crrt的應用與護理-PPT課件

1、CRRT的應用與護理學習內容CRRT相關原理、概念機器介紹、治療過程CRRT的監(jiān)護與護理CRRT相關原理相關原理水的清除：滲透、超濾溶質的清除：彌散、對流、吸附相關原理水的清除膜兩側濃度梯度差可使水由低濃度側向高濃度側移動，這稱為滲透。向膜的一側施加壓力，則水會從壓力高側向壓力低側移動，這稱為超濾。清除水的過程中，兩種方式均存在，但因機器產生的跨膜壓力差(跨膜壓)遠大于滲透壓，以至于后者可忽略不計，故認為清除的機制為超濾。相關原理溶質的清除彌散：半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢，從高濃度向低濃度轉運驅動力是濃度差。相關原理溶質的清除對流：在跨膜壓作用下液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的

2、一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜驅動力是壓力差。相關原理溶質的清除吸附：溶質吸附至濾器膜的表面與膜的化學親和力及膜的吸附面積有關對纖維素膜進行修飾，可以增加吸附能力相關概念CRRT (continuous renal replacement therapy)連續(xù)性腎臟替代療法 ：一般是指持續(xù)的血液濾過（hemofiltration），將患者的血引入一個通透性膜的濾器中，利用超濾及對流的方式，清除潴留在血中過多的水分、中小分子溶質及代謝廢物。特點模擬正常腎小球的濾過作用以對流為主要原理需要在濾器后（前）補回相應的液量和電解質（置換液）以代替腎小管的重吸收功能置換液的輸入-前稀釋置換液輸入點

3、在濾器前的動脈管路超濾液置換液置換液的輸入-后稀釋置換液在濾器后靜脈管路輸入超濾液置換液置換液的輸入前稀釋優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大缺點：經過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加。后稀釋優(yōu)點：無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質清除率高。缺點：超濾率有限，可能增加凝血危險。相關概念血液透析（hemodialysis） 血液和透析液在透析器(人工腎)內借半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動，暫時代替病人腎臟的排泄功能。 特點空心纖維外面透析液反向流過以彌散為主要原理相關概念CBP （ continuous blood

4、purification）連續(xù)性血液凈化： 通過體外循環(huán)的方法去除血液中的致病因子，清除體內蓄積過多的水分，補充機體需要物質的現代治療方法。大分子血脂（LDL、HDL）血液灌流血漿置換血液吸附蛋白（免疫復合物、白蛋白）中分子內毒素、細胞因子血液濾過化學毒物膽紅素小分子BUN、Cr血液透析GLU電解質（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份機器介紹及治療過程機器主要組成顯示屏按鈕治療過程機器主要組成機器主要組成泵動力系統(tǒng)管道連接濾器安全檢測裝置: 氣體檢測器容量控制系統(tǒng)其他監(jiān)控系統(tǒng):TMP等壓力參數監(jiān)測泵動力系統(tǒng)亦可看作兩個循環(huán)體外循環(huán)：（血循環(huán)）由血液泵控制置換/過濾循環(huán)： 前后稀釋泵控制置換液

5、通路，過濾泵控制濾過液通路過濾泵血液泵前稀釋泵后稀釋泵安全檢測裝置氣體檢測器容量控制系統(tǒng)漏血檢測器壓力感應器溫度檢測器氣體檢測器作用:對氣泡進行超聲檢測 防止發(fā)生空氣栓缺點:血液停止區(qū)易發(fā)生血液循環(huán)回路的凝血氣體檢測器安全（返流）夾容量控制系統(tǒng)自動反饋式精確的容量控制系統(tǒng)，與泵聯動壓力感應器、漏血檢測器動脈壓力感應器靜脈壓力感應器濾器前壓感應器濾過壓感應器漏血檢測器機器介紹顯示屏1.操作顯示狀態(tài)2.靜音功能鍵3.安全夾功能鍵4.主要選擇器按鈕5.平衡啟動/停止功能鍵6.血液泵功能鍵1.操作顯示狀態(tài)有三種狀態(tài)燈可提示不同的操作模式紅色燈 亮的狀態(tài)提示： 警告！血循環(huán)報警或系統(tǒng)錯誤停止所有泵的工作

