心悸的中醫(yī)治療課件

1、心悸的中醫(yī)辨證治療 心悸的概念 心悸包括驚悸和怔忡，是指病人自覺心中悸動、驚惕不安，甚至不能自主的一種病證。臨床一般多呈陣發(fā)性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作。且常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥同時(shí)并見。溯及內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)雖無心悸（驚悸、怔忡）一類的病名，但已經(jīng)有了類似的記載：素問舉痛論篇曾經(jīng)指出：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。素問至真要大論篇講的“心澹澹大動”和靈樞本神篇講的“心怵惕”，也是類似心悸的描述。 認(rèn)識源流 源于漢代張仲景在金匱要略和傷寒論中正式提出悸和驚悸的病名，并闡述其發(fā)病原因是由驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等因素而引發(fā)。金匱驚悸吐衄下血胸滿瘀血病：“寸口脈動而弱，動

2、則為驚，弱則為悸”。發(fā)展于后世 歷代醫(yī)家系統(tǒng)總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對仲景學(xué)說進(jìn)一步作出說明。如醫(yī)宗金鑒認(rèn)為 ： “驚自外至者也，驚則氣亂，故脈動而不寧；悸自內(nèi)惕者也，悸因中虛，故脈弱而無力?！?從脈象表現(xiàn)來分析和認(rèn)識驚悸發(fā)生的原因，必外有驚擾，內(nèi)有所虛，內(nèi)外相合，引發(fā)本證。 “怔忡”病名的提出 濟(jì)生方不僅對驚悸有所載述，還提出了怔忡的病名。 濟(jì)生方怔忡論治：“夫怔忡者，此心血不足也”。指出怔忡發(fā)病的原因，在于“真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”；另外“冒風(fēng)寒暑濕，閉塞諸經(jīng)”，“五飲停蓄，湮塞中脘”，亦能令人怔忡。 疾病認(rèn)識的豐富元代朱震亨丹溪心法提出“責(zé)之虛與痰”的理論，認(rèn)為血虛與痰火是怔忡致病的根本

3、原因。如： 驚悸怔忡門指出：“怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多，有思慮便動，屬虛。時(shí)作時(shí)止者，痰因火動”。清代王清任醫(yī)林改錯則認(rèn)為瘀血內(nèi)阻亦能導(dǎo)致心悸怔忡。心悸的形成，常與心虛膽怯、心血不足、心陽衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)。雜病源流犀燭：“怔忡、心血不足病也。心血消亡，神氣失守，則心中空虛，怏怏動搖不得安寧，無時(shí)不作, 名曰怔忡；或由陽氣內(nèi)虛，或由陰血內(nèi)耗，或由水飲停于心下，水氣乘心，或事故煩冗，用心太勞，或由氣郁不宣而致心動，以上皆怔忡所致之由也?！?病因病機(jī) 心虛膽怯 平素心虛膽怯之人，由于突然驚恐，如耳聞巨響，目睹異物，或遇險(xiǎn)臨危，使心驚神慌不能自主，漸至稍驚則心悸不已。 濟(jì)生方驚

4、悸論治：“驚悸者，心虛膽怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉；膽者中正之官，決斷出焉。心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所矣。或因事有所大驚，或聞巨響，或見異相，登高涉險(xiǎn)，驚忤心神，氣與涎郁，遂使驚悸?！?此外，如大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，亦可動憾心神，而發(fā)驚悸。如痰熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)加郁怒，胃失和降，痰火互結(jié)，上擾心神，亦可導(dǎo)致心悸的發(fā)生，此即丹溪心法驚悸怔忡篇所說的“痰因火動”之說。心血不足 心主血，心血不足，常能導(dǎo)致心悸、怔忡。 丹溪心法驚悸怔忡：“怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多?！标幯潛p，心失所養(yǎng)，不能藏神，故神不安而志不寧，發(fā)為本證。所以久病體虛，失血過多

5、容易導(dǎo)致心悸。如果思慮過度，勞傷心脾，不但耗傷心血，又能影響脾胃生化之源，漸至氣血兩虧，不能上奉于心者，亦能發(fā)生心悸。陰虛火旺 久病體虛，或房勞過度，或遺泄頻繁，傷及腎陰；或腎水素虧，水不濟(jì)火，虛火妄動，上擾心神，亦能導(dǎo)致本病。 素問玄機(jī)原病式火類：“水衰火旺而擾火之動也，故心胸躁動，謂之怔忡?！毙年柌徽?大病久病之后，陽氣衰弱，不能溫養(yǎng)心脈，故心悸不安。 傷寒明理論悸：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也”。 水飲凌心 脾腎陽虛，不能蒸化水液，停聚而為飲，飲邪上犯，心陽被抑，因而引起心悸。 傷寒明理論悸：“其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，則為悸也?！别鲅?/p>

