臨床腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)操作指南

1、 66/66 臨床腸及腸外營養(yǎng)操作指南 （草案） 中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組 2004.3 目 錄 第一章 概述（吳肇漢） 1 第二章 營養(yǎng)評價(jià)（偉新） 4 第三章 成人的正常營養(yǎng)需要（徐鵬遠(yuǎn)） 8 第四章 腸及腸外營養(yǎng)12 第一節(jié) 腸營養(yǎng)（寧）12 第二節(jié) 腸外營養(yǎng)（于健春）14 第三節(jié) 腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥（林鋒）17 第五章 藥物與營養(yǎng)素的相互作用（吳國豪）19 第六章 各種疾病的營養(yǎng)支持22 第一節(jié) 老年人（王為忠）22 第二節(jié) 心臟?。咒h）23 第三節(jié) 肺部疾?。ㄔS媛）25 第四節(jié) 糖尿病（徐鵬遠(yuǎn)）26 第五節(jié) 腎衰竭（敦貴）28 第六節(jié) 肝硬化（遲強(qiáng)）30 第七節(jié) 腦損傷（朱維銘

2、）31 第八節(jié) 燒傷（伍曉汀）33 第九節(jié) 危重病人（許媛）34 第十節(jié) 胃腸功能衰竭（俊生）35 第十一節(jié) 短腸綜合征（吳肇漢）37 第十二節(jié) 胰腺炎（伍曉?。?9 第十三節(jié) 炎性腸道疾病（王為忠）40 第十四節(jié) 消化道瘺（寧）42 第十五節(jié) 癌癥（偉新）44 第十六節(jié) 器官移植（敦貴）45 第十七節(jié) 圍手術(shù)期（周巖冰）46 第七章 常用EN及PN制劑（朱維銘）47 第一章 概述 臨床營養(yǎng)支持的研究和實(shí)施已經(jīng)有30余年的歷史。早在20世紀(jì)6070年代，曾憲九、黎介壽，吳肇光等前輩就深切意識到營養(yǎng)支持在外科的重要意義。盡管當(dāng)時藥品和器材都極為匱乏，仍然帶領(lǐng)我們開展了這項(xiàng)工作。經(jīng)過數(shù)十年的努力，

3、臨床營養(yǎng)支持的理念不僅被廣大醫(yī)學(xué)界所接受，而且它已經(jīng)成為救治各種危重病人的重要措施之一，挽救了無數(shù)病人的生命。改革開放以來，引進(jìn)了相當(dāng)多的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和器材，而且逐步已在國生根、開花，這又為我們開展臨床營養(yǎng)支持創(chuàng)造了更好的條件。現(xiàn)在可以毫不夸地說，在全國各大教學(xué)醫(yī)院里，特別是某些領(lǐng)先的單位，臨床營養(yǎng)治療的水平已經(jīng)基本達(dá)到國際先進(jìn)水平。 但是，我國幅員廣大，各地區(qū)發(fā)展的不平衡在所難免。在邊遠(yuǎn)地區(qū)，受條件的限制而發(fā)展較慢。由于疾病譜的關(guān)系，各地區(qū)、各單位所能積累到的經(jīng)驗(yàn)也會有所不同。例如，國大多數(shù)的腸瘺病人都集中在軍區(qū)總醫(yī)院，原發(fā)性肝癌和肝移植也是集中在國幾家大醫(yī)院里。這些醫(yī)院很容易積累治療這類病人的

4、經(jīng)驗(yàn)，而其他醫(yī)院則很缺乏這種臨床體驗(yàn)。另外，雖然臨床營養(yǎng)支持治療首先是從普外科“起家”，但顯然這項(xiàng)措施是適合整個臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，而不是僅僅局限在外科。但從目前情況看，其他學(xué)科對營養(yǎng)代的認(rèn)識還顯得不足，營養(yǎng)支持的不規(guī)現(xiàn)象比較普遍。有時在同一個單位，不同學(xué)科、不同層次的醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)支持的認(rèn)識程度也會有很大差別?？v觀上述各方面的因素，我們感到及時總結(jié)并交流經(jīng)驗(yàn)對于推廣這項(xiàng)技術(shù)具有非常重要的意義。 實(shí)際上，臨床營養(yǎng)支持治療已經(jīng)比較完善。營養(yǎng)支持的正確實(shí)施可以發(fā)揮良好的效果，能促進(jìn)病人早日康復(fù)，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。但相反，不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持則不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥很多。其差別是很明顯

5、的。為縮小這種差距，我們深感制訂操作指南的重要性。操作指南將成為臨床醫(yī)師們實(shí)施營養(yǎng)支持的規(guī)。這必將使我國的臨床營養(yǎng)支持治療更廣泛、更健康地發(fā)展。為此，我們“中華外科學(xué)會營養(yǎng)支持學(xué)組”制訂了這份“臨床腸腸外營養(yǎng)操作指南（草案）”。 全書分為兩大部分。第15章是總論的容，包括營養(yǎng)評價(jià)、營養(yǎng)物質(zhì)需要量、腸外營養(yǎng)的實(shí)施原則和基本方法、臨床效果監(jiān)測和并發(fā)癥防治、以及營養(yǎng)素與藥物的相關(guān)性等。第6章是對17種不同代狀態(tài)或疾病分別作較扼要的講述，包括營養(yǎng)代變化的特點(diǎn)、營養(yǎng)支持原則、營養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)等。部分章節(jié)還附有原發(fā)病的治療要點(diǎn)等。全書由“營養(yǎng)支持學(xué)組”全體成員負(fù)責(zé)撰寫。盡管臨床工作十分繁忙，但各位作者都以

6、主人翁的態(tài)度非常積極地承擔(dān)了這項(xiàng)工作。 這是初稿，一定存在許多不夠完善的地方。由于國在本領(lǐng)域的前瞻性、多中心研究的資料還較少，因此在撰寫“指南”時主要是參考了國外已被認(rèn)可的觀點(diǎn)及做法，其中不少是專家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這就難免有欠妥之處。相信在今后深入研究的基礎(chǔ)上，再經(jīng)過數(shù)次的討論和修改，將可能使這份“操作指南”在推廣和完善臨床營養(yǎng)支持中發(fā)揮其積極作用。 （復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院 吳肇漢） 第二章 營養(yǎng)評價(jià) 人體營養(yǎng)狀況的評價(jià)容由兩部分組成：營養(yǎng)評價(jià)和代評價(jià)。營養(yǎng)評價(jià)包括客觀和主觀指標(biāo)的變化。前者主要通過體格檢查、人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢查獲知，后者則主要通過病史、主訴等獲得。代評價(jià)包括對人體各臟器功能的檢查和分析，