6、，回流通路的安全夾啟動綠色燈 及黃色燈 亮的狀態(tài)提示：注意！過濾/循環(huán)中的報警例如：治療停止、更換溶液袋、抗凝注射器已空或系統(tǒng)處于準備/再循環(huán)/連接模式停止過濾泵、前稀釋和后稀釋泵的工作綠色燈 亮的狀態(tài)提示：治療進行中，無報警啟動全部三種狀態(tài)燈順次亮起，提示：機器正進行系統(tǒng)檢測2.靜音功能鍵（Mute）按靜音鍵可使報警聲音消失2分鐘，其過程中靜音鍵上的電眼（LED）閃爍。警報仍處于激活狀態(tài)，如無糾正2分鐘后報警重新啟動。其間，發(fā)生另一個報警，報警聲立即啟動。3.安全夾功能鍵(Clamp)氣體報警時，回流通路上的安全夾（即返流夾）啟動。按安全夾鍵可松開其返流夾，排除管路上的氣泡。其過程中，鍵上L

7、ED閃爍，所有泵停止工作。當氣體排除后，可按血液泵鍵繼續(xù)治療過程。4.主要選擇器按鈕(Main selector button)該鍵為多功能旋轉按鈕：轉動按鈕時可選擇功能窗口、參數或調節(jié)參數按壓按鈕時為確認所選的功能、參數5.平衡啟動/停止功能鍵(Balance Star/Stop)按該鍵可停止過濾泵和置換泵，即可暫停治療過程，比如更換溶液袋。如果在過濾/置換循環(huán)中有報警發(fā)生，相應泵會停止，平衡鍵的LED閃爍。糾正報警原因后，按該鍵則可重新啟動泵。6.血液泵功能鍵(Blood pump)按該鍵可啟動或停止血循環(huán)中的血流。如有意外情況發(fā)生，按該鍵鍵可立即停止所有泵的工作。血循環(huán)報警發(fā)生，所有泵停

8、止， “血液泵”鍵上的LED閃爍。糾正報警原因后，再按該鍵重新啟動系統(tǒng)。血液泵啟動后，過濾泵、前稀釋及后稀釋依次啟動。機器治療過程1.系統(tǒng)準備2.預沖3.再循環(huán)4.程序參數設置5.啟動連接6.治療狀態(tài)7.結束治療1.系統(tǒng)準備-系統(tǒng)自檢接通電源，打開開關設定在“1”位置（位于機器外殼左側）啟動機器前，確保機器上沒有連接管路或溶液袋,所有閥門都處于關閉狀態(tài)按位于顯示屏右側的開關鍵系統(tǒng)啟動，執(zhí)行檢測“System test running”1.系統(tǒng)準備-系統(tǒng)自檢系統(tǒng)檢測順利結束，選擇治療方式：“CVVH”檢測失敗，閱讀“Help”，糾正操作后，確認“Help”、“Error Help”系統(tǒng)轉至“Pr

9、eparation mode”后，如需換另一個治療方式，選擇“Previous”返回前一個屏幕注意： “Previous”只能后退一個屏幕1.系統(tǒng)準備-安裝管路、連接溶液袋按順序裝好壓力感應器、泵管、加熱旋管、排氣壺、血液滲漏檢測器、空氣監(jiān)測器、導管入安全夾凹槽1.系統(tǒng)準備-安裝濾器、連接管路過濾器放于中央夾上將過濾器與管路連接：進口通路（紅色）在上，回流通路（藍色）在下過濾管路連接于過濾器側端口上部1.系統(tǒng)準備-安裝管路、連接溶液袋將前稀釋/透析液路連接到過濾前回路的前稀釋端口（CVVH），或連接到過濾器側端下部（CVVHD/CVVHDF）入口通路（紅色端）連接空預沖袋，懸掛至靜脈桿回流通路

