第二章+rTMS臨床治療應(yīng)用研究進(jìn)展課件

1、一、前 言磁刺激是利用變化磁場(chǎng)產(chǎn)生的感應(yīng)電場(chǎng)作用于可興奮人體組織的過(guò)程。磁刺激以其可進(jìn)行深部刺激、無(wú)痛、非介入等優(yōu)點(diǎn)，在臨床和醫(yī)學(xué)研究中得到了迅速發(fā)展應(yīng)用。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是通過(guò)線圈產(chǎn)生高磁通量磁場(chǎng)無(wú)衰減地穿過(guò)顱骨，在特定區(qū)域產(chǎn)生感應(yīng)電流，對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生刺激作用，可用于神經(jīng)精神疾病治療。第二章 rTMS臨床治療應(yīng)用的研究進(jìn)展澳大利亞悉尼大學(xué)Snyder博士，對(duì)11名志愿者進(jìn)行低頻rTMS左前顳區(qū)后，繪畫(huà)風(fēng)格和認(rèn)讀能力明顯提高。大腦探針技術(shù)：關(guān)閉特定皮質(zhì)區(qū) Amassian等用在屏幕上隨機(jī)產(chǎn)生短促出現(xiàn)的字母作為視覺(jué)刺激，在受試者觀察后的不同時(shí)刻給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)，然后要求受試者辯識(shí)所見(jiàn)

2、字母。結(jié)果在視覺(jué)刺激后80-l00ms給予TMS時(shí)，受試者觀察模糊或根本看不到(視覺(jué)感覺(jué)、認(rèn)知阻斷) 。 臨床應(yīng)用時(shí)，常發(fā)現(xiàn)高頻刺激左側(cè)顳部，可短暫阻斷患者語(yǔ)言23秒。 高頻rTMS可在半小時(shí)內(nèi)恢復(fù)癔癥性失語(yǔ)。二、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的安全性和副作用刺激頻率：1.6秒、刺激量 0.0 5 ) ；rT MS可縮短 WCST測(cè)試總時(shí)間、錯(cuò)誤思考時(shí)間、選擇錯(cuò)誤率和正確思考時(shí)間 (P0.0 5 ) ；偽刺激組對(duì)WCST測(cè)試也有縮短( P 0.01 ) 。結(jié)論：r T MS對(duì)患者部分認(rèn)知功能損害有改善傾向 。評(píng)論：Freitas (2009)認(rèn)為此刺激模式療效不佳。 對(duì)精分癥陰性癥狀影響 張志娟(2010)：

3、治療組(15例)短陣快速刺激(TBS 模式)、左側(cè)DLPFC、80MT、2400脈沖/d、20次，對(duì)照組(15例)偽刺激。有效率：治療組的有效率達(dá)46.7 ；而偽刺激對(duì)照組有效率為8.3。PASSN分值有顯著差異。 評(píng) 論： 常規(guī) rTMS 刺激模式對(duì)突觸可塑性作用較弱 。 TBS模式對(duì)BDNF表達(dá)有更強(qiáng)的作用。 TBS模式較短的刺激時(shí)間誘導(dǎo) 出人腦皮質(zhì)更長(zhǎng)時(shí)間的興奮性改變(Huang YZ,2005) 。 TBS模式更為安全(Grossheinric，2009；Chistyakov，2010)。對(duì)精分癥幻聽(tīng)的影響精分癥幻聽(tīng)的基礎(chǔ)研究幻聽(tīng)存在腦結(jié)構(gòu)異常，累及處理聽(tīng)覺(jué)信息和言語(yǔ)的額顳葉網(wǎng)絡(luò)腦區(qū)。

4、幻聽(tīng)嚴(yán)重程度與額、 頂、 顳腦區(qū)的體積減小顯著相關(guān)(Hubl ,2004;Lawrie,2002)。左側(cè)顳頂葉聽(tīng)覺(jué)-言語(yǔ)聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)和丘腦、 海馬及紋狀體區(qū)域血流活動(dòng)加強(qiáng)(Molina,2004)?；寐?tīng)的功能連接研究表明：患者存在額-顳葉之間的聯(lián)系異常(左DLPFC與左側(cè)內(nèi)上顳葉皮層之間的功能相關(guān)系數(shù)降低)(Lisanb,2000)。幻聽(tīng)與額葉興奮性增加和額-顳葉聯(lián)絡(luò)異常有關(guān)(Lawri,2004)。低頻刺激T3-P3連線中點(diǎn)是經(jīng)典的幻聽(tīng)治療方法高志勤(2009)：左側(cè)顳頂葉(國(guó)際EEG1020系統(tǒng)T3-P3連線中點(diǎn))、80% MT、lHz頻率、10次，對(duì)照組偽刺激。 結(jié)果：AHRS幻覺(jué)量表評(píng)定，

