卒中后抑郁的評(píng)定與康復(fù)治課件

1、卒設(shè)中后焦慮抑郁的評(píng)定與康復(fù)治療主要內(nèi)容概述危險(xiǎn)因素篩查工具臨床表現(xiàn)治療方法及建議概 述抑郁是腦卒中后期普遍的并發(fā)癥，約有近三分之一的病人患有1概 述研究報(bào)道顯示我國卒中后抑郁總體發(fā)生率高達(dá)40%-50%，其中約15%為重度抑郁，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行為3抑郁經(jīng)常與其他精神癥狀同時(shí)存在 ,特別是在卒中后患者中，焦慮常與抑郁同時(shí)存在，但常被漏診4卒中后抑郁與康復(fù)效果差、最終預(yù)后不良等因素有關(guān)5,6身體功能和結(jié)構(gòu) 活動(dòng)參與環(huán)境因素個(gè)人因素焦慮、抑郁看護(hù)者抑郁惡性影響循環(huán)抑郁加重的惡性循環(huán)身體功能和結(jié)構(gòu) 活動(dòng)參與環(huán)境因素個(gè)人因素焦慮、抑郁看護(hù)者抑郁良性影響循環(huán)抑郁改善的良性循環(huán)概 述由于護(hù)理工作

2、在軀體和心理方面都非常繁重，因此對看護(hù)者健康的負(fù)面影響尤其是易致看護(hù)者抑郁風(fēng)險(xiǎn)增高7近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為對卒中后抑郁進(jìn)行早期積極治療是非常必要的2易混概念情緒障礙：是精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM IV TR)中，對于診斷疾患的歸類。此類患疾的特點(diǎn)在于人心情上的混亂不安。在國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類第十版(ICD-10)中，以情緒性（情感性）疾患mood (affective) disorders分類之。卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)：是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙(mood disorder)2。易混概念焦慮(anxie

3、ty) 意指由于情緒或心理上產(chǎn)生內(nèi)在沖突，進(jìn)而引發(fā)非理性的憂慮或恐懼感受 焦慮可能在特定情況下產(chǎn)生，也有可能是慣性或是常見與普遍的一種感受 焦慮給身體帶來極大負(fù)影響，例如呼吸急促，頭痛，心悸，四肢無力等等 焦慮的原因主要是外界壞境所給與的驚嚇與自身的抗壓能力不能形成一定平衡 扁桃體和海馬體是參與焦慮形成的神經(jīng)部位易混概念躁郁癥（雙極性情感疾患）(Manic depressive disorder)主要特征為患者會(huì)不斷經(jīng)歷躁(mania)與郁(depression)之兩種相反的極端情緒狀態(tài)，而這兩種情緒狀態(tài)經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)，其強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間均大于一般人平時(shí)的情緒起伏 正因?yàn)橛性暧杏?，因此躁郁癥又被稱

4、為雙相障礙(bipolar disorder)，相對于被稱為單相障礙(unipolar disorder)的躁癥與郁癥情緒障礙11Identification（鑒別）Grade（等級(jí)）見表三(a) All patients should be screened for depression using a validated tool. 所有的病人應(yīng)該使用有效的工具來鑒別抑郁GPP(b) Patients with suspected altered mood (e.g. depression, anxiety, emotional lability) should be assessed b

5、y trained personnel using a standardised and validated scale. 病人出現(xiàn)可疑的情緒改變（如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定）時(shí)，應(yīng)讓經(jīng)過訓(xùn)練的人使用標(biāo)準(zhǔn)化的、有效果的評(píng)價(jià)工具盡心評(píng)價(jià)B(c) Diagnosis should only be made following clinical interview. 診斷應(yīng)該結(jié)合臨床交談GPP情緒障礙11Prevention（預(yù)防）Grade（等級(jí)）見表三(d) Psychological strategies (e.g. problem solving, motivational interview

6、ing) can be used to prevent depression after stroke. 心理學(xué)上的策略（例如問題解決能力，動(dòng)機(jī)性訪談）可被用來預(yù)防卒中后抑郁B(e) Routine use of antidepressants to prevent post-stroke depression is noT recommended. 常規(guī)使用抗抑郁藥來預(yù)防卒中后抑郁是不被推薦的B情緒障礙11Intervention（干預(yù)）Grade（等級(jí)）見表三(f) Antidepressants can be used for stroke patients who are depres

