電子病歷應(yīng)用水平三級實(shí)證與現(xiàn)場考察具體內(nèi)容

1、電子病歷應(yīng)用水平三級實(shí)證與現(xiàn)場考察具體內(nèi)容（10角色39評價(jià)項(xiàng)目88功能小項(xiàng)）一、三級應(yīng)用水平的局部要求及整體要求1.1、局部要求醫(yī)療業(yè)務(wù)部門間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部 門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共審。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對檢查功能。1.2、整體要求（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。二、三級基本項(xiàng)目（14個(gè)評價(jià)項(xiàng)目30個(gè)功能小項(xiàng)）序號項(xiàng)目代碼工作角色考察項(xiàng)目主要評價(jià)內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容101.01. 3病房醫(yī)囑處理（1）醫(yī)囑

2、通過網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)七、藥劑等業(yè)務(wù)使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）具有全院統(tǒng)一的醫(yī)崛項(xiàng)目字典（4）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑雖，或檢查檢驗(yàn) 項(xiàng)目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進(jìn)行的核査與提示數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性201.02.3病房醫(yī)生病房檢驗(yàn)申請（1）檢驗(yàn)申請能以電子化方式傳送給檢驗(yàn)科室（2）檢驗(yàn)標(biāo)木種類信息在申請中同時(shí)記錄數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容:病房檢驗(yàn)中請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性301.03.3病房檢驗(yàn)報(bào)告能通過界而集成等方式査佃檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)址評價(jià)內(nèi)容：檢驗(yàn)報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性401.01.3病房檢査申請（1）檢査申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技

3、科室（2）申請時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備匸作等內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容:病房檢査申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性501.05.3柄房檢査報(bào)告能通過調(diào)用檢査科室系統(tǒng)或界面集成方式査閱醫(yī)技科 室的檢查報(bào)告和圖像數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容:病房檢査報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性602.01.3病房護(hù)七病人管理與 評估（1）從住院登記處接收病人基本信息，輸入入院評估 記錄2）床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享（3）轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：護(hù)埋評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù) 據(jù)項(xiàng)與字典的一致性702. 02. 3醫(yī)囑執(zhí)行（1）每次的用藥醫(yī)崛數(shù)據(jù)能與藥劑科共卑用于藥品準(zhǔn) 備2）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)呱有記錄數(shù)據(jù)質(zhì)

4、址評價(jià)內(nèi)容：醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致 性803.01.3門診醫(yī)生處方書寫（1）能獲取掛號或分診的病人信息 2）下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：處方書寫關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性。903. 02. 3門診檢驗(yàn)申請（1）檢驗(yàn)申請能傳送給醫(yī)技科室（2）下達(dá)申請時(shí)有多科室公用的項(xiàng)目字典支持?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)址評價(jià)內(nèi)容：門診檢驗(yàn)申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性1003. 03. 3門診檢驗(yàn)報(bào)告能査閱醫(yī)技科室的檢驗(yàn)報(bào)告，査閱匸具可以是集成檢 驗(yàn)系統(tǒng)界面、直接利用檢驗(yàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)址評價(jià)內(nèi)容：門診醫(yī)師看到的檢驗(yàn)報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字 典的一致性1101.01.3檢査科室申請與預(yù)約（1）檢査項(xiàng)目淸單可供門診.

5、病房等臨床科室共孚2）可獲取門診、病房的申請數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容:檢査科室接收的申請記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字 典的一致性序號項(xiàng)目代碼工作角色考察項(xiàng)目主要評價(jià)內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容1205. 03. 3檢驗(yàn)處理報(bào)告生成（1）檢驗(yàn)報(bào)告供其他部門共享（2）檢驗(yàn)報(bào)告中有的參考范困提示（3）檢驗(yàn)報(bào)告能夠與臨床檢驗(yàn)申請自動對應(yīng)數(shù)據(jù)質(zhì)址評價(jià)內(nèi)容:檢驗(yàn)報(bào)告記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性1307. 03. 3醫(yī)療保障門診藥品調(diào)劑（1）可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)（2）有核査處方劑址.給藥方式與字典是否一致并提 示的功能數(shù)據(jù)質(zhì)里:評價(jià)內(nèi)容：門診藥品調(diào)劑記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一 致性1407. 01. 3病房藥品配置（1）可接收病房醫(yī)