7、及人體對營養(yǎng)干預(yù)后產(chǎn)生的代反應(yīng)。營養(yǎng)評價(jià)也是對營養(yǎng)支持后臨床效果評價(jià)的主要指標(biāo)。 【營養(yǎng)評價(jià)容】 1體重：體重過度降低或增加均可視為營養(yǎng)不良，其評判標(biāo)準(zhǔn)為在6個月因非主觀原因比平時體重降低或增加10左右，或比過去一個月的體重降低或增加5，或體重為理想體重的20。其中體重增加可能系水潴留所致，而實(shí)際瘦組織群量仍減少，其次也可為肥胖所致。肥胖屬營養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳述。 2體質(zhì)指數(shù)(BMl)：BMI=體重(kg)身高(m)2。亞洲人正常值為18.523，25為肥胖。 3肌力和握力：顳肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四頭肌的大小及肌力測試，可早期提示肌肉強(qiáng)度和功能的衰退或變化情

8、況。 4三頭肌皮褶厚度(TSF)：間接判斷體脂肪儲備量。 正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.918.1mm。 5上臂肌圍(AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。AMC (cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm)-3.14TSF(mm)。 正常值：男性22.827.8 cm；女性20.9-25.5 cm。 6生物電阻抗(BIA)測定：根據(jù)各類組織不同的傳導(dǎo)性能，測算人體總液量、細(xì)胞外液和細(xì)胞液量，利用所測體液體量可算得脂肪和非脂肪組織(瘦組織群)含量。 7雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)：根據(jù)不同密度的組織衰減光子程度不同的原理，應(yīng)用兩種

9、不同能量的光子經(jīng)橫斷面透過人體某一部位，記錄能量的衰減程度計(jì)算出不同組織的含量。DEXA主要用于骨密度測定、計(jì)算脂肪組織和骨骼外的非脂組織，是近年來人體測量學(xué)的一大發(fā)展。本儀器的軟件存有西方健康人群的參數(shù)，可作為病人測定值的對照(上述儀器也相同)。目前尚無國人的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用時需同時測定健康對照者。 8肌酐身高指數(shù)(CHl)：尿肌酐排泄量與體骨骼肌量相關(guān)，可用于判斷體骨骼肌分解程度。 24h尿肌酐排出量（mg） CHI（）= 100 相應(yīng)身高的理想24h尿肌肝(mg) 理想24h尿肌酐排出量由標(biāo)準(zhǔn)量表查得。 9尿3-甲基組氨酸：測定24小時尿中的3-甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀況。

10、 10血清蛋白：不同的血清蛋白質(zhì)的半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為20天、8天、2天和1520小時。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期營養(yǎng)狀況的變化。 11細(xì)胞免疫功能；包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK、LAK細(xì)胞活性，T細(xì)胞亞群比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)。 12主觀癥狀：包括食欲、有無進(jìn)食或吞咽困難、味覺和嗅覺的異常及腹脹、腹瀉等。 【代評價(jià)容】 1氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新串的測定：有助于判斷體蛋白質(zhì)合成與分解代程度。氮平衡(gd)=24小時攝入氮量-24小時排出氮量，24小時排出氮量可經(jīng)凱氏定氮法測定24小時排出物中的含氮量，也可按24小時尿尿素

11、氮3計(jì)算。 2重要臟器功能：尤其肝、腎的代功能。 3葡萄糖和脂肪的代：當(dāng)營養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平和脂肪廓清情況。 【簡易營養(yǎng)評價(jià)法】 簡易營養(yǎng)評價(jià)法(mini nutritional assessment，MNA)是一種簡單、快速，適用于評價(jià)病人(特別是老年人)營養(yǎng)狀況的方法，由Guigoz、Vallas和Garry 于1994年提出。容包括人體測量，整體評價(jià)、膳食問卷及主觀評價(jià)等。各項(xiàng)評分相加即得MNA總分。 微型營養(yǎng)評價(jià)問卷 性別 出生年月家庭地址原有疾病體重(kg ) 身高(m) 血壓 1篩選(按不同程度給予量化評分) 1）既往3個月是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食

12、減少? 0=食欲完全喪失 1=食欲中等度下降 2=食欲正常 2）既往3個月體重下降 0=大于3kg 1=不知道 2=13kg 3=無體重下降 3）活動能力 0=需臥床或長期坐著 1=能不依賴床或椅子，但不能外出 2=能獨(dú)立外出 4）既往3個月有無重大心理變化或急性疾病? 0=有 1=無 5）神經(jīng)心理問題 0=嚴(yán)重智力減退或抑郁 1=輕度智力減退 2=無問題 6）BMI(kgm2) 0=小于19 1=19小于21 2=21小于23 3=大于或等于23 篩選總分(14)：12 正常，無需以下評價(jià)l1 可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評價(jià) 2評價(jià) 7) 獨(dú)立生活(無護(hù)理或不住院)? 0=否 1=是 8) 每日

13、應(yīng)用處方藥超過三種? 0=是 1=否 9)褥瘡或皮膚潰瘍? 0=是 1=否 10)每日幾次完成全部飯萊? 0=1餐 1=2餐 2=3餐 11)蛋白質(zhì)攝入情況： * 每日至少一份奶制品? A)是 B)否 * 每周二份以上莢果或蛋？ A)是 B)否 * 每日肉、魚或家禽? A)是 B)否 0.0=0或1個“是” 0.5=2個“是” 1.0=3個“是” 12)每日二份以上水果或蔬菜? 0二否 1二是 13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)： 0.0=小于3杯 0.5=35杯 1.0=大于5杯 14)喂養(yǎng)方式： 0=無法獨(dú)立進(jìn)食 1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難 2=完全獨(dú)立進(jìn)食 15)自我評定營養(yǎng)狀況：

14、0=營養(yǎng)不良 1=不能確定 2=營養(yǎng)良好 16)與同齡人相比，你如何評價(jià)自己的健康狀況? 0.0=不太好 0.5=不知道 1.0=好 2.0=較好 17)中臂圍(cm)： 0.0=小于21 05=2122 1.0=大于等于22 18)腓腸肌圍(cm)： 0=小于31 1=大于等于31 評價(jià)總分(16)： 篩選總分： 總分(30)： 1723.5：有營養(yǎng)不良危險(xiǎn) 17：營養(yǎng)不良 MNA分級標(biāo)準(zhǔn)：總分24表示營養(yǎng)狀況良好;總分1724為存在營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，總分90 8090 6079 60 體質(zhì)指數(shù) 18.523 1718.4 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 95