10、（藍色端）連接1LNS預沖液，懸掛在靜脈桿過濾導管連接空濾液收集袋，懸掛于過濾液天平置換通路連接到置換液袋，懸掛于置換液天平注：靜脈桿承重為2.5Kg1.系統(tǒng)準備-抗凝準備如沒有抗凝劑輸入，選擇“No Anticoagulant”進入“Priming mode”如要輸入抗凝劑，選擇“Prepare Syringe”,按提示進行設置連接抗凝劑管路、置注射器于泵，確保器泵鍥合利用多功能按鈕預沖抗凝通路排氣泡抗凝準備完成 選擇“Go to Priming”2.預沖開始預沖前，需確認：所有通路的夾子均為開放狀態(tài)至少有1LNS連接在回流（藍色）通路上空預沖袋連接在入口（紅色）通路上整個預沖過程需要800

11、ml鹽水2.預沖前、后稀釋通路均使用置換液進行預沖體外循環(huán)和過濾通路使用預沖液進行機器默認預沖始速度為80ml/L,其過程約9分鐘可調節(jié)血液泵流速改變預沖時間顯示屏會顯示預沖剩余時間排氣壺內氣體通過倒置或注射器抽吸排出“Priming Complete”2.預沖-重新預沖預沖不理想或之前預沖液里面加有肝素時，需重新預沖選擇“Reprime”，按提示選擇單一或多個通路預沖重新預沖自動/手動結束“Reprime complete” “Next”注：如要完整重新預沖，先確認預沖液足夠2.預沖壓力和管路夾測試先確保回流和入口通路都連接到鹽水袋“Yes”確認轉入壓力和管路夾測試只有在空氣監(jiān)測器確認體外循

12、環(huán)中沒有氣體存在，該檢測才能進行。（安全夾鍵上的綠燈穩(wěn)定亮起）預沖動脈端接袋無法倒流，測試時需更換3.再循環(huán)檢測結束后，顯示屏出現：“Go to programming”“Go to recirculation”“Go to connection”什么是“ 再循環(huán)”?治療、再循環(huán)、預沖之比較治療再循環(huán)預沖液體流向從入口到回流從入口到回流從回流到入口時間段連接病人后之前或治療中連接病人前泵、循環(huán)啟動所有泵所有循環(huán)血液泵啟動血循環(huán)在有限的時間內所有或單一泵所有或單一循環(huán)參數設置需入病人參數需入病人參數不用報警系統(tǒng)所有報警系統(tǒng)激活報警系統(tǒng)未激活報警系統(tǒng)未激活作用CRRT治療暫停治療，保存管路，白蛋白

13、泡管、肝素預沖管排氣、檢測白蛋白泡管、肝素預沖管4.程序參數設置在預沖結束后/再循環(huán)模式中/治療過程中，隨時激活編程?？梢栽O置的內容：血流速度（治療屏幕）Blood flow時間Time脫水速度Fluid loss rate總脫水量/總置換量Total fluid loss/Substitution后稀釋泵速度Postdilution前稀釋泵速度Predilution溫度Temperature5.啟動連接確保在治療前已設置好參數“Go to connection” “Yes”“連接入口通路到病人” “Start blood pump”“空氣探測器前管內充滿血液” “Next”“回流通路連接病人

14、” “Start treatment”注意：剛開始時血流速度不宜過快6.治療狀態(tài)確認“Start treatment”，血液泵、平衡系統(tǒng)啟動/停止鍵LED閃爍，按壓后，相應泵開始工作。治療屏幕顯示病人的主要參數：血流速度、總脫水量、置換液量、各種壓力值及剩余時間。各種報警、提示顯示于左下部分6.治療狀態(tài)治療過程中，操作者有三種主要選擇：“Go to programming”(進入程序)可轉入參數的編程“More”針對主要治療屏幕提供補充信息“Options”(選項)轉入另五個補充信息及功能屏幕More“Filtrate pressure”-過濾壓“Prefiltrate pressure”-過

