等容血液稀釋演示課件

1、急性等容量血液稀釋.1急性等容量血液稀釋acute normovol- aemic haemodilution,ANH: 在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前進(jìn)行采血，同時(shí)補(bǔ)充等效容量的晶體或膠體液，使血液稀釋，同時(shí)又得到相當(dāng)數(shù)量的自體血。在手術(shù)中需要時(shí)再將采得的自體血回輸,以到達(dá)不輸或少輸異體血的目的。 .2ANH的分類急性有限度的等容血液稀釋acute limited nor- movolaemic haemodilution:Hct稀釋至28%左右急性極度等容血液稀釋acute extreme normov- olaemic haemodilution：Hct稀釋至20%左右擴(kuò)大性急性等容血

2、液稀釋augmented acute no- rmovolaemic haemodilution:用具有攜氧能力的紅細(xì)胞代用品作為稀釋液.3ANH的分類也有根據(jù)HCT被稀釋的值將其分為 輕度ANH：HCT30% 中度ANH：20%HCT30% 重度ANH：HCT20%.4ANH對(duì)重要臟器功能的影響腦ANH腦血流，血粘度，微循環(huán)改善實(shí)驗(yàn)說明 Hct=30%時(shí)腦組織灌注最正確 保持血液二氧化碳張力正常腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能使腦血流根本不變，或僅略有 ANH時(shí)腦的氧供首先得到滿足，即使Hb稀釋至50g/L，也未測(cè)出大腦氧耗的改變 .5ANH對(duì)生理功能的影響對(duì)重要臟器功能的影響對(duì)組織氧代謝的影響對(duì)凝血功能

3、的影響對(duì)血管與組織間液平衡的影響.6ANH對(duì)重要臟器功能的影響ANH被用于治療急性腦堵塞等缺血性腦血管病頸動(dòng)脈狹窄的病人，也可施行限制性ANH顱內(nèi)病變的病人實(shí)施ANH須慎重 ：腦血流顱內(nèi)壓心臟 Hct20%：心肌內(nèi)外層血流比無影響 Hct10%：左心室內(nèi)外層血流比顯著心肌缺血 心臟病人(尤其冠脈狹窄及老年患者)施行ANH需謹(jǐn)慎。.7肝腎 ANH血液粘稠度、血容量微循環(huán)改善肝腎最大發(fā)揮其代償作用 輕至中度ANH腎臟組織氧合及血流灌注根本不變 重度ANH腎血流ANH對(duì)重要臟器功能的影響.8ANH對(duì)組織氧代謝的影響成人靜息時(shí)：獲氧約1000ml/min，耗氧250ml/min氧攝取主要來源：外界環(huán)境

4、氧的供給 呼吸、血液、血液循環(huán)提供組織的供氧量 CO動(dòng)脈血氧飽和度SaO2Hb 組織的耗氧量動(dòng)脈血氧含量靜脈血氧含量組織血流量氧供需平衡依賴于：1.機(jī)體氧儲(chǔ)藏：極少，僅1.5L 2.機(jī)體對(duì)貧血的代償氧供氧耗防止組織細(xì)胞缺氧.9ANH對(duì)組織氧代謝的影響ANH的代償機(jī)制 ：1.增加心排血量和心指數(shù)：當(dāng)Hct降至20%25%時(shí)，CO可增加16%50% 原因：血液稀釋血粘度總外周阻力后負(fù)荷心搏 血粘度靜脈回流前負(fù)荷心搏 貧血心率心搏出量2.血粘度微循環(huán)改善各組織間灌注更均勻一致改善氧合。 3.ANH氧解離曲線右移組織氧攝取率.10ANH對(duì)機(jī)體氧代謝的影響 血液稀釋Hb血氧含量Hct20%，Hb70g/

