腎移植術(shù)后并發(fā)粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎1例診治體會

1、腎移植術(shù)后并發(fā)粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎1例診治體會 作者：白杰 張廣路 李朝爭 關(guān)偉 楊珂 潘來輝 白栩博 腎移植術(shù)后持續(xù)使用免疫抑制藥是移植腎能夠長期存活的重要條件。長期使用免疫抑制藥使機(jī)體的免疫功能低下，結(jié)核感染發(fā)生率明顯高于正常人群，如果處理不當(dāng)，即可造成移植腎功能喪失，由于其患肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎臨床癥狀不典型，極易發(fā)生全身播散，導(dǎo)致危及生命的播散型肺結(jié)核。同時由于抗結(jié)核藥物對免疫抑制藥環(huán)孢素的藥代動力學(xué)有影響，且有肝毒性，使腎移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核的治療較為復(fù)雜。因此，及時診斷、合理治療是提高治愈率的關(guān)鍵。現(xiàn)將1例腎移植術(shù)后先后并發(fā)粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎患者臨床診治體會報告如下。 1

2、 臨床資料 1.1一般資料 患者男性，35歲，腎移植后5年，規(guī)律服用田可、依木蘭。1年前曾患粟粒性肺結(jié)核。規(guī)律用藥抗癆4個月，比規(guī)定用藥少2個月。2009年1月發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)：蛋白3+、潛血1+、24小時尿蛋白定量3.2g,血cr208、BUN12,腎穿刺活檢病理報告：慢性移植性腎病。4月改用他克莫司口服，癥狀改善，病情平穩(wěn)。 1.2臨床表現(xiàn) 2009年8月15日出現(xiàn)發(fā)熱38.5，無咳嗽、尿頻、尿急、尿疼，尿常規(guī)：潛血2+，蛋白3+，血常規(guī)：白細(xì)胞6.0109/L、中性粒細(xì)胞80.4%，胸片未見異常，按“感冒”給予抗炎、抗病毒治療，3天后熱退無不適。9月、10月兩次發(fā)熱，無頭疼，T39,血常規(guī)：白

3、細(xì)胞2.6109/L,淋巴細(xì)胞11.5%、中性粒細(xì)胞86.5%，胸片正常，結(jié)核菌素試驗陰性，按“感冒”給予抗炎、抗病毒治療，1周后退熱， 11月份發(fā)熱，伴有頭疼逐漸加重呈持續(xù)性，并惡心、嘔吐，呈非噴射性為胃內(nèi)容物，血壓130/70mmHg,心肺（-），頸軟，不抵抗，腹平軟，肝脾未觸及未引出病理反射，實驗室檢查：血尿便常規(guī)正常，血色素106g/L,腦脊液常規(guī)：外觀無色透明，蛋白陽性，細(xì)胞總數(shù)18106/L,白細(xì)胞數(shù)8106/l，血糖3.03mmol/L,蛋白0.45g/L,氯124 mmol/L，顱壓高約40cmH2O。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)無菌落發(fā)育。腦脊液常規(guī)（第二次）外觀透明無色，蛋白陰性，細(xì)胞總

4、數(shù)320106/L,白細(xì)胞數(shù)80106/L，多核90%，單核10%，糖2.9mmol/L、蛋白0.26g/L、氯121mmol/L、連續(xù)查三次墨氏染色未見新型隱球菌，腦脊液未見抗酸桿菌，血人類免疫缺陷病毒抗體（抗-HIV）陰性,血人類病毒感染6項（EB,巨細(xì)胞，單純皰疹，腺病毒，風(fēng)疹，科薩奇）陰性，頭顱CT未見異常，頭顱MIR雙側(cè)頂深部、側(cè)腦室周圍多發(fā)異常信號，血沉104mm/h,心電正常，肝膽胰、頸部超聲未見異常。 1.3治療方法 全身以異煙肼0.3靜點(diǎn)日1次，頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0每日2次，左氧氟沙星0.2靜點(diǎn)每日2次，利福平0.45空腹頓服，吡嗪酰胺1.5g每日1次口服，乙胺丁醇0.75

5、g每日1次口服，鏈霉素0.75g每日1次肌注，連續(xù)應(yīng)用3個月。強(qiáng)的松15mg晨起頓服。氟美松20mg靜點(diǎn)每日1次應(yīng)用1個月，后逐漸減量至2個月停藥改口服強(qiáng)的松15mg每日1次，增強(qiáng)藥效。腦脊液置換：每次注藥前緩慢放腦脊液5-l0ml。降低顱壓脫水緩解頭痛，還要保護(hù)移植腎臟功能，采用甘油果糖250ml與速尿20mg每日2次交替靜點(diǎn)，視頭痛減輕減量，頭痛消退停藥。監(jiān)測肝腎功能、血、尿常規(guī)，監(jiān)測CsA血藥濃度，保肝護(hù)肝，增加環(huán)孢菌素藥量，輔以休息，增加食欲，營養(yǎng)支持療法，增加抗病能力。 1.4結(jié)果 經(jīng)以上系統(tǒng)抗結(jié)核治療后，體溫降至37.5左右，但病人性格有所改變，記憶力較差（短期記憶力），易忘，治療