5、研究組(23例)治療前8.12.5，治療后3.51.5 ； 對(duì)照組(23例)前、后分別為7.82.6 和 6 .52.1 ) ，研究組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組( F=20.3,P 0.0 5 ) 。 任艷萍(2010)：治療組(13例)刺激頻率40次min、連續(xù)刺激20min、雙背側(cè)前額葉（國(guó)際EEG1020系統(tǒng)Fz）、連續(xù)治療10d。對(duì)照組(12例)以線圈邊緣進(jìn)行偽刺激。 結(jié)果：治療組有效率高于對(duì)照組 ( 75V S 31,P 0.0 5 ) 。七、rTMS對(duì)多導(dǎo)睡眠腦電圖影響的研究1、客觀性失眠：睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率降低、睡眠時(shí)間減少和慢波睡眠（深睡眠）減少。2、抑郁癥多導(dǎo)睡眠腦電圖（PSG

6、）特征：睡眠進(jìn)程異常：總睡眠時(shí)間減少，睡眠效率減低，睡眠潛伏期延長(zhǎng)，睡眠期相轉(zhuǎn)換增多，覺(jué)醒次數(shù)增多，早醒?？靹?dòng)眼睡眠（REMS）潛伏期縮短或REMS期前移。3、rTMS對(duì)PSG的影響對(duì)抑郁癥睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)Cohrs等(1998) 報(bào)道rTMS明顯延長(zhǎng)抑郁癥患者REMS和非快動(dòng)眼睡眠(NREMS) ，改變REMS周期，提示rTMS可能通過(guò)影響抑郁癥患者睡眠節(jié)律及其生物周期而改善抑郁癥狀。rTMS對(duì)正常人PSG慢波的影響(Marcello,2006)在睡眠過(guò)程中0.8Hz低頻rTMS誘發(fā)的慢波與自發(fā)的慢波相似不同部位腦區(qū)、不同刺激強(qiáng)度rTMS誘發(fā)的慢波參數(shù)有所不同rTMS能在NREMS期誘發(fā)慢波，

7、但是覺(jué)醒期不能八、耳鳴rTMS治療耳鳴的成因是過(guò)度興奮和聽(tīng)覺(jué)中樞大腦皮層重組的不良；伴有焦慮和抑郁時(shí)，耳鳴可為精神科的急癥，56名被試隨機(jī)分為兩組：接受左顳葉皮層2000次脈沖低頻rTMS治療或1000次脈沖低頻刺激右側(cè)DLPFC及1000次脈沖低頻刺激左顳葉皮層的聯(lián)合治療，治療評(píng)估量表為耳鳴量表（TQ）、耳鳴致殘量表（THI）及Beck抑郁量表（BDI），結(jié)果顯示兩組低頻rTMS治療即刻的TQ、THI、BDI評(píng)分均有下降趨勢(shì)，雖然差異不顯著，但聯(lián)合治療組在眾多測(cè)量指標(biāo)中都表現(xiàn)出具有更強(qiáng)療效的趨勢(shì)(Kreuzer PM, 2011) 。 九、rTMS對(duì)纖維肌病疼痛的影響Sampson SM等的研究對(duì)象是9名（5男4女）持續(xù)3周以上藥物療效不明顯的神經(jīng)病理性疼痛患者，患者右背外側(cè)前額葉接受1Hz rTMS（1600脈沖/日）15天，治療開(kāi)始前、治療中的每周及治療后每月（隨訪至第三個(gè)月）用量表測(cè)量疼痛體驗(yàn)及抑郁水平。治療開(kāi)始前的疼痛量表得分為7.3分，HAMD評(píng)分顯示沒(méi)有抑郁癥狀。3名被試接受低頻rTMS治療后，疼痛評(píng)分降低50%；1名被試在隨訪至第3月時(shí)報(bào)告疼痛癥狀降低50%以上。疼痛評(píng)分在治療第一周就開(kāi)始下降。 rTMS對(duì)纖維肌病疼痛