15、 8594 7084 30 3025 24.920 20 轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L） 2.04.0 1.52.0 1.01.5 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800 氮平衡（g/d） 1 -5-10 -10-15 7080；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。 3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。 4高分解代狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。 5嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸營養(yǎng)。 外科病人能量

16、和蛋白質(zhì)需要量見表4-2-1。 (二)腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸營養(yǎng)或進(jìn)食量。 2腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。 3炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰

17、瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。 4嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失10(平時體重)的病人，應(yīng)于術(shù)前710天進(jìn)行腸外或腸營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸營養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。 5重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后12周，不能進(jìn)食或接受腸營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持(表4-2-1)。腎功能不全：急性分解代性疾病(感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭)合并急性腎衰竭(表4-2-2)、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食

18、或接受腸營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持(表4-2-3)。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏證據(jù))。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少lgkgd)，對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持46周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。 【腸外營養(yǎng)的禁忌證】 1胃腸功能正常、適應(yīng)腸營養(yǎng)或5天可恢復(fù)胃腸功能者

19、。 2不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng)支持者。 4心血管功能或嚴(yán)重代紊亂需要控制者。 【腸外營養(yǎng)輸注途徑】 選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護(hù)理的環(huán)境(住院與否)以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。 1經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：短期腸外營養(yǎng)(200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。 10、胃腸道并發(fā)癥 (1)腹瀉：是EN常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約1

20、020，嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是EN的營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營養(yǎng)液溫度過低等。低蛋白血癥也是常見的原因之一。其他還有營養(yǎng)液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎等。 (2)腹脹、嘔吐：可能與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)。 11、過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重心、肺、肝、腎等器官的負(fù)擔(dān)，從而引起嚴(yán)重的代紊亂。故應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。病人處于嚴(yán)重的應(yīng)激高代狀態(tài)時更應(yīng)如此，應(yīng)遵循代支持的原則。 【并發(fā)癥的監(jiān)測】 1長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN時應(yīng)

21、密切監(jiān)測血清磷、鎂、鉀和血糖水平。 2糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速度應(yīng)減慢且必須嚴(yán)密監(jiān)測尿糖、血糖。 3在營養(yǎng)支持實(shí)施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時，應(yīng)每天監(jiān)測血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。 4血清電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷)必須在營養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。 5靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測其脂肪廓清情況，通常采用血濁度目測法，必要時可查血甘油三酯水平。 6PN病人應(yīng)每周監(jiān)測肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。 7長期PN的病人應(yīng)定期測骨密度。 8具有誤吸高危因素的病人，在接受EN時，應(yīng)考慮予幽門后喂養(yǎng)，即經(jīng)鼻空腸管或空腸造口管緩慢均勻輸注。 9體溫及血常規(guī)：以

22、便及時了解感染性并發(fā)癥。 1024小時出入水量：有助于了解體液的平衡情況。 11血漿滲透壓測定：僅用于疑有高慘性酮性昏迷者。 12血氨、血?dú)夥治觯焊斡不∪思耙捎兴釅A失衡時需特別注意。 13腹部情況的監(jiān)測：有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。 (省人民醫(yī)院 林鋒 王志度) 第五章 藥物與營養(yǎng)素的相互作用 【相關(guān)背景知識】 1值得注意的是藥物與營養(yǎng)素相互作用的問題，它可以一開始即表現(xiàn)為急性反應(yīng)，也可能經(jīng)過多年的發(fā)展才表現(xiàn)出臨床可以察覺的結(jié)果。目前國外已有可供參考的藥物與營養(yǎng)素之間相互作用的資料，有助于臨床醫(yī)生提早預(yù)防代性營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到預(yù)期的療效。但很遺憾目前我國尚無營養(yǎng)領(lǐng)域藥物配伍禁忌的資

23、料可供參考。 2相互作用包括藥物和營養(yǎng)素的藥動學(xué)與藥效學(xué)的改變，以及藥物的副作用或兩者的相互作用引起的營養(yǎng)狀況的下降。藥物或營養(yǎng)素的吸收，代、分布、排泄以及它們的臨床、生理結(jié)果都會因相互作用而發(fā)生改變。 3在體外，營養(yǎng)素與藥物的相互作用主要發(fā)生在兩者的直接物理接觸過程中，例如在營養(yǎng)液的配制過程中、輸液袋中以及液體的輸注系統(tǒng)中。 4相互作用的表現(xiàn)形式主要有：水解過程，如腸營養(yǎng)制劑與某些口服液體藥物混合時。物理不相容性，如靜脈給藥與靜脈營養(yǎng)摻合劑之間。靜脈輸注脂肪乳劑中加入藥物引起脂肪乳劑的分解等。 5藥物有多種劑型，合理的劑型能夠保持藥物的完整性及生物可利用性。對于片劑、膠囊、水劑的任何處理都將

24、影響藥物的生物利用性。在管飼輸入該藥物的過程中應(yīng)充分考慮到這個因素。 6腸外營養(yǎng)中加入其他藥物的做法雖可減少液體的輸入量，減少因操作引起的導(dǎo)管感染，以及縮短給藥工作量。然而，腸外營養(yǎng)理化性質(zhì)的復(fù)雜性決定了它與靜脈用藥之間在相容性方面有著復(fù)雜的相互作用。影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。為此，通常是禁忌向腸外營養(yǎng)液加入任何藥物的。 【證據(jù)】 1有研究發(fā)現(xiàn)：接受腸外營養(yǎng)同時也接受藥物治療的病人有超過75的藥物會干擾營養(yǎng)支持的進(jìn)行。藥物與營養(yǎng)素間的相互作用致使體液電解質(zhì)失衡，維生素水平改變以及酸堿平衡紊亂。鈉平衡改變是常見的由藥物引起的

25、電解質(zhì)紊亂。研究還發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)生的高鈉血癥大約有20與腸外營養(yǎng)有關(guān)。靜脈輸注以鈉鹽形式存在的藥物，或需要溶解在生理鹽水中的藥物的輸入，都將導(dǎo)致高鈉血癥的發(fā)生。 2接受營養(yǎng)支持的病人中20一40會發(fā)生低磷血癥。某些藥物，例如一些抗酸劑或硫糖鋁可使磷在胃腸道形成沉淀，從而降低血磷濃度。皮質(zhì)類固醇和噻嗪類利尿劑可使尿中磷酸鹽的排泄增加，胰島素可以引起磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞。 3高糖血癥是營養(yǎng)支持過程中一種常見的代并發(fā)癥。由于某些藥物可以干擾胰腺功能或刺激糖異生增加，以致使采用胰島素或控制飲食的方法不容易降低血糖。 4喂養(yǎng)管堵塞是腸營養(yǎng)常見的并發(fā)癥。糖漿、低pH值藥物、油狀藥物都能破壞腸營養(yǎng)制劑的穩(wěn)定性，