5、L：組織供氧不變Hb5070g/L：氧供，氧攝取率混合靜脈氧張力，氧飽和度HR，ST-T改變有文獻(xiàn)推薦：麻醉后的健康患者可以在Hb降到60g/L再輸血，在此限度內(nèi)患者循環(huán)穩(wěn)定，沒有缺氧現(xiàn)象ANH的平安界限:Hb60g/L或HCT0.20.11ANH對(duì)凝血功能的影響血液稀釋血小板，凝血因子膠體液可粘附在血小板外表粘附與凝集血小板功能 右旋糖酐羥乙基淀粉 影響為暫時(shí)性：用量1500ml/d 對(duì)凝血、纖溶系統(tǒng)無影響. 新一代改進(jìn)明膠液血定安、海脈素：無抗栓作用，對(duì)凝血功能影響很小，用量可達(dá)510L/d.12ANH對(duì)凝血功能的影響一般認(rèn)為：Plt50109/L 其他凝血因子不低于正常水平的20%30%

6、， 血漿纖維蛋白原Fib0.75g/L 即能滿足凝血的需要 輕中度血液稀釋：不會(huì)造成凝血功能障礙 對(duì)血栓防治起積極作用 重度血液稀釋：凝血功能障礙稀釋性凝血病.13ANH對(duì)血管和組織間液平衡的影響血液稀釋血漿白蛋白機(jī)體代償性補(bǔ)充白蛋白： 1.肝臟加速白蛋白合成，減緩其分解 2.從血管內(nèi)、外蛋白貯備中補(bǔ)充輕中度ANH：跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度變化不大重度ANH：血漿蛋白濃度進(jìn)一步組織間質(zhì)滲透壓不平衡組織水腫 .14麻醉對(duì)ANH的影響麻醉方式心率，氧供不變，氧耗，氧攝取原因：清醒狀態(tài)時(shí)ANH時(shí)代償更完全硬膜外麻醉GA體溫、意識(shí)喪失、肌肉松弛氧耗全麻藥抑制心血管代償不完全GA時(shí)HR與PCO2、麻醉深

7、度、手術(shù)刺激相關(guān) 全麻ANH時(shí)HR警惕低血容量全身麻醉.15麻醉對(duì)ANH的影響通氣氧濃度高濃度吸氧氧濃度50%PaO 2血中物理溶解氧局部抵消因Hb下降所致的氧含量PaO 2 氧彌散入組織 高氧通氣下，約15%的氧供以及50%的氧耗由血漿溶解氧提供。高氧通氣還可局部逆轉(zhuǎn)ANH所帶來的心搏的變化。全麻時(shí)使用N 2 OFiO 2 物理溶解氧.16麻醉對(duì)ANH的影響全麻藥物藥物對(duì)循環(huán)的抑制作用可能削弱ANH的代償 異氟醚：極度ANH時(shí)心肌抑制不能完全代償血壓，氧供。ANH某些藥物作用時(shí)間 Xue Fs等人研究發(fā)現(xiàn)， ANH組萬可松所介導(dǎo)的肌肉阻滯作用明顯對(duì)照組，且劑量、峰值、作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)差異均

8、有顯著性，當(dāng)Hct20%時(shí)更為敏感。 .17ANH的適應(yīng)證1、預(yù)計(jì)手術(shù)出血800ml；2、稀有血型或配血困難者；3、因宗教信仰而拒絕異體輸血者；4、紅細(xì)胞增多癥，包括真性紅細(xì)胞增多癥和慢性缺氧造成的紅細(xì)胞增多。.18ANH的禁忌證1、貧血：HCT30%者。2、低蛋白血癥：血漿白蛋白25g/L，可能發(fā)生急性肺水腫。3、凝血功能障礙。4、老年或小兒：70歲為相對(duì)禁忌，可能會(huì)發(fā)生重要器官缺血性損害；小兒血容量少，不宜稀釋。5、高顱內(nèi)壓：腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。6、重要臟器功能不全：心梗、肺動(dòng)脈高壓、呼吸功能不全、腎功能不全等。.19圍術(shù)期ANH患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)1、估計(jì)失血量800ml2、術(shù)前Hb120g/L(在正

