臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)現(xiàn)狀和特點(diǎn)-PPT精選課件

1、 緒 論一、臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)的現(xiàn)狀和特點(diǎn)古代:感官檢查（如：尿液中世紀(jì)）17世紀(jì):荷蘭Leeuwenhoek發(fā)明顯微鏡 20世紀(jì)末以來(lái):自然科學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科結(jié)合電腦化、自動(dòng)化、微量化21世紀(jì)：現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（遠(yuǎn)程診斷）與系統(tǒng)生物工程（包括分子生物學(xué)）、臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合。最常用的臨床檢驗(yàn)，借助先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)，對(duì)來(lái)自離體的血液、尿液、糞便以及分泌物和排泄物等標(biāo)本進(jìn)行理學(xué)、化學(xué)、病原學(xué)和顯微鏡形態(tài)學(xué)的檢查，以簡(jiǎn)便、快速的檢測(cè)結(jié)果，基本滿(mǎn)足臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)篩檢疾病的需求。臨床檢驗(yàn)現(xiàn)代特征：1從手工 自動(dòng)化、電腦化檢測(cè) 2床邊檢測(cè)（point of care test， POCT） 3試劑批量、配套、專(zhuān)

2、業(yè)和多樣化 4. 檢驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)化如：1966年，成立國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH，源自1963年歐洲血液學(xué)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）5全面質(zhì)量保證 人員和物質(zhì) 檢驗(yàn)分析前：標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程尤為重要?，F(xiàn)認(rèn)為，管理好這兩個(gè)環(huán)節(jié)，可降低70%的檢驗(yàn)差錯(cuò)率。(1)標(biāo)本采集原則保持離體標(biāo)本質(zhì)和量的完整性（2）避免非疾病因素的干擾生理變異：第一類(lèi)：不能控制的生理變異年齡和性別對(duì)檢驗(yàn)影響為長(zhǎng)期效應(yīng)第二類(lèi)：相對(duì)能控制的生理變異，如食物、藥物、情緒、狀態(tài)、體位和標(biāo)本采集時(shí)間等，對(duì)檢驗(yàn)的影響多為短期效應(yīng)。1）飲食因素：剛進(jìn)食、禁食、飲酒、吸煙2）藥物因素：方式、濃度 二、臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)的應(yīng)用目的 1為疾病診斷

3、和鑒別診斷提供實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)客觀依據(jù) 2.為疾病療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷提供動(dòng)態(tài)變化依據(jù) 3.為預(yù)防疾病提供檢測(cè)依據(jù) 4.為科學(xué)研究提供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)基本數(shù)據(jù)、基本檢驗(yàn)方法和操作技能。三、學(xué)好臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)的基本要求1 掌握檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論2掌握檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)技能3熟悉檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)4了解檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)參考值 男性：(4.05.5)1012/ L 女性：(3.55.0 )1012/ L 5熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義尿蛋白定性臨床意義 陽(yáng)性有生理性，也有病理性。糖尿病患者尿中持續(xù)出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，需除外泌尿系感染、原發(fā)性腎病外，應(yīng)考慮糖尿病腎病的診斷 血液標(biāo)本采集和血涂片制備血液標(biāo)本采集和抗凝劑選擇 全血：臨

4、床血液學(xué)檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)血漿：臨床生化檢查（內(nèi)分泌激素測(cè)定等）；血栓與止血的檢查血清：除纖維蛋白原等凝血因子外，其他成分與血漿基本相同，多數(shù)臨床化學(xué)和臨床免疫學(xué)檢查。一、采血方法靜脈采血法 (venipuncture for blood collection) 皮膚采血法(skin puncture for blood collection )真空采血法 (vacuum tube for blood collection，負(fù)壓采血法)。 定量、安全、轉(zhuǎn)運(yùn)方便. 封閉式采血,無(wú)需容器轉(zhuǎn)移，減少溶血。 真空定量貯存試管適于不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目 真空采血容器色澤及應(yīng)用范圍顏 色 抗 凝 劑應(yīng) 用 范

5、 圍灰草酸鹽、氟化鈉 全血、血漿，血葡萄糖 黃血培養(yǎng) 綠肝素全血、血漿：血?dú)饧t血清：生化、免疫 藍(lán)枸櫞酸鹽 全血、血漿：凝血檢查 紫乙二胺四乙酸鹽 全血、血漿，鉀鹽用于血細(xì)胞、血小板和血液學(xué)檢查 【方法學(xué)評(píng)價(jià)】皮膚采血：易溶血、凝血和可能混入組織液，重復(fù)性差。開(kāi)放式采血：操作環(huán)節(jié)多、不規(guī)范，易污染。封閉式采血：操作規(guī)范，安全性、重復(fù)性好?！举|(zhì)量控制】 血標(biāo)本采集是分析前質(zhì)量控制重要環(huán)節(jié)。1患者 2采血 靜脈采血：止血帶壓迫時(shí)間宜小于1min 3溶血 4血標(biāo)本處理原則及時(shí)運(yùn)送檢測(cè)保存：溫度和有效時(shí)間5實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析 采樣時(shí)：年齡、性別、飲食、藥物、時(shí)間二、抗凝劑選擇1. 乙二胺四乙酸（ ethyl