15、濾前壓力“Temperature”-溫度：排氣壺的感應器檢測得到“Predilution volume”-前稀釋容量“Postdilution volume”-后稀釋容量“Bloodpump volume”-血液泵容量“Time to bag change”-溶液袋更換時間“UF Variation”-超濾差異：病人實際液體丟失量與程序目標差異。50ml啟動平衡報警“Filtration fraction%”-濾過分數：液體丟失速度（ml/min）除以血液流速（ml/min）“Elapsed time”-已完成時間Options打開選項屏幕，主要有五個選項：“History”-歷史：儲存最后三

16、次治療參數，“1”為當前“Recirculation”-再循環(huán)“End treatment”-結束治療“Change syringe”-更換注射器：還可關閉/啟動抗凝治療“Change therapy”-更改治療方式：需更改連接方式，將重新檢查程序參數、總量清零；按平衡啟動建開始治療。7.結束治療時機何時結束治療？編程的目標完成：時間/脫水量“Goal accomplished”：血液泵仍在工作可選擇“Go to programming”制定新程序選擇“Next” “End treatment”通路、濾器內嚴重覆蓋層/凝血，壓力增高頻繁報警：需立即結束治療“Options”選擇“End tre

17、atment”7.結束治療1.“Access Disconnection”(入口端斷開連接)：將入口通路與病人端切斷，之前確保病人端夾緊。2.打開入口通路側端的輸液通路（沖管通路）。3.按血液泵鍵，使管路中血液回流病人體內：當空氣檢測器檢測到鹽水時，血液泵停止?？衫^續(xù)按血液泵啟動，但只有10秒時間運行。注意：記錄脫水量等相關數據、及時封管7.結束治療斷開連接4.回輸過程順利結束后，“Next”5將回流通路與病人端斷開，確保病人端夾緊。6.可將回流通路連接到排氣壺上的接頭7.從系統(tǒng)中拆除所有管路。拆除壓力感應器之前，確保管路內的壓力低于400mmHg(動脈壓、靜脈壓)及200mmHg(跨膜壓)，

18、否則壓力罩滲透膜有破裂危險。7.結束治療拆除管路當靜脈壓（回流壓）400mmHg時，在靜脈壺頂部連接50ml注射器抽吸，直至屏幕上顯示400mmHg時，在血液泵輸液端口連接50ml注射器抽吸，直至屏幕上顯示200mmHg時，需降低濾器前壓力200mmHg.在前稀釋端口接50ml注射器抽吸，直至屏幕上顯示200mmHg8.選擇“Aquarius off”,并且關閉電源CRRT的監(jiān)護與護理1.CRRT前的準備2.過程監(jiān)測及護理（1）常規(guī)觀察與護理（2）液體的管理（3）預防感染（4）機器安全監(jiān)測（5）并發(fā)癥的觀察3.機器的保養(yǎng)1.CRRT前的準備（1）用物：血透機（AQUARUS）、心電監(jiān)護儀、一次

19、性相配套管路、與治療相配過濾器（AV600）足量置換液（0.9NaCl、滅菌注射用水、10KCl、25MgSO4、5NaHCO3）3L袋、一次性輸液器、20mL注射器、無菌操作相關物品1.CRRT前的準備（2）病人準備：舒適臥位，監(jiān)測生命體征。雙腔中心靜脈置管。（14F）昏迷躁動或不合作的患者，可使用約束帶、手套固定好肢體，也可適當應用鎮(zhèn)靜劑（凝血功能障礙應優(yōu)先考慮）。與機器連接前，需將中心靜脈導管內的封管液回抽棄用，兩端各回抽至少5mL血液（含抗凝劑及可能血栓）。向患者及家屬做好解釋工作和心理護理，減輕恐懼和心理壓力，取得配合。 2.過程中監(jiān)測及護理（1）常規(guī)觀察與護理（2）液體的管理（3）