7、sed (following due consideration of the benefit and risk profile for the individual) and for those with emotional lability. 抗抑郁藥可以用于卒中后抑郁（其次適當(dāng)考慮個(gè)人利益和風(fēng)險(xiǎn)）和情緒不穩(wěn)的患者B(g) Psychological (cognitive-behavioural) intervention can be used for stroke patients who are depressed. 心理學(xué)的（認(rèn)知行為）干預(yù)可以用于中風(fēng)后抑郁的患者B危險(xiǎn)因素持續(xù)加重

8、的功能障礙2認(rèn)知障礙2腦卒中的嚴(yán)重程度2抑郁癥歷史1精神疾病1女性1早期制動(dòng)11其他盡管研究很多，但是對于引起卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素尚未有確切定論1臨床表現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀 ,如睡眠障礙、食欲下降、疲勞等9約15%患者會(huì)出現(xiàn)一種被稱為“病理性情感”或“假球性情感”(如強(qiáng)哭/強(qiáng)笑)的極端形式情緒改變10情感貧乏或失聲韻性語言篩查工具漢密爾頓焦慮量表(HAMA)（級(jí)推薦）2漢密爾頓抑郁量表(HAMD)（級(jí)推薦）2社區(qū)卒中失語抑郁調(diào)查問卷(SADQ)（C級(jí)推薦）醫(yī)院焦慮抑郁量表（C級(jí)推薦）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)包括14個(gè)項(xiàng)目

9、，由Hamilton于1959年編制適用范圍：主要用于評(píng)定神經(jīng)癥及其他病人的焦慮癥狀的嚴(yán)重程度漢密爾頓焦慮量表(HAMA)焦慮心境01234緊張01234害怕01234失眠01234認(rèn)知功能01234抑郁心境01234軀體性焦慮：肌肉系統(tǒng)01234軀體性焦慮：感覺系統(tǒng)01234心血管系統(tǒng)癥狀01234呼吸系癥狀01234生殖泌尿系癥狀01234植物神經(jīng)癥狀01234會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)01234圈出最適合病人情況的分?jǐn)?shù)使用方法評(píng)定方法：應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的兩名評(píng)定員進(jìn)行聯(lián)合檢查，采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩評(píng)定員各自獨(dú)立評(píng)分。若需比較治療前后癥狀和病情的變化，則于入組時(shí)，評(píng)定當(dāng)前或入組前一周的情況

10、，治療后26周，再次評(píng)定，以資比較。使用方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：HAMA所有項(xiàng)目均采用04分的5級(jí)評(píng)分法：0無癥狀1癥狀輕微2有肯定的癥狀，但不影響生活與活動(dòng)3癥狀重，需加處理，或已影響生活和活動(dòng)4癥狀級(jí)重，嚴(yán)重影響其生活另外，評(píng)價(jià)員需由經(jīng)訓(xùn)練的醫(yī)師擔(dān)任，做一次評(píng)定，大約需1015分鐘。評(píng)分細(xì)則HAMA無工作用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，14個(gè)條目所評(píng)定的癥狀如下：焦慮心境(anxious mood)：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事將要發(fā)生，容易激惹緊張(tension)：緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應(yīng)，容易哭、顫抖、感到不安評(píng)分細(xì)則3.害怕(fears)：害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行及人多的場合4.失眠

11、(insomnia)：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后感疲倦5.認(rèn)知功能(cognitive)：或稱記憶、注意障礙，注意力不能集中，記憶力差評(píng)分細(xì)則抑郁心境(depressed mood)：喪失興趣、對以往的愛好缺乏快感、抑郁、早醒、晨重午輕軀體性焦慮：肌肉系統(tǒng)(somatic anxiety muscular)：肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖軀體性焦慮：感覺系統(tǒng)(somatic anxiety：sensory)：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛評(píng)分細(xì)則心血管系統(tǒng)癥狀(cardiovascular-symptoms)：心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳

