愿不愿意花(額外)的時(shí)間做模擬器練習(xí)？Acknowledgement and DisclosureJoseph Leung is the inventor of the mechanical simulator and artificial papillaRobert Wilson constructs, redesigns and maintains the simulatorsPreliminary data on simulator training presented were obtained with the sup