6、enediamine tetraacetic acid, EDTA ）鹽 Na2C10H14O8N2+Ca2+ aC10H12O8N2+2Na+2H+特點(diǎn)：對(duì)血細(xì)胞形態(tài)、血小板計(jì)數(shù)影響很?。ǖ绊懷“寰奂?。根據(jù)國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(International Committee for Standardization of hematology , ICSH ) 1993年文件建議，血細(xì)胞計(jì)數(shù)用EDTA-K2作抗凝劑（EDTA-K2-2H2O 1.52.2mg/ml血液）。 2草酸鹽（sodium oxalate）：對(duì)凝血V因子保護(hù)功能差，影響凝血酶原時(shí)間測(cè)定；草酸鹽與凝血酶鈣結(jié)合后形成

7、的沉淀物，影響自動(dòng)凝血儀的使用；高濃度鉀或鈉離子易使血細(xì)胞脫水皺縮，草酸銨使血細(xì)胞膨脹。 3肝素(heparin) 加強(qiáng)抗凝血酶III（antithrombin III,AT-III）滅活絲氨酸蛋白酶的作用，從而阻止凝血酶形成，阻止血小板聚集等作用，抗凝力強(qiáng)。用量（152.5）U/ml血液。但?？梢鸢准?xì)胞聚集，并使血涂片在羅氏染色（Romanowskys staining）時(shí)產(chǎn)生藍(lán)色背景。 4枸櫞酸鹽 枸櫞酸鈉(trisodium citrate)，能與血液中的鈣離子結(jié)合形成螯合物，從而阻止血液凝固。 2Na3C6H5O7+2Ca2+ 2CaC6H507-+6Na+ 抗凝力較弱?？鼓壤?9

8、。多用于臨床血液學(xué)檢查、血液保養(yǎng)（毒性?。?。第二節(jié) 血液涂片制備和細(xì)胞染色一、血液涂片制備厚薄適宜（與血量多少、推片速度有關(guān)），頭體尾明顯：細(xì)胞分布要均勻血膜邊緣整齊（留一定空隙）血涂片分布不均主要原因： 推片邊緣不齊、用力不均勻、載片不清潔 二、血液細(xì)胞染色（一）瑞氏染色法 (Wrights stain)1瑞氏染料 酸性染料伊紅（eosin, E-）堿性染料亞甲藍(lán)（methylene blue, M+；又名美藍(lán)）組成復(fù)合染料。甲醇：溶解美藍(lán)和伊紅ME；固定細(xì)胞的形態(tài)；提高對(duì)染料的吸附作用。2染色原理 物理吸附、化學(xué)親和3pH值的影響 細(xì)胞各種成分多屬蛋白質(zhì)，由于蛋白質(zhì)系兩性電解質(zhì)，所帶電荷隨

9、溶液pH而定。在偏酸時(shí)正電荷（H）增多，易與伊紅結(jié)合，染色偏紅。在偏堿時(shí)負(fù)電荷增多，易與美藍(lán)或天青結(jié)合，染色偏藍(lán)。染料貯存時(shí)間愈久，染色效果愈好。染液貯存，必須加塞，以防止甲醇揮發(fā)和被氧化成甲酸。加入甘油,防止甲醇揮發(fā)，染色清晰。（二）姬姆薩染色法姬姆薩染液：由天青、伊紅組成?！痉椒▽W(xué)評(píng)價(jià)】 1.血涂片制備 手工推片法:血量少、操作簡(jiǎn)單、重復(fù)差。2.血液細(xì)胞染色 瑞氏染色法：最經(jīng)典、最常用 瑞氏-姬姆薩復(fù)合染液：取長(zhǎng)補(bǔ)短 第二章 血液一般檢驗(yàn)第一節(jié) 紅細(xì)胞檢驗(yàn)紅細(xì)胞（red blood cell ；erythrocyte）起源于骨髓造血干細(xì)胞（colony forming unit-splee