12、動(dòng)感、心搏脫漏、昏倒感呼吸系統(tǒng)癥狀(respiratory symptoms)：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難胃腸道癥狀(gastro-intestinal symptoms)：吞咽困難、噯氣、消化不良（進(jìn)食后腹痛、腹脹、惡心、胃部飽感）、腸動(dòng)感、腸鳴、體重減輕、腹瀉、便秘評(píng)分細(xì)則泌尿生殖系統(tǒng)癥狀(genito-urinary symptoms)尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、早瀉、陽痿植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(autonomic symptome)：口干、潮紅、蒼白、易出汗、起雞皮疙瘩、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起評(píng)分細(xì)則會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)(behavior at interview)：（1）一般表現(xiàn)：緊張、不能松

13、弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽搐、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、嘆氣樣呼吸、面色蒼白、肌張力高（2）生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出注意事項(xiàng)本量表除第14項(xiàng)需結(jié)合觀察外，所有項(xiàng)目都根據(jù)病人的頭口敘述進(jìn)行評(píng)分特別強(qiáng)調(diào)受檢者的主觀體檢，這也是HAMA編制者的醫(yī)療觀點(diǎn)。因?yàn)椴∪藘H僅在有疾病的主觀感覺時(shí)，方來就診，并接受治療故以此可作為病情進(jìn)步與否的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果解釋一、分界值：按照全國精神科量表協(xié)作組提供的資料：總分超過29分，為嚴(yán)重焦慮超過21分，有明顯焦慮超過14分，肯定有焦慮超過7分，可能有焦慮

14、如小于7分，沒有焦慮癥狀一般劃分界，HAMA14項(xiàng)版本分界值為14分。結(jié)果分析二、因子分析：僅分為軀體性和精神性兩大類因子結(jié)構(gòu)：（1）軀體性焦慮(somaticanxiety)：由軀體性焦慮（肌肉系統(tǒng)）、軀體性焦慮（感覺系統(tǒng)）、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿癥狀和植物神經(jīng)系癥狀等7項(xiàng)組成（2）精神性焦慮(psychicanxiety)：由焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境以及會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)等7項(xiàng)組成。結(jié)果分析因子分=組成該因子各項(xiàng)目的總分/該分子結(jié)構(gòu)的項(xiàng)目數(shù)。通過因子分析可以進(jìn)一步了解病人的焦慮特點(diǎn)。應(yīng)用價(jià)值HAMA是一種醫(yī)生用焦慮量表，這是最經(jīng)典的焦慮量表，盡

15、管它不盡理想，但在所有同類量表中，它的使用歷史最長，用得最多，臨床和研究工作也最為熟悉。HAMA能很好地衡定治療效果，以及比較治療前后癥狀變化。如利用因子分析法作療效分析，還能確切地反映各靶癥狀群的變化情況。應(yīng)用價(jià)值本量表評(píng)定方法簡單易行，可用于焦慮癥，但不太宜于估計(jì)各種精神病時(shí)的焦慮狀態(tài)。同時(shí)，與HAMD相比較，有些重復(fù)的項(xiàng)目，如抑郁心境、軀體性焦慮、胃腸道癥狀及失眠，故對于焦慮癥與抑郁癥，HAMA與HAMD一樣，都不能很好地進(jìn)行鑒別。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)由Hamilton于1960年編制，是臨床上評(píng)定

16、抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。本量表有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)等3種版本，這里介紹的是24項(xiàng)版本。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)HAMD大部分項(xiàng)目采用04分的5級(jí)評(píng)分法：（0）無（1）輕度（2）中度（3）重度（4）很重少數(shù)項(xiàng)目評(píng)分為02分的3級(jí)評(píng)分法：（0）無（1）輕一中度（2）重度。漢密頓抑郁量表（HAMD）提示：圈出最適合病人情況的分?jǐn)?shù)適用范圍適用于有抑郁癥狀的成年病人可用于抑郁癥、躁郁癥、神經(jīng)癥等多種疾病的抑郁癥狀之評(píng)定，尤其適用于抑郁癥然而本量表對于抑郁癥與焦慮癥，卻不能較好地進(jìn)行鑒別，因?yàn)閮烧叨加蓄愃频捻?xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)抑郁情緒：（1）只在問到時(shí)才訴述（2）在訪談中自發(fā)地表達(dá)（3）不用言語也可以從表情、姿勢、聲

