利尿劑臨床使用共50頁課件

1、利尿劑臨床使用6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。-戴爾卡耐基。利尿劑臨床使用利尿劑臨床使用6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。-戴爾卡耐基。 利尿

2、劑的臨床應(yīng)用利尿藥概述定義：指作用于腎臟，能促進Na+、Cl- 等電解質(zhì)和水的排泄，使尿量增加的藥物。簡介：早期利尿藥：茶堿、柯柯堿、高滲糖，效果差有機汞制劑：撒利汞、汞羅茶堿等，毒性大噻嗪類利尿藥(50年代)和髓利尿藥(60年代)留鉀利尿藥 Etal高效利尿藥藥理作用利尿作用：于髓袢升枝粗段，特異性與Cl-競爭Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運載體的Cl-結(jié)合部位，抑制Na+ 、Cl-重吸收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近等滲溶液。擴張血管：擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量；擴張小靜脈，降低心衰時左室充盈壓，減輕肺淤血(利尿作用出現(xiàn)之前)。體內(nèi)過程口服30分鐘，靜注5分鐘起效，維持6

3、8h。原形經(jīng)近曲小管分泌排泄和膽汁排出。反復(fù)給藥不易蓄積。高效利尿藥的臨床應(yīng)用急性肺水腫和腦水腫：高效利尿藥甘露醇其它嚴(yán)重水腫：心、肝、腎性水腫急慢性腎衰竭：沖洗腎小管，但不延緩腎衰進程。高鈣血癥：高效利尿藥生理鹽水。加速毒物排泄：長效巴比妥類等，配合輸液。高效利尿藥不良反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。耳毒性：劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽力減退，暫時性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。高尿酸血癥：近曲小管再吸收增多和與利尿藥分泌途徑競爭，可至痛風(fēng)（發(fā)生率低）。其它：胃腸道癥狀、血細胞減少，過敏等。藥物相互作用競爭近曲小管有機酸分泌途徑：頭孢菌素類、吲哚美

4、辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用時增加毒性，降低利尿）。耳毒性增強：氨基苷類及第一、二代頭孢菌素類。低血鉀：腎上腺皮質(zhì)激素（增加腎小管泌K）競爭血漿蛋白：華法林、氯貝丁酯。常用強效利尿藥作用比較特點呋塞米依他尼酸布美他尼利尿強度10.740擴管作用明顯明顯不明顯耳毒性中高低糖耐量影響較大較小較?。ǘ┼玎侯惣邦愢玎侯惓Ｓ盟帲亨玎侯? 氯噻嗪(chlorothiazide)、氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)、芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)、環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)類噻嗪類（含磺胺結(jié)構(gòu)）:氯酞酮(

5、chlortalidone)、吲達帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone)噻嗪類利尿藥藥理作用利尿作用：競爭Cl-結(jié)合部位，抑制遠曲小管近端Na+-Cl-轉(zhuǎn)運載體，減少Na+、Cl-重吸收而利尿?？估蜃饔茫航祲鹤饔茫篜DE噻嗪類cAMP5-AMP遠曲小管水通透性NaCl排出血漿滲透壓口渴減輕，飲水加壓素噻嗪類利尿藥不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。高尿酸血癥：（痛風(fēng)者慎用）代謝變化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。過敏反應(yīng)：與磺胺藥有交叉過敏反應(yīng)。（三）保鉀利尿藥代表藥：螺內(nèi)酯(spironolactone)氨苯蝶啶(tr

6、iamterene)，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）保鉀利尿藥藥理作用作用于遠曲小管后部和集合管保鉀排鈉：螺內(nèi)酯：競爭醛固酮 Na+- K+交換。氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道 Na+ 再吸收管腔負(fù)電位K+分泌 。保鉀利尿藥臨床應(yīng)用水腫：與低鉀有關(guān)的（肝性水腫、排鉀利尿藥）慢性心衰：螺內(nèi)酯（四）碳酸酐酶抑制藥代表藥：乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫醋唑磺胺(diamox)乙酰唑胺臨床應(yīng)用青光眼急性高山病其它：堿化尿液、代謝性堿中毒等不良反應(yīng)：(磺胺類似物)過敏反應(yīng)其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石等（五）滲透性利尿藥常用藥：20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（so

7、rbitol）50%葡萄糖（glucose）滲透生利尿藥特點靜注后不易透過毛細血管進入組織；易經(jīng)腎小球濾過；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝。甘露醇藥理作用脫水作用：提高血漿滲透壓，組織脫水。利尿作用：增加血容量和腎小球濾過率減少NaCl再吸收，降低髓質(zhì)滲透壓，水再吸收擴張腎血管，增加髓質(zhì)血流量，降低髓質(zhì)滲透壓。甘露醇臨床應(yīng)用腦水腫、青光眼急性腎功衰（尤其是預(yù)防）心力衰竭利尿劑要點小劑量開始，漸增量至體重減輕0.5-1Kg/d，長期小劑量維持以維持干體重為目的體重變化監(jiān)測利尿效果，調(diào)整劑量心力衰竭利尿劑選擇慎用利尿劑的心力衰竭舒張功能障礙的心力衰竭 有些舒張功能障礙的心衰患者，對前負(fù)荷減少比

