西寧市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)信息登記備案表

1、PAGE - 5 -PAGE 西寧市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)信息登記備案表姓 名性 別身份證號碼照醫(yī)師資格證號碼片醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)技術(shù)資格名稱專業(yè)技術(shù)資格專業(yè)名稱第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)名稱多點執(zhí)業(yè)起止時間年 月 日至 年 月 日醫(yī)師本人意見 申請人簽名： 申請日期： 年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)意見 負(fù)責(zé)人簽名： 醫(yī)療機構(gòu)（蓋章） 年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生計生行政部門經(jīng)辦人簽名： 審核人簽名： （蓋 章） 年 月 日注：本表一式三份，分別由第一執(zhí)業(yè)地點、新增執(zhí)業(yè)地點及核發(fā)新增執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計生行政部門留存。執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍請?zhí)顚戓t(yī)師執(zhí)業(yè)證書上的相應(yīng)

2、信息。專業(yè)技術(shù)資格名稱、專業(yè)技術(shù)資格專業(yè)名稱請?zhí)顚憣I(yè)技術(shù)資格證書上的相應(yīng)信息。西寧市醫(yī)師取消多點執(zhí)業(yè)登記備案表姓 名性 別身份證號碼醫(yī)師資格證號碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號碼擬取消多點執(zhí)業(yè)地點醫(yī)師本人意見 申請人簽名： 申請日期： 年 月 日擬取消多點執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)意見 負(fù)責(zé)人簽名： 醫(yī)療機構(gòu)（蓋章） 年 月 日擬取消多點執(zhí)業(yè)地點主管衛(wèi)生計生行政部門： 經(jīng)辦人: （蓋章） 年 月 日注：本表一式三份，分別由取消多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)及該機構(gòu)主管衛(wèi)生計生行政部門、第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)留存。辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記所需材料1、西寧市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記信息表;2、申請人身份證明（驗原件交復(fù)印件）； 3、申請人的醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書驗原件及交復(fù)印件；4、申請增加為注冊執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本）原件及復(fù)印件；5、申請人與申請增加為注冊執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)之間的書面協(xié)議；6、申請人本人醫(yī)療責(zé)任保險憑證。注：醫(yī)療機構(gòu)可以為本機構(gòu)中的醫(yī)師集體辦理注冊手續(xù)；辦理時間：每周三上午