17、音或欲哭中流露出這種情緒（4）病人的自發(fā)言語和非語言表達(dá)（表情，動(dòng)作）幾乎完全表現(xiàn)為這種情緒。有罪感：（1）責(zé)備自己，感到自己已連累他人（2）認(rèn)為自己犯了罪，或反復(fù)思考以往的過失和錯(cuò)誤（3）認(rèn)為目前的疾病，是對自己錯(cuò)誤的懲罰，或有罪惡妄想（4）罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自殺：（1）覺得活著沒有意義（2）希望自己已經(jīng)死去，或常想到與死有關(guān)的事（3）消極觀念（自殺念頭）（4）有嚴(yán)重自殺行為入睡困難（初段失眠）：（1）主訴有入睡困難，上床半小時(shí)后仍不能入睡。（要注意平時(shí)病人入睡的時(shí)間）（2）主訴每晚均有入睡困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)睡眠不深（中段失眠）：（1）睡眠淺，多惡夢（2）半夜（晚12點(diǎn)鐘以前）曾

18、醒來（不包括上廁所）早醒（末段失眠）：（1）有早醒，比平時(shí)早醒1小時(shí)，但能重新入睡（應(yīng)排除平時(shí)的習(xí)慣）（2）早醒后無法重新入睡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)工作和興趣：（1）提問時(shí)才訴述（2）自發(fā)地直接或間接表達(dá)對活動(dòng)、工作或?qū)W習(xí)失去興趣，如感到?jīng)]精打采，猶豫不決，不能堅(jiān)持或需強(qiáng)迫自己去工作或活動(dòng)（3）活動(dòng)時(shí)間減少或成效下降，住院病人每天參加病房勞動(dòng)或娛樂不滿3小時(shí)（4）因目前的疾病而停止工作，住院者不參加任何活動(dòng)或者沒有他人幫助便不能完成病室日常事務(wù)（注意不能凡住院都打4分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)遲滯 （指思維和言語緩慢，注意力難以集中，主動(dòng)性減退）：（1）精神檢查中發(fā)現(xiàn)輕度遲滯（2）精神檢查中發(fā)現(xiàn)明顯遲滯（3）精神檢查進(jìn)行困

19、難（4）完全不能回答問題（木僵）激越：（1）檢查時(shí)有些心神不定（2）明顯心神不定或小動(dòng)作多（3）不能靜坐，檢查中曾起立（4）搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)精神性焦慮：（1）問及時(shí)訴述（2）自發(fā)地表達(dá)（3）表情和言談流露出明顯憂慮（4）明顯驚恐軀體性焦慮（指焦慮的生理癥狀，包括：口干、腹脹、腹瀉、打呃、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆氣，以及尿頻和出汗）：（1）輕度（2）中度，有肯定的上述癥狀（3）重度，上述癥狀嚴(yán)重，影響生活或需要處理（4）嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)胃腸道癥狀：（1）食欲減退，但不需他人鼓勵(lì)便自行進(jìn)食（2）進(jìn)食需他人催促或請求和需要應(yīng)用瀉藥或助消化藥全身癥狀：（1）四肢，

20、背或頸部沉重感，背痛、頭痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦（2）癥狀明顯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)性癥狀（指性欲減退，月經(jīng)紊亂等）：（1）輕度（2）重度（3）不能肯定，或該項(xiàng)對被評(píng)者不適合（不計(jì)入總分）疑?。海?）對身體過分關(guān)注（2）反復(fù)考慮健康問題（3）有疑病妄想（4）伴幻覺的疑病妄想評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體重減輕：（按病史評(píng)定)（1）患者訴述可能有體重減輕（2）肯定體重減輕（按體重記錄評(píng)定）一周內(nèi)體重減輕超過0.5公斤一周內(nèi)體重減輕超過1公斤自知力：（0）知道自己有病，表現(xiàn)為抑郁（1）知道自己有病，但歸咎伙食太差、環(huán)境問題、工作過忙、病毒感染或需要休息（2）完全否認(rèn)有病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)日夜變化（如果癥狀在早晨或傍晚加重，先指出是哪一種