10、n，CFU-S）紅細(xì)胞的主要生理功能：通過(guò)胞內(nèi)的血紅蛋白來(lái)實(shí)現(xiàn)的。一、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell count，RBC)【檢測(cè)原理】 1手工顯微鏡法2血液分析儀法 利用電阻抗和（或）光散射原理 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2ml稀釋液 充分混勻 10ul血液 充池、靜止 鏡下計(jì)數(shù) 計(jì)算：RBC/L=N510106200Neubauer計(jì)數(shù)盤(pán) 3mm WBC WBC WBC WBC 1mm【方法學(xué)評(píng)價(jià)】 1手工顯微鏡法 2血液分析儀法 為目前主要臨床檢驗(yàn)細(xì)胞計(jì)數(shù)方法變異系數(shù)（coefficient of variation, CV ）小?！举|(zhì)量控制】1手工法 誤差來(lái)源包括：標(biāo)本、操作、器材、固有誤差（

11、計(jì)數(shù)域誤差）2儀器法 嚴(yán)格按操作規(guī)程；定期作室內(nèi)和室間質(zhì)控。 【參考值】 成年：男性 (45.5)1012/L女性 (3.55.0)1012/L新生兒 (6.07.0)1012/L。 【臨床意義】 1生理性變化 (1)年齡與性別的差異(2)精神因素(3)劇烈體力運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)(4)氣壓降低(5)妊娠中、后期2病理性變化（1）紅細(xì)胞和血紅蛋白量減少：在臨床最常見(jiàn)于各種原因的貧血。1）急性、慢性紅細(xì)胞丟失過(guò)多：如各種原因的出血。2）紅細(xì)胞壽命縮短：如各種原因的溶血 3）造血原料不足4）骨髓造血功能減退（2）紅細(xì)胞增多 1）原發(fā)性紅細(xì)胞增多：見(jiàn)于真性紅細(xì)胞增多癥、良性家族性紅細(xì)胞增多癥等。2）繼發(fā)性紅細(xì)

12、胞增多：常見(jiàn)于可以引起低氧血癥的疾?。盒难懿?、肺疾病、異常血紅蛋白病。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（庫(kù)欣?。?，可能與皮質(zhì)激素刺激骨髓使紅細(xì)胞生成偏高有關(guān) 藥物腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、雄激素等。(3）相對(duì)性紅細(xì)胞增多二、血紅蛋白(hemoglobin, Hb或HGB)測(cè)定（一）血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)及成分 色素：亞鐵血紅素蛋白質(zhì)：珠蛋白血紅素：原卟啉和鐵原子組成的一種結(jié)合物，合成受-氨基-酮戊酸合成酶（-aminolevulinic acid synthetase）、血紅素本身和Fe2+的調(diào)節(jié)。在正常狀態(tài)，機(jī)體有99% Hb的鐵原子呈Fe2+狀態(tài)，稱(chēng)為還原Hb ,1%的 Fe3+為高鐵血紅蛋白，只有亞鐵狀態(tài)的H

13、b才能與氧結(jié)合，此時(shí)稱(chēng)氧合血紅蛋白。血紅蛋白的結(jié)構(gòu)construction of hemoglobin 卟啉 卟啉 Fe 卟啉 卟啉 珠蛋白血紅蛋白的結(jié)構(gòu)(二)血紅蛋白的合成血紅蛋白的合成受激素的調(diào)節(jié)。紅細(xì)胞生成素：促-氨基-酮戊酸（-aminolevulinic acid，ALA）生成與鐵的利用，促血紅素和Hb的合成；雄激素：在人體不同生長(zhǎng)時(shí)期。Hb種類(lèi)與比例不同。【檢測(cè)原理】血紅蛋白形式：氧合血紅蛋白（oxyhemoglobin）碳氧血紅蛋白（carboxyhemoglobin）高鐵血紅蛋白（hemiglobin，Hi）其他衍生物1氰化高鐵血紅蛋白（hemiglobincyanide, H

14、iCN ）測(cè)定法 吸收波峰：540nm2其他測(cè)定法： 疊氮高鐵血紅蛋白法（hemiglobin azide,HiN3）堿羥血紅蛋白測(cè)定法沙利（Sahli，已經(jīng)淘汰）血紅蛋白測(cè)定法等【方法學(xué)評(píng)價(jià)】1966年，國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦氰化高鐵血紅蛋白測(cè)定法作為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)參考方法。 HiCN法簡(jiǎn)便、顯色快而穩(wěn)定?？蓹z測(cè)除硫化血紅蛋白（sulphon hemoglobin, SHb ）外的各種血紅蛋白。氰化鉀（potassium cyanide，KCN）有劇毒十二烷基硫酸鈉血紅蛋白（sodium dodecyl sulfate, SDS）測(cè)定法：除SHb外，血液中各種Hb均可與低濃度SDS作用，生成S

