石家莊閥門一廠股份有限公司“5??15”物體打擊事故調(diào)查報告

1、石家莊閥門一廠股份有限公司“515”物體打擊事故調(diào)查報告 2013年5月15日23時左右，石家莊閥門一廠股份有限公司冶金閥分廠發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失120萬元。 事故發(fā)生后，鹿泉市委、市政府高度重視，要求全力救治受傷人員，做好善后工作。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院493號令）等有關(guān)規(guī)定，2013年5月17日，鹿泉市人民政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、市質(zhì)監(jiān)局、市總工會、銅冶鎮(zhèn)人民政府等部門組成，并邀請市人民檢察院派員參加的事故調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組通過勘察現(xiàn)場、查閱有關(guān)技術(shù)材料、調(diào)查詢問有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，

2、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和整改防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 一、事故發(fā)生單位概況 石家莊閥門一廠股份有限公司。成立于1994年6月，位于石家莊市橋西區(qū)石銅路69號，在石家莊市工商行政管理局注冊,注冊號為130000000007983，注冊資本壹仟叁佰貳拾貳萬玖仟元，現(xiàn)有職工387人。經(jīng)營范圍閥門及閥門與管道裝置的制造、銷售；貨物的進出口業(yè)務(wù)（國家限制經(jīng)營的除外）。法定代表人李志堅，經(jīng)濟類型股份有限公司（非上市）；國民經(jīng)濟行業(yè)制造業(yè)；隸屬關(guān)系縣及縣以下單位；直接主管部門鹿泉市銅冶鎮(zhèn)人民政府；公司主要設(shè)備立車、元車、鏜床、加工中心、起重機械、數(shù)控下料、焊接中心。

3、 二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程及報告情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過。 2013年5月15日23時3分左右，石家莊閥門一廠股份有限公司冶金閥分廠職工趙海寧、南云亮在對DN2200敞開式插板閥進行強度耐壓實驗，當試壓強度達到3.2kg/c時（按規(guī)定試壓強度為公稱壓力2.5kg/c的1.5倍，即3.75kg/c），試壓泵蓋飛出，將趙海寧、南云亮撞擊倒地。 （二）事故救援過程。 事故發(fā)生后，現(xiàn)場其他職工撥打了120急救電話，十幾分鐘后120急救車趕到，將趙海寧、南云亮送往河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院進行搶救，南云亮經(jīng)搶救無效于2013年5月16日0時10分死亡，趙海寧胸部骨折住院觀察治療。 （三）事故報告情況。 事故

4、發(fā)生后，石家莊閥門一廠股份有限公司妥善處理善后事宜，按照有關(guān)規(guī)定將事故情況上報鹿泉市人民政府。接到石家莊閥門一廠股份有限公司事故報告后，由鹿泉市安監(jiān)局將事故情況上報石家莊市安監(jiān)局。 三、事故原因和性質(zhì) （一）直接原因。 2.2米敞開式插板閥閥體與插板閥門（泵蓋）連接應(yīng)安裝M30的螺栓52條，白班作業(yè)人員賀曉峰和崔紅洞進行盲板試壓試驗時實際只安裝了M27的螺栓14條，且安裝了相當于M30螺栓0.75倍的M27螺栓，致使螺栓能承受的壓力遠小于試驗壓力而斷裂。 （二）間接原因。 1.石家莊閥門一廠股份有限公司敞開式插板閥壓力試驗安全操作規(guī)程不健全，只規(guī)定上緊泵蓋螺栓，未明確必須上滿全部螺栓。試驗用壓

5、力表安裝在泵蓋上，且壓力表表盤朝里，作業(yè)人員看表時只有到門跟前才能看清。是造成本次事故發(fā)生的重要原因。 2.石家莊閥門一廠股份有限公司交接班制度不完善，白班和中班交接班時未對試壓作業(yè)安全生產(chǎn)情況進行確認交接，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除存在的安全隱患，也是造成本次事故發(fā)生的重要原因。 3.石家莊閥門一廠股份有限公司安全生產(chǎn)培訓教育工作缺位。未按國家規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，致使從業(yè)人員未掌握本崗位的安全操作規(guī)程和未了解本崗位的危險有害因素，安全意識淡薄，又是造成本次事故發(fā)生的重要原因。 4.石家莊閥門一廠股份有限公司安全隱患排查治理工作不到位。安全檢查工作流于形式，隱患排查治理臺帳僅記錄到20

6、12年7月份，對于工人長期習慣性違章的隱患沒有得到有效治理，也是造成本次事故發(fā)生的重要原因之一。 5.石家莊閥門一廠股份有限公司未落實閥體試壓等危險作業(yè)的審批許可制度，現(xiàn)場無專職安全監(jiān)管人員進行指揮，且沒有劃定明確的警戒區(qū)和設(shè)置醒目的安全警示標志，是造成本次事故的又一重要原因。 （三）事故性質(zhì)。 通過對事故原因分析發(fā)現(xiàn)，石家莊閥門一廠股份有限公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，未履行好安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未能有效督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)安全事故隱患，從而導致本次事故的發(fā)生。調(diào)查組認為這是一起生產(chǎn)安全責任事故，石家莊閥門一廠股份有限公司對該起事故的發(fā)生負有責任。 四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議 （一）對事故有關(guān)責任人員的處理建議。 1賀曉峰，石家莊閥門一廠股份有限公司冶金閥分廠職工，嚴重違章作業(yè)，白班作業(yè)時，未按規(guī)定上滿閥門的緊固螺栓，且與中班交接班時未對試壓作業(yè)安全生產(chǎn)情況進行確認交接，對事故發(fā)生負直接責任。建議石家莊閥門一廠股份有限公司按照內(nèi)部規(guī)定嚴肅處理。 2崔紅洞，石家莊閥門一廠股