21、，然后按其變化程度評(píng)分）（早上變化評(píng)早上，晚上變化評(píng)晚上）：（1）輕度變化：晨1、晚1（2）重度變化：晨2、晚2人格解體或現(xiàn)實(shí)解體（非真實(shí)感或虛無妄想）：（1）問及時(shí)才訴述（2）自然訴述（3）有虛無妄想（4）伴幻覺的虛無妄想評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)偏執(zhí)癥狀：（1）有猜疑（2）有牽連觀念（3）有關(guān)系妄想或被害妄想（4）伴有幻覺的關(guān)系妄想或被害妄想強(qiáng)迫癥狀（指強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為）：（1）問及時(shí)才訴述（2）自發(fā)訴述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能力減退感：（1）僅于提問時(shí)方引出主觀體驗(yàn)（2）病人主動(dòng)表示有能力減退感（3）需鼓勵(lì)、指導(dǎo)和安慰才能完全病室日常事務(wù)或個(gè)人衛(wèi)生（4）穿衣、梳洗、進(jìn)食、鋪床或個(gè)人衛(wèi)生均需他人協(xié)助絕望感：（1）有時(shí)懷

22、疑“情況是否會(huì)好轉(zhuǎn)”，但解釋后能接受（2）持續(xù)感到“沒有希望”，但解釋后能接受（3）對未來感到灰心、悲觀和失望，解釋后不能解除（4）自動(dòng)地反復(fù)訴述“我的病好不了啦”諸如此類的情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自卑感：（1）僅在詢問時(shí)訴述有自卑感（我不如他人）（2）自動(dòng)地訴述有自卑感（3）病人主動(dòng)訴述：“我一無是處”或“低人一等”，與評(píng)2分者只是程度上的差別（4）自卑感達(dá)妄想的程度，例如“我是廢物”或類似情況注意事項(xiàng)適用于具有抑郁癥狀的成年病人應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評(píng)定員對患者進(jìn)行聯(lián)合檢查一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩名評(píng)定員分別獨(dú)立評(píng)分注意事項(xiàng) 在HAMD中，第8（遲滯）、9（激越）及11（軀體性焦慮）項(xiàng)，依

23、據(jù)對患者的觀察進(jìn)行評(píng)定，其余各項(xiàng)則根據(jù)患者自己的口頭敘述評(píng)分，其中第11項(xiàng)需兩者兼顧 第7（工作和興趣）和22（能力減退感）項(xiàng)，尚需要向患者家屬或病房工作人員收集資料 第16項(xiàng)最好是根據(jù)體重記錄，也可以依據(jù)病人主訴及其家屬或病房工作人員所提供的資料評(píng)定注意事項(xiàng)評(píng)定的時(shí)間范圍：入組時(shí)，評(píng)定當(dāng)時(shí)或入組前一周的情況治療后2-6周，以同樣的方式，對入組患者再次評(píng)定比較治療前后癥狀和病情的變化做一次評(píng)定大約需要15-20分鐘，主要取決于患者的病情嚴(yán)重程度及其合作情況，如患者嚴(yán)重阻滯時(shí)，則需要時(shí)間更長結(jié)果分析總分：能較好地反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即病情越輕，總分越低；病情越重，總分越高。在具體的研究中。應(yīng)

24、把總分作為一項(xiàng)入組標(biāo)準(zhǔn)。按照Davis JM的劃界分:總分超過35分，為嚴(yán)重抑郁超過20分，輕度或中等度的抑郁如小于8分，沒有抑郁癥狀一般的劃界分，HAMD17項(xiàng)分別為24分、17分和7分。結(jié)果分析因子分：HAMD可歸納為7個(gè)因子結(jié)構(gòu)（1）焦慮/軀體化：由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病和自知力等5項(xiàng)組成（2）體重：即一種減輕一項(xiàng)（3）認(rèn)識(shí)障礙：有自罪感、自殺、激越、人格解體和現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀和強(qiáng)迫癥狀等6項(xiàng)組成（4）日夜變化：僅日夜變化一項(xiàng)（5）遲滯：由抑郁情緒、工作和興趣、阻滯和性癥狀等4項(xiàng)組成（6）睡眠障礙：由入睡困難、睡眠不深和早醒等3項(xiàng)組成（7）絕望感：由能力減退感、絕望感

25、和自卑感等3項(xiàng)組成。通過因子分析，不僅可以具體反映病人的精神病理特點(diǎn)，也可以反映靶癥狀群的臨床結(jié)果社區(qū)卒中失語抑郁調(diào)查問卷（SADQ）行為每天46次/天13次/天根本沒有1.他/她醒來后是否會(huì)出現(xiàn)焦慮？32102.他/她會(huì)無原因而流淚嗎？*32103.他/她會(huì)在夜晚坐立不安嗎？*32104.他/她會(huì)加入到新的活動(dòng)中去嗎？01235.當(dāng)你與他/她說話時(shí)，他/她會(huì)躲避你的目光嗎？*32106.他/她會(huì)突然大哭嗎？*3210請選出過去一周內(nèi)患者下列行為的發(fā)生頻率社區(qū)卒中失語抑郁調(diào)查問卷（SADQ）行為每天46次/天13次/天根本沒有7.當(dāng)你與他/她說話時(shí)，他/她會(huì)微小嗎？01238.他/她會(huì)抱怨疼痛