26、從而導(dǎo)致腸喂養(yǎng)管的堵塞。管飼病人應(yīng)盡量選取水性藥物。高滲透壓藥物(如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃腸不耐受。然而，要限制這些成分的攝入會很困難，因?yàn)樵谒幬镎f明書上常并不標(biāo)出該成分。 5在腸管飼時給予其他藥物時，應(yīng)該關(guān)注藥物的生物利用度。腸營養(yǎng)制劑或其某一成分可能會不利于藥物的吸收、代或排泄，從而影響藥物的生物利用度。為此，在從胃、十二指腸或空腸導(dǎo)管給予藥物的前后，都應(yīng)該用潔凈水沖洗導(dǎo)管。這種做法可以提高藥物的生物利用度。 6腹瀉是腸營養(yǎng)過程中常見的并發(fā)癥。接受抗生素治療的病人這種并發(fā)癥的發(fā)生率會更高。有報(bào)道接受抗生素治療的腸營養(yǎng)病人的腹瀉發(fā)生率可高達(dá)41，而未接受抗生素組僅為3。

27、 7腸外營養(yǎng)液的物理不相容性可能會導(dǎo)致病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報(bào)道。靜脈給予大分子物質(zhì)可導(dǎo)致不相容的發(fā)生，有潛在的生命危險(xiǎn)。沉淀物一旦形成，很難重新溶解，特別是鈣磷沉淀物。另外，在病人所處的周圍環(huán)境中可能存在藥源性因素促使不相容性的發(fā)生。例如過多的光熱可以啟動不相容的發(fā)生。病人的體溫及pH值較腸外營養(yǎng)液高時，不相容性發(fā)生的機(jī)率也會增加。 8有報(bào)道提及，對采取“Y”形管輸注的二合一（含糖及氨基酸）腸外營養(yǎng)液中的102種藥物的評估顯示，其中有20種藥物與營養(yǎng)液不相容，其中包括兩性霉素B，碳酸氫鈉等，結(jié)果產(chǎn)生了沉淀、變色和混濁等。另一實(shí)驗(yàn)對以“Y”形管輸注的三合一(含糖

28、、氨基酸及脂肪乳劑)腸外營養(yǎng)液中的106種藥物進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)其中有23種藥物與營養(yǎng)液不相容，可出現(xiàn)沉淀，或油水分離伴脂粒凝聚。研究還發(fā)現(xiàn)，藥物與三合一營養(yǎng)液的相容性與二合一是不同的，表明在一個營養(yǎng)液中相容的藥物并不表示其在另一個營養(yǎng)液中也能相容。值得強(qiáng)調(diào)的是，上述相互作用及不相容性的表現(xiàn)需要仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為沉淀、變色、混濁或脂粒凝聚等。 【特殊考慮】 關(guān)于接受營養(yǎng)支持的病人發(fā)生藥物與營養(yǎng)素相互作用的研究，至今也有不少臨床報(bào)道稱并沒有發(fā)現(xiàn)由此而產(chǎn)生的不良后果。因此，要制定一個全面的臨床指南，目前在證據(jù)方面還顯得不足。由于各單位對腸外營養(yǎng)液的混合方法(包括混合順序)有所不同，且與已發(fā)表

29、的相性實(shí)驗(yàn)所采用的方法也不同，因此其結(jié)論往往不一致。藥物的濃度高時，不相容性的發(fā)生機(jī)會則更多。國外已經(jīng)有混合指南及操作規(guī)，以保證操作過程的一致性。 【操作指南】 1全合一營養(yǎng)液(TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會影響TNA的穩(wěn)定性。當(dāng)TNA液的pH值下降時，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pH降至50以下時，脂

30、肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。葡萄糖液為酸性液體，其pH值約3555，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)能接受或釋放H，形成正或負(fù)分子，因而具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強(qiáng)，故TNA液中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中電解質(zhì)的陽離子達(dá)一定濃度時，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。陽離子的離子價(jià)越高，中和負(fù)電荷的能力越強(qiáng)，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。TNA液的配制順序?yàn)椋簩㈦娊赓|(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液，將水溶性

31、維生素加入葡萄糖溶液，將脂溶性維生素加入脂肪乳劑：將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋，最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋。 2磷制劑和鈣制劑的配伍：為供給機(jī)體鈣和磷，常在腸外營養(yǎng)液中加入磷酸鉀鹽或鈉鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣，但磷酸鹽的磷酸根可與Ca2結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣而沉淀，從而可阻塞導(dǎo)管或終端過濾器的濾膜，同時也降低了供給機(jī)體的鈣、磷量。因此，磷制劑和鈣制劑需先經(jīng)充分稀釋之后才能混合。 3胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合。 4抗生素在營養(yǎng)液中的穩(wěn)定性和抗感染力尚未獲得廣泛研究和充分證實(shí)。為確保輸入混合營養(yǎng)液的安全性和有效性，目前主不在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物，也不

32、宜在經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中投給其他藥物。如必需經(jīng)營養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時，則應(yīng)先停輸營養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9滅菌鹽水沖洗輸液管道。 4經(jīng)腸喂養(yǎng)管輸入藥物時，在用藥的前后要用潔凈水沖洗管道。 5經(jīng)腸喂養(yǎng)管給藥時盡量采用水性藥劑。 6接受腸營養(yǎng)的病人發(fā)生的腹瀉須排除抗生素相關(guān)原因。 7嚴(yán)禁已知與腸外營養(yǎng)制劑不相容的藥物與腸外營養(yǎng)液同時或混和使用。 8當(dāng)某種特定藥物與營養(yǎng)制劑之間的相容性尚不了解時，應(yīng)將該藥與營養(yǎng)制劑分開使用。 9每種腸外營養(yǎng)制劑混合時都應(yīng)嚴(yán)密觀察有無跡象顯示污染、變色、粒子形成以及在混合及輸注前 有無油水相的分離。 (復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院 吳國豪) 第六章 各種代狀