20、預防感染（4）機器安全檢測（5）并發(fā)癥的觀察（1）常規(guī)觀察與護理觀察、記錄神志、生命體征、CVP、出入量等。保持管路通暢：妥善固定導管和血液管路，防止滑脫、扭曲、污染、漏血等，并在可視范圍；觀察血液管路、濾器有無覆蓋層、顏色是否有變化，保持穿刺肢體的良好體位，保證充足的血流量。（1）常規(guī)觀察與護理按醫(yī)囑行肝素稀釋液預沖管路，浸泡1530min，再用生理鹽水沖洗，或者行含抗凝劑CRRT。肝病患者一般采取無肝素CRRT，每隔30min用生理鹽水100mL快速沖洗濾器，減少發(fā)生凝血機會。定時檢查電解質及血氣變化，如電解質變化可根據醫(yī)囑更改配方，有抗凝劑時，還需定時檢查凝血功能。（1）常規(guī)觀察與護理結

21、束治療時，統(tǒng)計整個治療過程的液體平衡量，即總脫水量減去總沖洗量。治療結束后，先推注10mL生理鹽水沖凈導管內殘留血液，再取肝素原液1/4支用生理鹽水稀釋成10mL封管液，對兩個端口各緩慢推注2mL。（2）液體的管理置換液的配制與管理靜脈藥物的管理出入量平衡的掌握（2）液體的管理置換液的配制與管理嚴格無菌操作，配置前洗手、戴口罩。配置前核對藥物，配置時注意各種劑量的準確性。將每一組置換液利用無菌技術注入3L袋中，形成密閉狀態(tài)。10葡萄糖酸鈣單獨配制，以免鈣離子沉淀。（2）液體的管理靜脈藥物的管理大分子如白蛋白、靜脈營養(yǎng)等靜脈藥物不受CRRT的影響，正常輸注。中小分子如抗生素、血管活性藥物等應考慮

22、多方面因素。（2）液體的管理我們能做什么？腎臟功能的評估：好/差？CRRT對該藥物清除能力的評估：高效/低效？參考醫(yī)生醫(yī)囑綜合之后，再進行藥物的輸注（2）液體的管理出入量平衡的掌握初步明確病人目標超濾量準確評估單位時間內患者的外周輸液量、口服/鼻飼量、尿量、引流量等準確記錄血流動力學數據，如CVP、BP等，以此掌握病人的液體情況，可以幫助醫(yī)生設置/更改置換液和超濾液的速度（3）預防感染嚴格病室和醫(yī)療用品的消毒制度，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。開管、封管嚴格執(zhí)行無菌技術操作，盡量保持整個管路的密閉。每次更換置換液時應仔細，檢查液袋有無破損，液體有無混濁，要認真消毒連接口，減少致熱源反應的發(fā)生。導管口局

23、部敷料應保持清潔干燥，每天更換。潮濕、污染時要及時予以換藥，注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫、及全身反應如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。在CRRT結束后用無菌肝素帽封口，以無菌紗布完全覆蓋固定置管口及導管，防止滑脫。（4）機器安全監(jiān)測機器報警顯示報警原因顯示于屏幕紅色/黃色窗口中有相應的可聽及可視性信號紅色血循環(huán)停止，易凝血，危險！黃色部分置換/過濾泵停止。（4）機器安全監(jiān)測壓力監(jiān)測:動脈壓(PA)濾器前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側壓(PF)跨膜壓(TMP)其他監(jiān)測:空氣監(jiān)測漏血監(jiān)測溫度監(jiān)測壓力監(jiān)測動脈壓（Access pressure）為血泵前的壓力，由血泵轉動后抽吸產生，通常為負壓。主要反映血管通路