26、和痛苦嗎？*32109.他/她會(huì)拒絕吃飯嗎？321010.他/她會(huì)生氣嗎？321011.他/她會(huì)拒絕加入到社會(huì)活動(dòng)中去嗎？*321012.他/她會(huì)被笑話逗樂嗎？012313.他/她會(huì)感到忐忑不安嗎？*3210社區(qū)卒中失語抑郁調(diào)查問卷（SADQ）行為每天46次/天13次/天根本沒有14.他/她會(huì)感到無所事事嗎？*321015.他/她在活動(dòng)中注意力集中嗎？012316.他/她會(huì)努力關(guān)注自己的外表嗎？012317.他/她喜歡社會(huì)活動(dòng)或郊游嗎？012318.他/她全天都在忙碌嗎？*012319.他/她需要服藥安眠藥嗎？321020.他/她對周圍的事情感興趣嗎？012321.當(dāng)你接近他/她時(shí)，他/她會(huì)看

27、著你嗎？0123注意事項(xiàng)標(biāo)注“*”的題目為SADQ的十個(gè)問題SADQ-H的評(píng)分：選擇恰當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)，累計(jì)得分SADQ-10總分：030，SADQ-21總分:063得分越高預(yù)示抑郁程度越重醫(yī)院焦慮抑郁量表醫(yī)院焦慮抑郁量表可評(píng)定焦慮情緒（7項(xiàng)），抑郁情緒（7項(xiàng)）或不良情緒（總共14項(xiàng)）焦慮題目：奇數(shù)項(xiàng)（1，3，5，7，9，11，13） 抑郁題目：偶數(shù)項(xiàng)（2，4，6，8，10，12，14）評(píng)定要求：請根據(jù)過去一周的情緒狀態(tài)選擇最適當(dāng)?shù)拇鸢笇τ谶@些問題不要過多的考慮，立即回答可能比考慮后再回答更準(zhǔn)確醫(yī)院焦慮抑郁量表1.我感到緊張（或痛苦） a.幾乎所有時(shí)候 b.大多數(shù)時(shí)候 c.有時(shí)候 d.根本沒有2.我對

28、以往感興趣的事情仍有興趣 a.完全一樣 b.不完全象以前那樣 c.只有一點(diǎn)兒 d.幾乎不3.我有一種恐懼感，好像有什么可怕的事情要發(fā)生 a.非常肯定并十分嚴(yán)重 b.有，但不太嚴(yán)重 c.有，但并不困擾我 d.根本沒有4.我能夠看到事物有趣的一面并哈哈大笑 a.經(jīng)常能 b.現(xiàn)在不完全能這樣 c.現(xiàn)在肯定不常這樣 d.根本不醫(yī)院焦慮抑郁量表5.我的心中充滿煩惱 a. 大多數(shù)時(shí)候 b .多數(shù)時(shí)候 c. 有時(shí)候，但不經(jīng)常 d. 偶爾6.我感到愉快 a. 根本沒有 b. 偶爾 c. 經(jīng)常 d. 大多數(shù)時(shí)候7.我能夠安閑而輕松地坐著 a. 肯定能夠 b. 經(jīng)常 c. 偶爾 d. 根本沒有8.我好像感覺情緒漸

29、漸低落 a. 幾乎所有時(shí)候 b.大多數(shù)時(shí)候 c. 有時(shí)候 d. 根本沒有醫(yī)院焦慮抑郁量表9.我有一種恐懼感，使我忐忑不安： a. 根本沒有 b. 偶爾 c. 常有 d. 非常頻繁10.我對自己的外表失去興趣 a. 肯定 b. 很大程度上 c. 有一點(diǎn)兒 d. 根本沒有11.我感到坐立不安，好像非活動(dòng)不可 a. 確實(shí)非常多 b. 十分多 c. 不很多 d. 根本沒有12.我對一切事物都樂觀地向前看 a. 大多數(shù)這樣 b. 不完全這樣 c. 很少這樣 d. 幾乎不這樣醫(yī)院焦慮抑郁量表13.我會(huì)突然有恐慌 a. 很經(jīng)常 b. 時(shí)常 c. 偶爾 d. 根本沒有14.我能夠欣賞一本好書或一個(gè)好的廣播或電