6、絡(luò) 一是由于心陽不振，血液運(yùn)行不暢；一是由于痹證發(fā)展而來。 素問痹論篇：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”；“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。 醫(yī)宗必讀悸：“鼓者，跳動如擊鼓也”。 可見，風(fēng)寒濕邪搏于血脈，內(nèi)犯于心，以致心脈痹阻，營血運(yùn)行不暢，亦能引起心悸怔忡。 類證鑒別驚悸與怔忡的異同 兩者病因不同，病有輕重。秘傳證治要訣及類方怔忡：“怔忡與驚悸若相類而實(shí)不同”。紅爐點(diǎn)雪驚悸怔忡健忘：“驚者，心卒動而不寧也；悸者，心跳動而怕驚也；怔忡者，心中躁動不安，惕惕然如人將捕之也?！?怔忡 每由內(nèi)因引起，并無外驚，自覺心中惕惕，稍勞即發(fā)，病來雖漸，但全身情況較差，病情較為深重。 驚悸 常由外因而成，偶受外

7、來刺激，或因驚恐，或因惱怒，均可發(fā)病，發(fā)則心悸，時(shí)作時(shí)止，病來雖速，但全身情況較好，病勢淺而短暫。 兩者存在密切的聯(lián)系驚悸日久可以發(fā)展為怔忡。 醫(yī)學(xué)入門驚悸怔忡健忘：“怔忡因驚悸久而成?！闭缁颊?，又易受外驚所擾，而使動悸加重。 石室秘錄內(nèi)傷門怔忡：“怔忡之證，擾擾不寧，心神恍惚，驚悸不已”。 辨證論治 臨床辨證要點(diǎn)首先是要看病人是否有“心跳”、“心慌”而不能自主的自覺癥狀；其次要根據(jù)癥情區(qū)別心悸的性質(zhì)，是實(shí)證還是虛證，是心陽虛還是心陰虛，是挾痰還是挾瘀；第三要掌握驚悸與怔忡的區(qū)別。辨明虛實(shí) 驚悸之證，臨床常因驚而悸，初起雖由外因而成，以實(shí)證為多，但也有內(nèi)虛的因素存在；怔忡之證，則與一般驚悸不

8、同，以虛證為多，并無外因，經(jīng)常心悸，胸悶不舒，發(fā)則悸躍不能自控，甚則心痛陣發(fā)。驚悸日久不愈，亦可發(fā)展成為怔忡。此外，亦有虛中夾實(shí)的。臨證時(shí)應(yīng)予詳細(xì)辨別。 治法原則 虛證當(dāng)以養(yǎng)血安神為主，如心陽不足或陽虛飲逆，當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)心氣，溫通心陽為治。實(shí)證如因瘀血所致，當(dāng)以活血化瘀為法，如果病由痰熱引發(fā)，治療又當(dāng)從清熱化痰著手為妥。若是久病，虛中有實(shí)，病情較為復(fù)雜者，則宜標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。分型證治 根據(jù)病因病機(jī)不同，一般分為六個(gè)證型，分別加以證治。 心虛膽怯 心血不足 陰虛火旺 心陽不振 水飲凌心 心血瘀阻 心虛膽怯【癥狀】心悸，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢，舌苔薄白或如常，脈象動數(shù)或虛弦?！局畏ā挎?zhèn)驚定志，

9、養(yǎng)心安神。【方藥】安神定志丸加琥珀、磁石、硃砂治之。方中龍齒、琥珀、磁石以鎮(zhèn)驚寧心，硃茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志以安神定志，人參補(bǔ)益心氣。 加減法：若驚悸心膽虛怯可加炙甘草以補(bǔ)益心氣，心陰不足加柏子仁、五味子、酸棗仁以養(yǎng)心神收斂心氣。若心悸而煩，善驚痰多，食少泛惡，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)者，系痰熱內(nèi)擾，胃失和降，心神不筑安之故，可用黃連溫膽湯以清痰熱，痰熱清則心自安寧。方中亦可加入棗仁、遠(yuǎn)志等以安神養(yǎng)心。心血不足【癥狀】 心悸頭暈，面色不華，倦怠無力，舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱?！局畏ā?補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神?！痉剿帯?以歸脾湯加減，方中以當(dāng)歸，龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血；用人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，以資生血之源；酸棗仁