6、1個月后顱壓降至正常，3個月后頭疼完全消退。肝腎功能正常。CsA血藥濃度3.2ng。在治療過程中沒有發(fā)現(xiàn)移植腎排斥反應(yīng)。 目前，患者一般情況好，性格恢復(fù)，智力正常，生活自理，繼續(xù)抗結(jié)核治療。 2 討論 腎移植術(shù)后長期應(yīng)用大量免疫抑制劑，使機(jī)體的免疫力大大降低。 結(jié)核感染臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病初期癥狀輕微，極易誤診。發(fā)熱多為首發(fā)癥狀，甚至是高熱，其次為干咳、咳痰，服用激素或含有解熱鎮(zhèn)痛成分的“感冒藥”，發(fā)熱癥狀可暫時緩解，故常誤診為上呼吸道感染。發(fā)熱是最常見的癥狀，有時可能是唯一癥狀，開始都被誤診為一般細(xì)菌感染，應(yīng)用廣譜抗生素治療效果不佳，爾后改用或加用抗病毒治療，甚至抗真菌治療。經(jīng)過抗生素、抗病

7、毒、抗真菌治療無效，而實驗室有關(guān)病原學(xué)的檢查均陰性，我們通常采用痰找抗酸桿菌、檢測血清PPD-IgG、X線胸片以及治療性診斷等方法進(jìn)行綜合診斷。然而，腎移植術(shù)后并發(fā)各種感染的發(fā)生率很高，有些病情又非常復(fù)雜，結(jié)核感染的診斷應(yīng)與普通細(xì)菌感染、真菌感染鑒別，應(yīng)常規(guī)做咽拭子等一些特殊感染鑒別。 結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn): 急性或亞急性起病。發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征是一組TBM早期最常見的臨床表現(xiàn)，通常持續(xù)12周；檢查好壞可有頸強(qiáng)直及Kernig征，顱內(nèi)壓增高，在早期由于治療腦膜脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓多為輕、中度增高；晚期蛛網(wǎng)膜脈絡(luò)叢粘連呈完全或

8、不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫、嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。發(fā)病4-8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害的癥狀結(jié)合：精神癥狀；部分性全身性癇性發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；嗜睡、昏迷等意識障礙；肢體癱瘓。在診斷中很多不典型的結(jié)核性腦膜腦炎極易誤診為病毒性腦膜炎，一般病毒性腦膜炎均有自限性和良性病程，自然病程不超過1個月，很少累及腦神經(jīng)。 MRI特征:腦內(nèi)粟粒性結(jié)核病灶直徑多小于3mm,MR平掃價值有限，病灶多為等T1、等T2信號，不能被顯示；少數(shù)病灶在T2WI上為高信號或病灶周圍有水腫時而被發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)后掃描MRI可清楚顯示早期顱內(nèi)結(jié)核病灶，病灶呈多發(fā)的小灶性強(qiáng)化（直徑小于

9、3mm）。 我們認(rèn)為，如果有實驗室檢查證實為結(jié)核或者經(jīng)過抗生素、抗病毒、抗真菌治療無效，而實驗室有關(guān)病原學(xué)的檢查均陰性，當(dāng)你很難做出判斷時，腎移植術(shù)前有結(jié)核病史者，首先應(yīng)考慮為結(jié)核，盡可能早的應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療。 在應(yīng)用抗結(jié)核藥物時，應(yīng)考慮到抗結(jié)核藥和免疫抑制劑的相互作用，抗癆藥物對腎移植患者的影響主要表現(xiàn)在肝功腎能異常和CsA濃度下降。特別是利福平對環(huán)孢菌素血藥濃度的影響。利福平有誘導(dǎo)肝微粒酶的作用，可明顯降低環(huán)孢菌素的血藥濃度，因此，在應(yīng)用利福平時，應(yīng)增加環(huán)孢菌素劑量1-1.5倍。當(dāng)結(jié)核感染得到控制需撤除利福平時，應(yīng)及時減少環(huán)孢菌素用量，以免環(huán)孢菌素濃度升高而導(dǎo)致環(huán)孢菌素中毒。 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng),有抗纖維組織形成的作用;能減輕動脈內(nèi)膜炎,從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征;能降低腦壓,減輕腦水腫,防止椎管阻塞，為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。 目前普遍認(rèn)為，體內(nèi)潛伏結(jié)核病灶被激活是腎移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核感染的主要原因，所以術(shù)前嚴(yán)格篩選可降低術(shù)后結(jié)核感染的發(fā)生率。 參 考 文 獻(xiàn) 1Qunibi WY,Aisibal MB,Taber S,et al.Mycbacterial infection