15、DS-Hb棕紅色化合物。吸收曲線(xiàn)波峰在538nm，波谷在500nm，肩峰在560nm。無(wú)公害。破壞白細(xì)胞，不適于同時(shí)用于有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和Hb測(cè)定的血細(xì)胞分析儀上使用。 疊氮高鐵血紅蛋白（HiN3）測(cè)定法：具有與HiCN測(cè)定法相似的優(yōu)點(diǎn)，試劑有毒性。堿羥血紅蛋白(AHD 575)測(cè)定法沙利法為傳統(tǒng)血紅蛋白測(cè)定法，已淘汰?！举|(zhì)量控制】血標(biāo)本、方法、器材、采血部位【參考值】 成年：男性120160g /L女性：110150g/L新生兒：170200g/L老年（70歲以上）：男性：94.2122.2g/L女性：86.5111.8g/L【臨床意義】 與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)相似，但對(duì)貧血程度判斷的準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

16、。三、紅細(xì)胞形態(tài)檢查 【方法學(xué)評(píng)價(jià)】 雖然血細(xì)胞分析儀廣泛用于全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，但觀察血涂片可用于估計(jì)相應(yīng)血細(xì)胞數(shù)量，因而顯微鏡細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)的觀察現(xiàn)常作為對(duì)儀器分析質(zhì)控的參考對(duì)照。注意：如果血片制作不良和染色不佳，常使細(xì)胞鑒別發(fā)生困難，甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論?！举|(zhì)量控制】 選擇細(xì)胞分布均勻的區(qū)域：紅細(xì)胞堆積棒狀穿錢(qián)狀：細(xì)胞過(guò)于密集。但如果在血涂片較薄的區(qū)域出現(xiàn)，可能是紅細(xì)胞外附有異型球蛋白注意完整的檢查順序【臨床意義】 1.紅細(xì)胞大小不一 （1） 小紅細(xì)胞(microcyte)：6m（2）大紅細(xì)胞(macrocyte)：10m。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、惡性貧血等。（3） 巨紅細(xì)胞(megal

17、ocyte)：15m（4）紅細(xì)胞大小不均(anisocytosis)：同一患者紅細(xì)胞之間直徑相差一倍以上。如大達(dá)12m，小僅2.5m。常見(jiàn)于嚴(yán)重的增生性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血時(shí)尤為明顯。 2.紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量改變（1）正常色素性(normochromic)：見(jiàn)于急性失血、再生障礙性貧血、白血病等。（2）低色素性(hypochromic)：見(jiàn)于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵幼粒細(xì)胞性貧血，某些血紅蛋白病。（3）高色素性(hyperchromic)： 最常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血。（4）多色性(polychromatic)：剛脫核而尚未完全成熟的紅細(xì)胞，體積較大。正常人外周血占1%左右。尤見(jiàn)于溶

18、血性或急性失血性貧血。 （5）細(xì)胞著色不一（anisochromia）：雙形性貧血（dimorphic anemia）,多見(jiàn)于鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血。 5紅細(xì)胞形狀改變（1） 球形紅細(xì)胞(spherocyte)：見(jiàn)于遺傳性和獲得性球形細(xì)胞增多癥（如自身免疫溶血性貧血或直接理化損傷如燒傷等）。（2） 橢圓形紅細(xì)胞(elliptocyte)：見(jiàn)于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、大細(xì)胞性貧血；偶見(jiàn)于缺鐵性貧血、骨髓纖維化、巨幼細(xì)胞貧血、鐮形細(xì)胞性貧血。正常人血液約占1%。（3） 靶形細(xì)胞(target cell)：常見(jiàn)于各種低色素性貧血、尤見(jiàn)于珠蛋白生成障礙性貧血、HbC病，及阻塞性黃疸、脾切除后。（4） 口形

19、紅細(xì)胞(stomatocyte)：常見(jiàn)于口形紅細(xì)胞增多癥，小兒消化系統(tǒng)疾患引起的貧血及酒清中毒、某些溶血性貧血、肝病。（5） 鐮形紅細(xì)胞(sickle cell)：鐮狀細(xì)胞貧血（HbS-S，HbS-C），在缺氧的條件下，可有大量鐮狀紅細(xì)胞。（6） 棘紅細(xì)胞(acanthocyte)：見(jiàn)于遺傳性或獲得性-脂蛋白缺乏癥；于脾切除后、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥。棘紅細(xì)胞應(yīng)與皺縮紅細(xì)胞（也稱(chēng)鋸齒狀紅細(xì)胞）區(qū)別（crenated cell, echinocyte）。（7） 新月形紅細(xì)胞（meniscocyte）：見(jiàn)于某些溶血性貧血（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥），其意義不明。正常人無(wú)。（8） 淚滴形紅細(xì)胞（tear drop cell）：可能是細(xì)胞內(nèi)含有Heinz小體或包涵體所致。見(jiàn)于貧血、骨髓纖維化癥，偶見(jiàn)正常人。（9） 緡錢(qián)狀紅細(xì)胞(rouleaux formatio