10、、茯神、遠(yuǎn)志安神定志；再輔木香行氣，使之補(bǔ)而不滯。加減法：如見心動悸而脈結(jié)代者，乃氣虛血少，血不養(yǎng)心之故，宜用炙甘草湯益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈，方中炙甘草甘溫復(fù)脈，以利心氣，人參、大棗補(bǔ)齊益胃；桂枝、生姜辛溫通陽；地黃、阿膠、麥冬、麻仁為伍，滋陰補(bǔ)血，以養(yǎng)心陰，諸藥配合，能使氣血充盈，則心動悸而脈結(jié)代之癥可解。若熱病后期，損及心陰而至心悸者，則用生脈散以益氣養(yǎng)陰。本方人參補(bǔ)益元?dú)?；麥冬養(yǎng)陰；五味子收斂耗散之心氣，三藥合用，有益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心之功。陰虛火旺【癥狀】 心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)?眩，手足心熱，耳鳴腰痛，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈象細(xì)數(shù)?！局畏ā?滋陰清火，養(yǎng)心安神?！痉剿帯?用天王補(bǔ)心丹或硃砂安

11、神丸為治。 加減法：若陰虛而火不旺者，可用天王補(bǔ)心丹加減。方中生地、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血養(yǎng)心；人參補(bǔ)益心氣；朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁安養(yǎng)心神；五味子收斂心氣之耗散；桔梗引藥上行，以通心氣。若見虛煩咽燥，口干口苦等熱象較著者，可用硃砂安神丸主之。方中朱砂重鎮(zhèn)安神；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰；黃連清熱瀉火；諸藥為伍，有瀉心火，養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血，寧心神四種功效，為治療心神不安，煩躁心悸的常用方藥。心陽不振【癥狀】 心悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈象虛弱或沉細(xì)而數(shù)?！局畏ā?溫補(bǔ)心陽，安神定悸。【方藥】 用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。方中桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽；龍骨、牡蠣安

12、神定悸。可加人參、附子以溫陽益氣。 加減法：如病情嚴(yán)重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得臥者，上方重用人參、附子，加服黑錫丹以回陽救逆。水飲凌心【癥狀】 心悸眩暈，胸脘痞滿，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮腫，渴不欲飲，惡心吐涎，舌苔白滑，脈象弦滑。【治法】 振奮心陽，化氣行水?！痉剿帯?苓桂術(shù)甘湯加減。方中茯苓淡滲利水；桂枝、甘草通陽化氣；白術(shù)健脾去濕。如水飲上逆，惡心嘔吐者，加半夏、陳皮、生姜之品以和胃降逆。 加減法：如腎陽虛衰不能制水，水氣凌心，癥見心悸喘咳，不能平臥，小便不利，浮腫較甚者，宜用真武湯加減，以溫陽行水。正如離照當(dāng)空，則陰霾自散。心血瘀阻【癥狀】 心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，或見唇

13、甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代?！局畏ā?活血化瘀，理氣通絡(luò)?！痉剿帯?桃仁紅花煎加減，方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通絡(luò)；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血和血。可加入桂枝、甘草以通陽氣；龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心神，諸藥合用，使心絡(luò)通暢，則悸痛自止。 結(jié) 語心悸在臨床上大致分為以上六種類型，這六種不同性質(zhì)的心悸，各有特點(diǎn)。凡心虛膽怯所致者，多于精神因素有關(guān)，故常有善驚易恐，少寐多夢等癥，治以鎮(zhèn)驚安神為主，稍佐補(bǔ)益之品。凡心血不足而成者，多有面色少華，倦怠舌淡等心血虧虛之象，治宜益氣養(yǎng)血為主。亦可略佐安神定志之品。凡陰虛火旺而致心悸者，則必有心煩舌燥、舌紅無苔，脈象細(xì)數(shù)等陰虛熱盛之象，治應(yīng)滋陰養(yǎng)心為主。結(jié) 語凡由心陽不足所致者，則病情較重，常見面色白而少氣，形寒肢冷等兼證。治宜補(bǔ)益心氣，溫通心陽為主。凡由水飲凌心所致者，常兼眩暈，胸脘痞滿等證，治宜溫陽行水。凡由心血瘀阻所