8、較敏感，可導(dǎo)致低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥慎用利尿劑的心力衰竭肺心病心力衰竭 原則：緩慢、小劑量、聯(lián)合、交替 治療：抗感染，解痙平喘，氧療 僅在嚴(yán)重全身水腫，并發(fā)急性肺水腫時短期靜脈使用強效快速利尿劑，癥狀改善即停藥 慎用利尿劑的心力衰竭大量心包積液 靜脈壓升高有利于代償性提高左心室排血量，過度利尿降低靜脈壓，不利于左心室排血慎用利尿劑的心力衰竭單純右心衰無肺淤血 慎用利尿，適量提高輸液量提高靜脈壓以助于提高左心室排血量慎用利尿劑的心力衰竭肥厚性心肌病 小劑量慎重利尿，有助于減輕肺淤血；避免過度利尿，惡化左室流出道壓力階差慎用利尿劑的心力衰竭急性心肌梗死泵衰竭 血壓正常時，宜依次使用擴血管（可改善心

9、肌灌注），利尿，強心治療利尿劑使用特點根據(jù)病情選擇利尿劑使用特點嚴(yán)密監(jiān)測，隨時調(diào)整有效指標(biāo) 呼吸困難減輕、水腫減輕、肺部啰音減少、肝臟回縮、體重下降、頸靜脈怒張減輕、奔馬律消失等利尿過度 尿量明顯增加、虛弱無力、血壓下降、直立性頭暈、脈壓下降、靜脈充盈不足、四肢末梢溫度低利尿劑使用特點間斷用藥，提高療效，減輕副作用配合其他治療 限鹽、休息 合并心衰，同時強心、擴血管 肝硬化、低蛋白輸注白蛋白 長期利尿繼RAAS興奮，加ACEI/ARB利尿劑抵抗定義 在減輕水腫的治療目標(biāo)未達到之前，利尿劑的作用減弱或消失。 在嚴(yán)重心衰，長期使用利尿劑患者中較常見。利尿劑抵抗原因利尿劑藥效學(xué)、藥代動力學(xué)發(fā)生改變

10、襻利尿劑在小管液中發(fā)揮利尿作用存在一個閾值，任何導(dǎo)致小管液中利尿劑濃度降低的因素均會導(dǎo)致利尿作用減弱 利尿劑抵抗原因胃腸道淤血 嚴(yán)重心衰患者，腸道淤血和水腫影響利尿劑的分布和吸收，到達腎小管藥物減少，達峰時間延長，導(dǎo)致利尿作用減弱利尿劑抵抗原因腎功能不全 1.腎小管分泌利尿劑的作用減弱 2.內(nèi)源性有機陰離子聚集，與利尿劑競爭有機陰離子轉(zhuǎn)運體 3.對中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱，需更高的起始劑量 利尿劑抵抗原因腎血流減少 心衰時，體循環(huán)血容量不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致腎動脈收縮，腎血流減少，減少利尿劑的分泌 利尿劑抵抗原因鈉鹽未嚴(yán)格限制 重吸收的鈉離子增多，利尿劑作用見減低

11、利尿劑抵抗原因遠端腎小管上皮細胞增生（機制待研究） 1.研究： 持續(xù)泵如速尿?qū)е麓笫筮h曲小管和集合管上皮細胞和線粒體體積增大，遠端小管主細胞增生，轉(zhuǎn)運鈉離子能力增強 2.襻利尿劑長時間使用，可能導(dǎo)致遠曲小管上皮細胞增生，重吸收鈉離子能力增強 利尿劑抵抗原因神經(jīng)體液因素 1.心衰時交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，直接促進腎小管對鈉水的重吸收 2.RAAS系統(tǒng)激活導(dǎo)致醛固酮水平升高，直接促進鈉水儲留 利尿劑抵抗原因低鈉血癥 心衰患者因利尿劑使用過度使鈉排泄過多或RAAS激活，導(dǎo)致渴覺增強、飲水過多，發(fā)生低鈉血癥，腎小球濾過的鈉離子減少，髓襻的鈉離子濃度減低，從而導(dǎo)致利尿效果減低 利尿劑抵抗的處理嚴(yán)格限鈉 輕

12、度水腫，2-3g/d 中重度水腫，2g/d 利尿劑抵抗的處理中重度腎功能不全，嚴(yán)重胃腸道淤血 通過連續(xù)向腎單位輸注襻利尿劑，避免其血藥濃度降低時發(fā)生再吸收反彈 用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，如呋塞米40mg靜脈滴注，繼以持續(xù)靜脈滴注10-40mg/h 利尿劑抵抗的處理不同作用部位、作用時間的利尿劑聯(lián)合使用 發(fā)生抵抗時，可增加劑量、增加次數(shù)或2種以上利尿劑聯(lián)合使用（襻利尿劑+噻嗪類利尿劑；當(dāng)體內(nèi)醛固酮水平升高時，呋塞米+螺內(nèi)酯） 注：上述聯(lián)合較適用于使用足量襻利尿劑無效患者（足量襻利尿劑指160-320mg/d）利尿劑抵抗的處理連用增加腎血流藥物 對動脈血流量減少患者，短期運用小劑量多巴胺（3ug/kg.min），小劑量多巴胺作用機制是擴張腎動脈，增加血流量和腎小球率過濾，增加尿量 利尿劑抵抗的處理其他 血液濾過或血液透析 糾正低蛋白血癥，嚴(yán)格限