33、態(tài)及疾病的營養(yǎng)支持 第一節(jié) 老年人 【疾病及其營養(yǎng)代變化的特點(diǎn)】 1隨著醫(yī)療衛(wèi)生和人民生活的改善，我國已步入老年化社會，老年病人逐漸增多。尤其在外科病人中，老年人有較高的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。 2老年人生理功能和應(yīng)激能力下降，加之吸收障礙、營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。 3老年人重要臟器功能減退，常合并慢性疾病，如血管硬化，阻塞性肺部疾病、心腎功能不全等。 4老年人能量消耗降低，一般約下降20左右。包括靜息能量消耗和食物的特殊動力作用等均降低。 5老年人對碳水化合物的代能力降低，糖耐量下降，易發(fā)生高糖血癥。手術(shù)創(chuàng)傷、感染時，糖利用障礙，無氧酵解增加，乳酸積聚，易出現(xiàn)代性酸中毒。 6老年

34、人消化吸收功能障礙，對蛋白質(zhì)、脂肪、糖的吸收減少，物質(zhì)代轉(zhuǎn)換率低，易發(fā)生負(fù)氮平衡。 7老年人對脂肪廓清能力下降，補(bǔ)充脂肪易導(dǎo)致血脂升高：血中低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，易發(fā)生膽固醇沉積。 8老年人日照不足，食物中維生素D攝入低，鈣吸收下降約50，骨密度降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。 【營養(yǎng)支持原則】 1首選腸營養(yǎng)，符合生理，有利于維持腸道功能，實(shí)施方便，并發(fā)癥少，易于長期應(yīng)用。若不能耐受或無法進(jìn)行時才選用腸外營養(yǎng)。 2糾正老年人的營養(yǎng)不良不能操之過急，尤其是嚴(yán)重營養(yǎng)不良時，先補(bǔ)給半量，再逐步增加至所需營養(yǎng)素的全量。 3在糾正營養(yǎng)不良時，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，只有治愈原發(fā)疾病，才能更好地糾正

35、營養(yǎng)不良。 【營養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】 1由于老年人機(jī)體老化，臟器功能減退，多數(shù)可能處于營養(yǎng)危機(jī)狀態(tài)。營養(yǎng)支持的配方及給予方法應(yīng)與中青年人不同，需根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)制定。 2腸營養(yǎng)時盡可能口服，應(yīng)選擇適合老年人口味、濃度高的流質(zhì)飲食。若口服飲食不及需要量的50，需給予管飼飲食。 3管飼時首選鼻飼，應(yīng)采用勻速滴入的方法，從低濃度、低劑量開始，逐漸增加。 4病情重且需營養(yǎng)支持較久時，可考慮作造口術(shù)，包括鏡輔助下的胃或空腸造口(PEG、PEJ)，或開腹手術(shù)作胃或空腸造口術(shù) 5腸營養(yǎng)制劑的選擇也要依據(jù)老年人特點(diǎn)，多選用平衡飲食，富含蛋白質(zhì)、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纖維飲食。 6腸外營養(yǎng)支持方法基本

36、與中青年相同，但老年人常需限制液體攝入量。因此，選擇中心靜脈通路并輸入高滲性液體較好。 7腸外營養(yǎng)液應(yīng)配制成混合營養(yǎng)液輸入，從低熱量開始，可按25kcal(kg.d)，糖：脂比例2：1，氮0.16g(kgd)給予。肝病病人應(yīng)增加支鏈氨基酸的用量。同時供給足量的維生素(包括水溶性和脂溶性）、電解質(zhì)及微量元素。 8患有其它疾病，長期服藥的病人，應(yīng)考慮營養(yǎng)與藥物的相互作用關(guān)系。 9無論是口服營養(yǎng)飲食、管飼營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)均應(yīng)隨著需求量的改變而改變。 (第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 王為忠) 第二節(jié) 心臟病 【疾病及其營養(yǎng)代的特點(diǎn)】 由于充血性心力衰竭而導(dǎo)致的營養(yǎng)不良被稱為心源性惡病質(zhì)。瘦肉體丟失10可出現(xiàn)心

37、臟病惡病質(zhì)，引起器官功能和免疫功能的減退，病人的生存率下降。其營養(yǎng)代特點(diǎn)為： 1熱量消耗增加：可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮或呼吸困難有關(guān)。 2熱量攝入不足、厭食是慢性充血性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的主要原因，這與腸壁水腫致胃腸運(yùn)動減弱、惡心、低鈉飲食有關(guān)。 3熱量儲備減少：腸壁水腫致腸道營養(yǎng)吸收不良。 4充血性心力衰竭病人的體力活動較少，致瘦肉體減少。 5缺氧致血管舒縮功能長期失調(diào)，組織氧供不足、水鈉潴留致全身組織水腫，使臟蛋白合成降低。 【營養(yǎng)支持原則】 1心臟病惡病質(zhì)病人或體外循環(huán)后有并發(fā)癥的病人均有發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，應(yīng)予正規(guī)的營養(yǎng)監(jiān)測評估和給予營養(yǎng)支持治療。 2對于有術(shù)后并發(fā)癥而不能利用

38、腸道的病人，可選擇腸外營養(yǎng)。 心臟手術(shù)病人的術(shù)后，腸營養(yǎng)支持應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后實(shí)施。 【營養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】 1若病人的腸道能被利用，則應(yīng)盡量首選腸營養(yǎng)當(dāng)腸道功能未恢復(fù)或不能耐受腸營養(yǎng)時可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)。 2營養(yǎng)支持的配方 （1）腸外營養(yǎng)支持(PN)：給予非蛋白質(zhì)熱量2030Kcal(kgd)，糖脂比為6：4，熱氮比100150(Kcal):1(g)。據(jù)病人應(yīng)激程度可適當(dāng)調(diào)低非蛋白熱量的攝入量；可選擇含谷氨酰胺的PN配方。配方中可選用高濃度的葡萄糖、脂肪乳劑及氨基酸，以減少輸入的總液量。 （2）腸營養(yǎng)支持(EN)：可采用高熱量密度(1.5kcal/ml)的EN配方，也可適當(dāng)添加谷

39、氨酰胺、-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化劑和免疫調(diào)節(jié)劑。高熱量密度配方能減少輸入的液體總量，有利于減輕心臟的負(fù)荷 3營養(yǎng)支持的途徑及輸注方法 （1）因PN配方為高濃度，故以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入為宜，在24小時均勻輸入。 （2）EN的實(shí)施可經(jīng)鼻腸管、PEG管或空腸造口管喂養(yǎng)。同樣應(yīng)在24小時均勻輸入。 PN、EN的均勻輸入能減輕心臟負(fù)荷。營養(yǎng)支持實(shí)施時，應(yīng)特別注意減慢輸注速度，從小劑量開始，適應(yīng)后再逐步增加。 4特殊并發(fā)癥及其監(jiān)測： (1)慢性充血性心力衰竭病人的營養(yǎng)支持治療應(yīng)兼顧心臟負(fù)荷能力及營養(yǎng)狀態(tài)的維持。雖然此時水鈉攝入的限制常常是必要的，但也要預(yù)防嚴(yán)重低鈉血癥的發(fā)生，特別是對高齡病人實(shí)施嚴(yán)