30、視節(jié)目 a. 經(jīng)常 b. 有時(shí) c. 偶爾 d. 幾乎沒有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)焦慮項(xiàng)目：1，3，5，6，8，10，11，13 評(píng)分：a = 3，b = 2，c = 1，d = 0 抑郁項(xiàng)目：2，4，7，9，12，14 評(píng)分：a = 0，b = 1，c = 2，d = 3 每個(gè)項(xiàng)目總分21分：對于每個(gè)項(xiàng)目：正常0-7分邊緣狀態(tài)8-10分異常11分并需要進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估治療目的減少并最終消除心理障礙的所有癥狀和體征；恢復(fù)心理、社會(huì)和職業(yè)功能，保持良好心理狀態(tài)；盡量減少復(fù)發(fā)和再發(fā)的可能性。出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者應(yīng)該盡可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法。治療方法藥理學(xué)治療1雜環(huán)類抗抑郁藥選擇性5-羥色

31、胺再攝取抑制劑（SSRls）輔助光療法選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NARI）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）-氨基丁酸的化合物（GABA）興奮劑替代醫(yī)學(xué)雜環(huán)類抗抑郁藥四環(huán)類抗抑郁藥以麥普替林（馬普替林、路滴美）為代表抗抑郁作用，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，療效與三環(huán)類抗抑郁藥相似副作用輕，主要副作用為口干、眩暈、視力模糊、嗜睡、便秘、體重增加。皮疹較多見，心臟的毒性較小，偶爾也有癲癇發(fā)作適用老年人及體弱者應(yīng)用雜環(huán)類抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑屬5-羥色胺能藥物主要應(yīng)用的有氟西?。☉n克、百憂解）、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林及氟伏沙明五種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）通過抑制神

32、經(jīng)突觸細(xì)胞對神經(jīng)遞質(zhì)血清素的再吸收以增加細(xì)胞外可以和突觸后受體結(jié)合的血清素水平對其它受體，如-腎上腺素能、-腎上腺素能、5-羥色胺能、多巴胺能等，SSRIs則幾乎沒有結(jié)合力其有效性和安全性已受到了廣泛的質(zhì)疑選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）Choi-Kwon et al. 2006 Korea 7 (RCT)治療組32例和對照組19例，共被診斷為PSD。PSD的嚴(yán)重程度被判定為輕度（BDI= 19）安慰劑狀態(tài)與氟西汀治療在改善抑郁癥狀方面沒有顯著性差異強(qiáng)烈證據(jù)(Level 1a)證明選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑在治療卒中后抑郁是有效的。但仍需進(jìn)一步研究。輔助光療法Sondergaard

33、 et al. 2006 Denmark 5 (RCT)63例急性卒中診斷為抑郁的患者，曾服用西酞普蘭20mg/d，2w。分為兩組分別接受高強(qiáng)度（10,000力士，30cm）和中等強(qiáng)度（4,000力士，60cm）光照。每天早上進(jìn)行30min治療，持續(xù)14天。采用HRSD評(píng)估。2周沒有顯著的組間差異報(bào)告4周高強(qiáng)度優(yōu)于中等強(qiáng)度亮度，有顯著性差異中度（Level 1b）的證據(jù)表明明亮光線比中等強(qiáng)度光療治療卒中后抑郁更有效。需要進(jìn)一步研究持續(xù)時(shí)間和最佳的強(qiáng)度。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NARI）NARI能阻斷中樞神經(jīng)突觸前膜對NA的再攝取，使NA系統(tǒng)功能得以平衡，但不影響5-羥色胺的再攝取適用于