6、囑、處方（2）可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典.藥劑科的可供藥3）具有用藥檢査功能數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容:病房藥品配宜記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一 致性序號項(xiàng)目代號角色考察項(xiàng)目功能要求數(shù)據(jù)質(zhì)評價(jià)內(nèi)容101. 06. 3病房醫(yī)生病房病歷 記錄用訃算機(jī)書寫的病歷記錄能被其他科室共孚數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：病房病歷記錄關(guān)惟數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性202. 03. 3病房護(hù)士護(hù)理記錄（1）操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式査 看其檢查、檢驗(yàn).治療等數(shù)據(jù)，木科室采集的體征記 錄可供其他部門共享（2）有危重病人護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄（3）護(hù)理記錄信息可供醫(yī)師査看數(shù)據(jù)質(zhì)雖:評價(jià)內(nèi)容：病人護(hù)理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一

7、致性303. 04. 3門診醫(yī)生門診檢査申請（1）下達(dá)申請時(shí)能夠涮用木科室產(chǎn)生的病情摘要（2）檢査申請能傳送給醫(yī)技科室數(shù)據(jù)質(zhì)雖:評價(jià)內(nèi)容：門診檢査申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性403. 05. 3門診檢査報(bào)告能通過網(wǎng)絡(luò).利用界血集成或調(diào)用檢査科室工具方式査閱醫(yī)技科室的檢査報(bào)告或圖像數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容：門診檢査報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性503. 06. 3門診病歷記錄（1）書寫病歷記錄可供其他部門共享（2）書寫病歷時(shí)，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式査閱檢査.檢驗(yàn)信息數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容：門診病歷關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性604. 02. 3檢査科室檢査記錄（1）記錄檢查結(jié)果過程中，能夠査看臨床申請

8、中的信 息，確保結(jié)果與申請.病人準(zhǔn)確對應(yīng)（2）具有連接檢査設(shè)備采集數(shù)據(jù)功能（3）能夠提供檢査數(shù)抿和圖像訪問與査詢匸具，或能夠?yàn)槠渌到y(tǒng)提供界ifn集成環(huán)境數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：檢査記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性704. 03. 3檢査報(bào)告（1）檢査報(bào)告可供臨床科室或其他部門共享（2）檢查報(bào)告能夠與檢査圖像關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容：檢査報(bào)告記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性序號項(xiàng)目代號角色考察項(xiàng)目功能要求數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容804. 01. 3檢査科室檢査圖象（1）檢査圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請、病人基木信息 對照（3）具有檢査工作淸單（4）能提供圖像瀏覽匸具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成數(shù)

9、據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：重點(diǎn)考察檢査圖像相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的 一致性.如檢査工作單與檢査申請序號關(guān)聯(lián)的比例等905.01.3檢驗(yàn)處理標(biāo)木處理（1）檢驗(yàn)標(biāo)木采集時(shí)依據(jù)申請數(shù)據(jù)（2）使用機(jī)讀方式標(biāo)識標(biāo)木（3）標(biāo)木在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過程各環(huán)節(jié)有記錄數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：標(biāo)木記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性1005. 02. 3檢驗(yàn)結(jié)果 記錄（1）檢驗(yàn)結(jié)果能夠傳送給臨床科室（2）有自動判斷檢驗(yàn)正常值、提示正常值范碉功能（3）檢驗(yàn)系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果匸具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界而集成或直接調(diào)用數(shù)據(jù)質(zhì)址評價(jià)內(nèi)容：檢査結(jié)果記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性1106.01.3治療信息處理一般治療記錄（1）治療時(shí)間安排表可供其他部門查詢共享（2