40、格限鈉時需格外注意。另外，采取利尿措施的病人易出現(xiàn)低鎂、低鉀，也應(yīng)有所警惕。 (2)血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定而實(shí)施腸營養(yǎng)可能會發(fā)生致命但很罕見的并發(fā)癥一腸壞死，可能與腸系膜血流減少有關(guān)。 (3)心臟手術(shù)術(shù)后接受PN的病人易出現(xiàn)容量過多、代性堿中毒和氮質(zhì)血癥。 (4)監(jiān)測：營養(yǎng)支持前后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測與心功能相關(guān)的指標(biāo)。尤其是血脂、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、水電解質(zhì)和酸堿平衡、尿量、24小時出入水量等，EN時必須密切觀察腹部情況。及時調(diào)整配方和評估營養(yǎng)支持的效果。 (省人民醫(yī)院 林鋒 王志度) 第三節(jié) 肺部疾病 營養(yǎng)狀態(tài)與呼吸功能密切相關(guān)。營養(yǎng)狀態(tài)的改變將影響呼吸功能，而呼吸功能異常也會導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)的下降

41、，其中以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)最為突出。 【肺部疾病及其營養(yǎng)代變化特點(diǎn)】 1COPD常見于兩類疾病，即由于肺泡結(jié)構(gòu)改變（肺氣腫）限制氣體的流動或和慢性支氣管炎導(dǎo)致小氣道狹窄。ARDS的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應(yīng)性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)（PaO2FIO2）為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng) PaO2FIO25mg(kg.min)，將明顯增加CO2的產(chǎn)生，加重呼吸的負(fù)擔(dān)，并增加脫機(jī)難度。尤其對有CO2潴留的病人，能量攝入量應(yīng)予適當(dāng)控制。 3脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為07)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營養(yǎng)支持時以脂肪提供50的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少

42、C02的產(chǎn)生。中等量營養(yǎng)支持時，由于C02產(chǎn)生較少，對分鐘通氣量和RQ的影響也較小。應(yīng)用時根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。對急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸營養(yǎng)(17蛋白質(zhì)、55脂肪、28碳水化合物配方)，有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可縮短機(jī)械通氣時間，但對于臨床預(yù)后的改善尚不明顯。 4理論上，過量的蛋白質(zhì)攝入可刺激呼吸驅(qū)動力而導(dǎo)致呼吸肌疲勞。 5對從血流動力學(xué)角度要求限制液體入量的ARDS病人，應(yīng)使用限制液體的營養(yǎng)配方。 6ARDS與炎性細(xì)胞因子相關(guān)(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加-3脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調(diào)炎癥反應(yīng)的作用。這對于早

43、期ARDS病人可能是有益的。 7呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時補(bǔ)充磷制劑顯得十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特別注意體磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血癥的危重病人住院的時間與機(jī)械通氣支持時間均明顯延長。 (首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院 許媛) 第四節(jié) 糖尿病 【糖尿病及其營養(yǎng)代變化的特點(diǎn)】 1糖尿病是一組以長期高糖血癥為主要特征的代紊亂綜合征，其基本病理生理為胰島素絕對或相對分泌不足，從而引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代紊亂。其表現(xiàn)早期可無癥狀，病情加重可出現(xiàn)多尿、多食、消瘦、乏力等癥狀。 2胰島素缺乏情況下總的代改變是糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成下降而分解代增加。在外

44、傷、手術(shù)、感染等創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，將加重三大營養(yǎng)物質(zhì)的分解代，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此在治療糖尿病時應(yīng)重視對病人提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。 （1）葡萄糖供給不足，機(jī)體必然動員脂肪代供給能量，容易發(fā)生酮癥酸中毒。糖原分解及糖異生作用增加，則容易出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。因此適宜地給予碳水化合物，對提高胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。 （2）攝入的蛋白質(zhì)不足以彌補(bǔ)消耗，就會出現(xiàn)負(fù)氮平衡。若長期未予糾正，青少年糖尿病病人可有生長發(fā)育不良，成人則出現(xiàn)消瘦、貧血和衰弱，抗病能力下降，極易并發(fā)各種感染性疾病。因此足夠的蛋白質(zhì)供應(yīng)是重要的治療環(huán)節(jié)。 （3）患糖尿病時，機(jī)體脂肪合成減少

45、，分解加速，脂質(zhì)代紊亂，從而引起血脂增高，甚至導(dǎo)致大血管和小血管動脈硬化。當(dāng)脂肪攝入的種類與數(shù)量不當(dāng)時可使高脂血癥、脂肪肝，高血壓等并發(fā)癥加速出現(xiàn)。 （4）由于糖尿病病人需限制主食和水果的攝入量，往往造成維生素的來源不足，尤其容易出現(xiàn)因缺乏維生素B1而引起的手足麻木和多發(fā)性神經(jīng)炎等。晚期糖尿病病人還常常合并營養(yǎng)障礙和多種維生素缺乏，成為糖尿病性神經(jīng)病變的誘因之一。 3由于糖尿病的特殊病理代，病人均有糖代異常。當(dāng)機(jī)體處于創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時，導(dǎo)致明顯的胰島素抵抗，更加重糖代紊亂。由此所致的長期血糖控制不良可并發(fā)感染以及眼、腎、神經(jīng)、心血管等多臟器的慢性損害。 【糖尿病的營養(yǎng)支持原則】 1糖尿病營養(yǎng)支

46、持的目的是提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)和熱量，將血糖控制在基本接近正常水平(此點(diǎn)至關(guān)重要)，降低發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防糖尿病的急慢性并發(fā)癥，并改善整體健康狀況，提高病人的生活質(zhì)量。 2糖尿病營養(yǎng)支持的原則是實(shí)行個體化營養(yǎng)治療，避免給予熱量過多或不足?？筛鶕?jù)不同病人和病情，選擇可使血糖和血脂控制在較佳狀態(tài)的營養(yǎng)方式、營養(yǎng)配方、輸入方法和劑量，消除因高糖血癥、脂肪、蛋白質(zhì)代紊亂等引起的各種癥狀，避免各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。 【糖尿病營養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】 1對糖尿病病人應(yīng)該及早進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)的檢測和營養(yǎng)評估，以指導(dǎo)制定營養(yǎng)治療計(jì)劃。及時的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療將有助于避免各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 2血糖的動