24、所能提供的血流量與血泵轉速的關系。濾器前壓（Prefilter pressure）是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導致壓力大。壓力監(jiān)測靜脈壓（Return pressure）血液流回體內的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標，通常為正值。超濾液側壓（Filtrate pressure）又稱濾過壓。由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導產生，為正壓。另一部分超濾液泵產生，為負壓。壓力監(jiān)測跨膜壓（TMP） 為計算值，反映濾器要完成目前設定超濾率所須的壓力，為血泵對血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸

25、作用之和。 TMP=（PBF+PV）/2-PF壓力報警-動脈壓力報警“Access pressure low/Access pressure high”血流吸出不暢檢查血管通路低血壓監(jiān)測血壓并及時處理動脈管路受壓或扭曲解除管路受壓、扭曲狀態(tài)原因處理壓力報警-靜脈壓力高報警“return pressure high”靜脈管路受壓或扭曲檢查解除管路受壓、扭曲血管通路位置不佳檢查調整靜脈回路的位置靜脈穿刺血腫檢查并重新穿刺管路內有血凝塊清除血凝塊或更換管路原因處理壓力報警-跨膜壓力報警“TMP high/TMP low”原因處理濾器凝血更換濾器濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)打開并疏通濾液管路 設置的超濾率

26、太大調整合適的超濾量血流量過低提高血流量壓力報警-靜脈壓力低報警“return pressure low”原因處理穿刺針滑脫或管路脫開立即關泵并重新穿刺管路斷開或有裂縫更換管路濾器與靜脈壓監(jiān)測點之間的管路受壓或扭曲解除管路受壓、扭曲狀態(tài) 血流量太低調整血流量平衡報警“Balance Alarm”原因處理置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液調整掛的位置或更換袋子濾液袋連接處打結扭曲或夾子未打開打開夾子并理順管道置換液袋、廢液袋體積過大觸及機器周圍部分檢查是否觸及機器周圍部分空氣報警“Air Detected”原因處理管路安裝不佳或連接不緊檢查管路安裝及各連接處 靜脈壺內有氣泡輕拍靜脈壺將

27、氣泡往上趕并用針筒抽去血流量不足檢查血管通路,監(jiān)測血壓靜脈壺表面不光潔，探測器污染用酒精棉球擦拭靜脈壺表面 漏血報警“Blood leak”原因處理濾器破膜更換濾器探測器污染，壺內廢液未裝滿或超濾液渾濁 用清水棉球擦拭探測器將廢液壺內裝滿或更換管路 假報警:黃疸或服用利福平采用假的廢液壺 溫度報警“Substitution chamber missing/temperature high”原因處理除氣壺安裝未到位除氣壺安裝到位置換液溫度過高打開加熱器閥門，使加熱器冷卻（5）并發(fā)癥的觀察出血感染血栓低溫營養(yǎng)丟失生物相容性和過敏反應3.機器的保養(yǎng)機身和輪子底座可用濕的軟布清潔可用醫(yī)療設備表面消毒劑消毒機器表面（0.08次氯酸鈉）只能用清水擦顯示屏棉簽擦拭壓力感應器、漏血探測器、氣泡監(jiān)測器、如有污垢可蘸清水擦拭，然后用干棉簽擦干抗凝泵底座注意不要進鹽水，容易導致探測開關不能正常彈出（已經不能正常使用）小心推動，盡量減少機器的震動，以防損壞電路元件易霉變天時應定期自檢及充電保養(yǎng)維護總結了解： CRRT相關概念、原理熟悉：機器介紹、治療過程掌握：CRRT監(jiān)護與護理謝謝液體的管理影響藥物代謝的因素藥物自身特性腎臟在藥物清除中所占比重（30%）蛋白結合率（洋地黃毒甙、華法