9、常容量條件下)3、ECG正常(無ST段抬高/降低)，心肌功能正常無心肌缺血表現(xiàn)，無心絞痛、心功能障礙，射血分?jǐn)?shù)50% 4、無限制性/阻塞性肺部疾患術(shù)前胸片、肺功能等檢查正常5、無肝腎臟疾病血肌酐正常，無腎功能障礙表現(xiàn)；白蛋白正常、凝血功能正常6、無未經(jīng)治療的高血壓收縮壓160mmHg,舒張壓100mmHg7、無凝血異常凝血功能正常，血小板150109/L,無凝血缺陷病8、無感染無發(fā)熱、無白細(xì)胞數(shù)增多/減少.20ANH的實(shí)施方法采血前準(zhǔn)備簽署ANH治療同意書監(jiān)測(cè)工程 生命體征：心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、氧分壓、 尿量等 血常規(guī)：Hb、HCT 建議：中心靜脈壓.21ANH的實(shí)施方法如何采血采血

10、時(shí)機(jī)：麻醉誘導(dǎo)后 手術(shù)主要出血步驟開始前采血途徑:動(dòng)脈多用橈動(dòng)脈 中心靜脈 周圍大靜脈(不推薦)經(jīng)另一靜脈通道輸入稀釋液純氧吸入以保證充分氧合.22ANH的實(shí)施方法稀釋液的選擇 晶體液：生理鹽水、林格氏液等 膠體液：羥乙基淀粉、706代血漿、右旋糖酐、海脈素、血定安等 晶：膠=2:11:1 稀釋液：采血量=2:1.23ANH的實(shí)施方法采血量1、估算法：成人采血500mlHCT4%2、按體重計(jì)算:1520ml/kg3、按公式計(jì)算：可抽血量=CV(HCT1HCT2)/HCT CV循環(huán)血量ml/kg：男75，女65，新生兒85 HCT1稀釋前紅細(xì)胞壓積 HCT2稀釋后紅細(xì)胞壓積 HCT=(HCT1+

11、HCT2)/2 HCT2為目標(biāo)HCT：一般定為0.250.3.24ANH的實(shí)施方法采血量例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望稀釋到HCT2=30%,采血量為： 1.按HCT下降10%計(jì)算=500ml10%/4%=1250ml 2.按體重計(jì)算=70Kg1520ml/Kg=10501400ml 3.按公式計(jì)算=70754030/ 35=1500ml.25ANH的實(shí)施方法血液保存預(yù)計(jì)6h內(nèi)可回輸完畢：室溫下22保存預(yù)計(jì)6h內(nèi)不能回輸：送輸血科專用儲(chǔ)血箱保存.26ANH的實(shí)施方法血液回輸1、回輸時(shí)機(jī)：可參照衛(wèi)生部輸注異體紅細(xì)胞指征HCT21%或Hb70g/L；術(shù)中出血不多那么在手術(shù)止血后回輸。2

12、、回輸前需按異體血輸注常規(guī)仔細(xì)核對(duì)！3、回輸順序:與采集時(shí)間相反，后采的先輸，先采的后輸。.27ANH的臨床評(píng)價(jià)大量研究證明了ANH的平安性及有效性ANH在全世界范圍被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)在美國ANH被用作全髖置換手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量方案ANH常與其它血液保護(hù)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于各類外科手術(shù)： 控制性降壓 術(shù)前自體血儲(chǔ)存 術(shù)中回收自體血 改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)減少出血 .28ANH的臨床評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)： 減少圍術(shù)期血液成分喪失 改善微循環(huán)及重要器官的灌注 提供一定量的新鮮血小板及凝血因子 術(shù)中失血為經(jīng)液體稀釋后的“貧血之血 在同樣出血的情況下，最大限度減少紅細(xì)胞損失 紅細(xì)胞、血小板、凝血因子都得到保護(hù) 可節(jié)約同種血15%40%，真正意義上到達(dá)不輸和少輸異體血的目的.29ANH的臨床評(píng)價(jià)ANH的臨床價(jià)值 1.節(jié)約庫存血； 2.提高輸血平安性，無錯(cuò)輸血型之慮，防止血源性疾病及異體輸血所引起的感染、免疫抑制等并發(fā)癥； 3.適用于因宗教信仰等原因不愿輸異體血者或稀有血型者； 4.減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； .30ANH的臨床評(píng)價(jià)副作用： 1.放血過多過快：BP、頭暈、暈厥、低血容量性休克 2.輸入稀釋液過多過快(尤其含鈉的膠體液)：心臟負(fù)荷右心衰、急性肺水腫 3.放血與