47、態(tài)監(jiān)測對于熱量的供給、胰島素和降糖藥的給予，以及有效的血糖控制至關(guān)重要。 3糖尿病病人血糖控制的目標(biāo)值為空腹血糖4.446.66mmolL，睡前血糖5.557.77mmolL，糖化血紅蛋白7。應(yīng)激狀態(tài)下住院病人的血糖可保持在5.5511.1mmolL之間，而對病情平穩(wěn)者則希望血糖穩(wěn)定在5.558.33mmolL。 4營養(yǎng)支持的時機(jī)：對于近期體重丟失1020的病人，如有中度或重度應(yīng)激就應(yīng)接受營養(yǎng)治療。急性應(yīng)激病人的分解狀態(tài)常會持續(xù)610天以上，可有20的體重丟失，故應(yīng)迅速及時進(jìn)行營養(yǎng)支持。 5絕大部分糖尿病病人具有完整的消化道功能，營養(yǎng)支持的途徑應(yīng)首選腸營養(yǎng)。腸營養(yǎng)制劑中降低碳水化合物的入量，增

48、加脂肪所占比例，有助于避免餐后高血糖的發(fā)生。不能管飼或不能耐受管飼的病人，可用腸外營養(yǎng)。 6多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病飲食推薦量標(biāo)準(zhǔn)為：蛋白質(zhì)提供熱量的10-20，碳水化合物和脂肪提供熱量的80-90，同時每日應(yīng)提供膳食纖維2035g。目前國已有上市的糖尿病特異性腸營養(yǎng)制劑，可酌情選用。 7碳水化合物中提高膳食纖維的供給量，可加速食物在腸道里通過的時間，延緩葡萄糖的吸收，改善葡萄糖耐量。脂肪中6570的熱量由單不飽和脂肪酸提供，這既可提高脂肪能量比例，又可改善血脂狀態(tài)，減少心腦血病變危險(xiǎn)，還能使胃排空延遲，避免餐后高血糖的發(fā)生，減少胰島素用量。 8實(shí)施管飼必須考慮喂飼管的類型及部位、喂飼方法及速率、

49、腸營養(yǎng)制劑的配方等。如果選擇經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，應(yīng)采取持續(xù)不間斷的給予方式。對于病情穩(wěn)定的病人，重力滴注就可以收到較好的效果。以等滲低速為起點(diǎn)(30mlh)，再逐漸緩慢增加，多數(shù)病人可以耐受空腸喂養(yǎng)。有重度胃麻痹的病人則可經(jīng)空腸造口或胃造口管實(shí)施。 9I型糖尿病以及合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)和急性心肌梗死等的型糖尿病必須接受胰島素治療。 10病人的胰島素需要量受多種因素影響，如食品量和成分、病情輕重和穩(wěn)定性，病人肥胖或消瘦、活動量、胰島素抗體、受體激素和親和力等。所以胰島素用量、胰島素類型和給予方式(如皮下注射、靜脈輸注等)主要根據(jù)血糖控制情況來調(diào)節(jié)。胰島素與營養(yǎng)液混合輸注時有一定量的胰島素會粘附于

50、輸液袋或輸液管上，所以配制營養(yǎng)液后及時輸注、以及密切監(jiān)測血糖較為重要。 11補(bǔ)充鉻和鋅可能有助于某些糖尿病病情的的控制。有報(bào)道谷氨酰胺可增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，使血糖降低。 (醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 徐鵬遠(yuǎn)) 第五節(jié) 腎衰竭 一、急性腎功能衰竭(ARF) 【疾病及其營養(yǎng)代變化的特點(diǎn)】 1ARF是一個綜合征，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期(數(shù)小時或數(shù)周)迅速減退，使腎小球?yàn)V過功能下降至50以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥。 2ARF均有腎小球功能的損害，甚至腎小管壞死。表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率(GFR)減少，體代廢物(尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳結(jié)合力下降，可

51、致嚴(yán)重代性酸中毒。 3多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負(fù)荷過度、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代性酸中毒。 【營養(yǎng)支持原則】 1營養(yǎng)支持(治療)的目的是防止或減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復(fù)。 2應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡，避免水分過多或電解質(zhì)紊亂。 3嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補(bǔ)充。 4胰島素樣生長因子(1GF-1)和基因重組人生長激素(rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的臨床過程。 【營養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】 1首選腸營養(yǎng)支持，但對腸道功能障礙者，則應(yīng)通過腸外途徑提供營養(yǎng)。 2腸外營養(yǎng)也可作為雖能口服進(jìn)食或經(jīng)

52、腸道喂養(yǎng)但需補(bǔ)充其他營養(yǎng)物質(zhì)的另一條途徑。通過靜脈可輸入全營養(yǎng)混合液(TNA)，也可只輸入氨基酸和脂肪乳劑以及維生素類，其它物質(zhì)如碳水化合物則可經(jīng)腸道補(bǔ)充。 3當(dāng)病人飲食攝入難以保證時，可以在血液透析時從靜脈中輸入氨基酸、葡萄糖或脂質(zhì)，此稱透析中的腸外營養(yǎng)。 4若腎功能有嚴(yán)重?fù)p害尚不予透析者，可給低蛋白飲食，8種必需氨基酸的攝入不應(yīng)超過0305g(kg.d)。 5若病人存在較多的殘余腎功能，無明顯分解代且能正常進(jìn)食者，可給予高生物效價(jià)蛋白質(zhì)055060g(kgd)或蛋白質(zhì)028 g(kgd)加上必需氨基酸610gd。若病人不能經(jīng)腸道攝入，則應(yīng)靜脈補(bǔ)充必需和非必需氨基酸混合液055060 g/(

53、kgd)。過多的必需氨基酸的攝入對病者有害，因此主必需氨基酸與非必需氨基酸輸入的比例為1:1 6支鏈氨基酸一亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，支鏈氨基酸的酮酸類似物(-酮戊二酸和鳥氨酸)也能促進(jìn)合成代，改善氮平衡。 7能量供應(yīng)為3035kcal(kgd)。其中葡萄糖與脂肪乳劑的供熱比為2：1。輸注脂肪乳劑時應(yīng)持續(xù)1224h，以減少對網(wǎng)狀皮細(xì)胞功能的影響。 8電解質(zhì)，微量元素和維生素可加入腸外營養(yǎng)液中輸注。其中電解質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 二慢性腎衰竭(CRF) 【疾病及其營養(yǎng)代變化的特點(diǎn)】 1CRF是一種臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰

54、竭. 2體水份積蓄，從尿中排泄鈉，鉀、鈣、鎂、磷、微量元素，有機(jī)酸和無機(jī)酸以及其他化合物的功能受到損害，并發(fā)高鉀血癥。 3蛋白質(zhì)代產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出，含氮物質(zhì)積蓄于血中，形成氮質(zhì)血癥，病情的進(jìn)一步發(fā)展，使蛋白質(zhì)分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血酚、胍等毒牲物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。 4腸道對鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。 5發(fā)生高脂血癥，脂蛋白異常極易導(dǎo)致冠狀動脈和腦血管動脈的硬化。 6CRF常存在著不同程度的蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營養(yǎng)不良。 7CRF多合并分解代亢進(jìn)，致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙。 【營養(yǎng)支持原則】 1CRF時可發(fā)生營養(yǎng)和代的改變，在糾正營養(yǎng)不良的同時，

55、飲食還可延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。 2維持良好的營養(yǎng)狀況。 3阻止或延緩腎功能惡化。 4防止或減輕尿毒癥和CRF的代異常。 【營養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】 1、向病人宣教飲食治療對CRF病情的重要性，改變以往的一些傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，攝入一些特殊的、雖不可口但對改善營養(yǎng)和腎功能有益的食物。每餐食物的制定和烹調(diào)要做到個體化，盡量符合病人的口味。 2、了解蛋白質(zhì)、氨基酸和酮酸在CRF中的作用，建議CRF病人在應(yīng)用低蛋白質(zhì)、低磷飲食的同時，合并使用必需氨基酸。 3、CRF病人按下列標(biāo)準(zhǔn)攝入各種營養(yǎng)物質(zhì)： (1)蛋白質(zhì)：非透析的CRF病人的蛋白質(zhì)攝入量為06g(kgd)，維持性血液透析(MHD)病人為1012g(kgd

56、)，持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失量大，因此攝入的蛋白質(zhì)量應(yīng)為1215g(kgd)，其中至少50為高生物效價(jià)蛋白質(zhì)。 (2)能量：非透析的CRF病人，能量攝入應(yīng)為30kcal(kg，d)，MHD病人應(yīng)為38kcal(kgd)；CAPD病人應(yīng)為35kcal(kgd)。 (3)脂類：非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日攝入的脂肪能量不超過總能量的30。若血中甘油三酯水平很高，可給予50100mgd的L-肉堿，經(jīng)靜脈注射。 (4)碳水化合物：提供每日總能量的70，且為多樣的碳水化合物，以減少甘油三酯的合成。 (5)鈉：未透析的CRF病人，每日鈉的攝入量為1800

57、2500mg，MHD和CAPD病人，每天鈉的攝入量也相同。 (6)鉀：CRF時引起鉀潴留，每日攝入的鉀量應(yīng)少于2500mg。 4其他營養(yǎng)治療：MHD和CAPD病人經(jīng)飲食治療效果不佳者還可應(yīng)用腸、腸外營養(yǎng)治療：透析液中加入葡萄糖或氨基酸進(jìn)行透析。此外，還可應(yīng)用促紅素、胰島素樣生長因子、生長激素等。 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 敦貴) 第六節(jié) 肝硬化 【疾病及其營養(yǎng)代變化的特點(diǎn)】 1肝硬化是由于慢性肝損害發(fā)展致不可逆性肝纖維化的一種進(jìn)展性肝疾病，常見病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。 2臨床表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、嘔血黑便等，相當(dāng)一部分肝硬化病人存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良與

58、疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。 3高代狀態(tài)并非是肝硬化病人的一貫表現(xiàn)，還有一部分處于正常代狀態(tài)甚至低代狀態(tài)，與病人血液動力學(xué)有關(guān)。 4糖原合成及儲存減少，糖異生增加，機(jī)體對葡萄糖的耐受性降低并伴有胰島素抵抗。 5脂肪分解增強(qiáng)，肝的甘油三酯合成與分泌之間的平衡被打破，血漿游離脂肪酸及甘油三酯增高，酮體生成也增加。 6營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)及酸堿平衡失常、血漿氨基酸發(fā)生紊亂，血氨升高，嚴(yán)重者合并肝性腦病及肝腎綜合征，伴有微量元素缺乏。 7餐后臟糖吸收正常，運(yùn)動后常出現(xiàn)低血糖，主要因?yàn)楦翁窃瓋錅p少及有限的糖異生。 8氨基酸代異常，主要表現(xiàn)為血漿芳香族氨基酸水平升高。 9形成尿素的能

59、力明顯下降。 10能量代的異常主要表現(xiàn)為以葡萄糖為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾緸橹鳌?【肝硬化病人營養(yǎng)支持原則】 1肝硬化病人存在營養(yǎng)不良危險(xiǎn)，因此應(yīng)接受營養(yǎng)監(jiān)測并形成一套營養(yǎng)監(jiān)控計(jì)劃。 2營養(yǎng)評價(jià)應(yīng)包括微量元素成分是否缺乏，包括維生素A，D、E、K、鋅。 3應(yīng)把每天熱量攝入分配到46頓餐中，包括一頓較晚的夜餐。 4明顯肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。 5般慢性肝性腦病病人不應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。 6慢性肝性腦病病人藥物治療不敏感時，應(yīng)提倡應(yīng)用富含支鏈氨基酸的營養(yǎng)飲食。 7圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持時應(yīng)首選中長鏈脂肪乳劑。 【營養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)】 1肝硬化病人的能量評估很難精確，與應(yīng)用間接熱量測量法相比，常低151

60、8。 2一般推薦每天供應(yīng)蛋白質(zhì)11.5gKg和熱量2540kcalkg，如果口服營養(yǎng)不能滿足需要，建議應(yīng)用鼻飼或經(jīng)造口管喂養(yǎng)。 3葡萄糖輸注量應(yīng)小于150180gd，其余由脂肪乳劑供給。 4脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在lgkgd圍，MCTLCT乳劑對肝硬化病人更為理想，并且要求均勻輸入，過多會導(dǎo)致脂肪肝。 5肝功能受損情況下加入谷氨酰胺可使肝臟谷胱甘肽(GSA)明顯升高。 6S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mgd靜脈注射。 7肝硬化病人應(yīng)予富含支鏈氨基酸(BCAA)的營養(yǎng)，但只能短期應(yīng)用，長期應(yīng)用仍需補(bǔ)充平衡氨基酸。 8圍手術(shù)期應(yīng)補(bǔ)充磷制劑。 9酒精性肝硬化病人一般仍應(yīng)給予