10、）治療申請.預(yù)約.記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室 共享（3）可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：一般治療記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性1206. 02. 3手術(shù)預(yù)約 與登記（1）在臨床科室申請于術(shù)（2）于術(shù)室安排后信息與其他部門共享（3）手術(shù)室與臨床科室能共孚手術(shù)名稱、編碼信息數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：于術(shù)記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性1306. 03. 3麻醉信息（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)可供于術(shù)科室共享（2）提供麻醉記錄單査看工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界浙集 成（3）能夠記錄術(shù)中用藥情況并在麻醉記錄訊中體現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：麻醉記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性1406. 01. 3監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)（1）監(jiān)護(hù)系

11、統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界而供其他系統(tǒng)集成（2）監(jiān)護(hù)過程的異常情況能夠記錄并報(bào)警數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：監(jiān)護(hù)記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性序號項(xiàng)目代號角色考察項(xiàng)目功能要求數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容1507.01.3醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備（1）具有血液字典（2）有血液査詢工具供臨床科室共享信息數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容：血液記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性1607. 02. 3配血與用 血（1）臨床用血申請與血庫共享（2）配血情況、用血記錄可供臨床科室査詢數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：配血記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性1708.01.3病歷管理病歷質(zhì)址控制（1）能夠通過信息系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì) 控（2）有可定義的病歷質(zhì)控項(xiàng)目并用于病歷質(zhì)控記錄

12、數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：病歷質(zhì)控記錄相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致 性1808. 02. 3電子病歷文檔應(yīng)用（1）病案首頁.住院醫(yī)呱.病程記錄.門診處方有分 級訪問控制機(jī)制.可以按照使用部門內(nèi)部的等級劃分 進(jìn)行訪問控制（2）電子病歷內(nèi)容可支持歸檔操作.在診療結(jié)束后， 可將病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，確認(rèn)或歸檔后的修改有記錄1909.01.3電子病歷 基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù) 存儲（1）重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)（病案首貞、住院醫(yī)囑、檢査報(bào)告、 檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方）可集中統(tǒng)一長期存儲（2）既往就診記錄可被訪問2009. 02. 3電子認(rèn)證 與簽名重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診.病房、檢査與檢驗(yàn)系 統(tǒng)）對同一用戶可用相同用戶與密碼進(jìn)行身份認(rèn)證21

13、09. 03. 3基礎(chǔ)設(shè)施 與安全管 控（1）有放迓服務(wù)器的專用房間（2）醫(yī)院內(nèi)部有局域網(wǎng)，部門間網(wǎng)絡(luò)互相聯(lián)通（3）有相關(guān)的計(jì)算機(jī)、碩件管理制度2209. 01. 3電子病歷 基礎(chǔ)系統(tǒng)災(zāi)難 恢復(fù)體系（1）全部系統(tǒng)應(yīng)具有軟件及數(shù)據(jù)的備份.數(shù)據(jù)備份周 期不應(yīng)超過1周：（2）重點(diǎn)系統(tǒng)每日至少進(jìn)行一次完整數(shù)據(jù)備份：（3）重點(diǎn)系統(tǒng)具有備用服務(wù)器及核心網(wǎng)絡(luò)設(shè)備：序號項(xiàng)目代號角色考察項(xiàng)目功能要求數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容2310.01.3信息利用臨床數(shù)據(jù) 整合可從系統(tǒng)生成犒案首貞全部醫(yī)療相關(guān)部分的數(shù)抵?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)雖評價(jià)內(nèi)容：住院病案首頁.門診病案記錄中關(guān)鍵項(xiàng)目與 字典一致性2410. 02. 3醫(yī)療質(zhì)址 控制（1）能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生工作抬標(biāo)（匸作質(zhì)雖、效率） 14項(xiàng)中的7項(xiàng):（2013版三級醫(yī)院評審細(xì)則7-1-2）（2）可產(chǎn)生抗菌藥藥敬實(shí)驗(yàn)比例指標(biāo)（2013版三級醫(yī) 院評審細(xì)則7-