34、內(nèi)源性抑郁癥、心因性抑郁癥及更年期抑郁癥等馬普替林（Maprotiline，麥普替林，路滴美）瑞波西汀（Reboxetine）米安舍林（Mianserine，脫爾頓）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NARI）Rampello et al. 2005 Italy 8 (RCT)4、8及16周后從漢密爾頓抑郁量表和Beck抑郁量表結(jié)果看，患者有顯著改善（p0.01）瑞波西汀常見副作用：干燥、咽喉、便秘中度（Level 1b）的證據(jù)表明瑞波西汀，去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可有效減少遲緩性卒中后抑郁。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）SNRI能同時(shí)阻滯5HT和NA的再攝取，并輕度抑制D

35、A的攝取，可與TCA交替治療抑郁癥文拉法新（Venlafaxine，萬拉法新，博樂欣，怡諾思）曲唑酮（Trazodone，美舒郁）奈法唑酮（Nefazodone，尼法唑酮）米氮平（Mirtazapine，瑞美隆，米塔扎平）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）Kucukalic et al. 2007 Bosnia & Herzegovina No Score抑郁癥狀在1個(gè)月和3個(gè)月顯著減少1個(gè)月，80的患者有顯著的改善3個(gè)月后，53.3的患者緩解抑郁癥的26.6（減少50）的臨床反應(yīng)兩名病人的副作用（血壓升高），但輕微且短暫沒有足夠證據(jù)證明SNRIs的有效性需要更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)

36、-氨基丁酸的化合物（GABA）抑制性遞質(zhì)減少不自主運(yùn)動(dòng)Robinson et al. 2008 USA/Canada 8 (RCT)600mg或900mg奈非西坦與安慰劑組相比沒有顯著治療效果中度（Level 1b）的證據(jù)表明GABA聯(lián)合奈非西坦，不是比安慰劑更有效的治療卒中后抑郁的治療方法興奮劑Grade et al. 1998 USA 7 (RCT)患者接受鹽酸哌醋甲酯漢密爾頓抑郁量表和Zung抑郁量表得分均下降哌醋甲酯（精神興奮劑）比傳統(tǒng)抗抑郁藥更早起效中度（Level 1b）的證據(jù)表明鹽酸哌甲酯是比安慰劑更有效地改善抑郁癥和功能。替代醫(yī)學(xué)Li et al. 2008 China 8 (

37、RCT) 沒有嚴(yán)重的副作用服用丹梔逍遙散和氯西汀在2周和4周后沒有顯著差異丹梔逍遙散可以有效治療卒中后抑郁，目前尚需要更多研究證明烏靈膠囊中度（Level 1b）的證據(jù)表明烏靈膠囊、丹梔逍遙散是有效的中藥制劑，在治療卒中后抑郁效果類似于氯西汀證據(jù)等級(jí)雜環(huán)類抗抑郁藥1a選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）1a輔助光療法1b選擇性去加腎上腺再攝取抑制劑（NARI）1b5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）-氨基丁酸的化合物（GABA）1b興奮劑1b替代醫(yī)學(xué)1b治療方法非藥物療法1電休克療法重復(fù)經(jīng)顱磁刺激認(rèn)知行為療法聯(lián)合療法音樂療法言語治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練電休克療法以一定量電流通過患者頭部

38、，導(dǎo)致全身抽搐，而達(dá)到治療疾病的目的適應(yīng)癥：嚴(yán)重興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)、傷人損物者，需盡快控制精神癥狀者有嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自責(zé)自罪、自傷、自殺行為者拒食、違拗和緊張木僵者藥物治療無效或?qū)λ幬锊荒苣褪苷唠娦菘睡煼–urrier et al. 1992 USA No Score20例中19例患者表現(xiàn)出明顯或中度改，僅有1例患者沒有改善約4個(gè)月后7例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)5例患者（25）出現(xiàn)了顯著并發(fā)癥3名患者出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥沒有患者出現(xiàn)惡化的神經(jīng)功能缺損ECT治療與新發(fā)展的神經(jīng)功能障礙無關(guān)電休克療法基于兩個(gè)小型回顧性研究中，電休克療法作為治療卒中后抑郁沒有有效性的證據(jù)電休克療法作為卒中后抑郁尚沒有足夠的證據(jù)沒有足夠

39、證據(jù)證明電休克療法的有效性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱微電流刺激療法（Cranial electrotherapy stimulation，簡稱CES）其原理是通過低強(qiáng)度微量電流刺激大腦，改變患者大腦異常的腦電波，促使大腦分泌一系列與焦慮、抑郁、失眠等疾病存在密切聯(lián)系的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，以此實(shí)現(xiàn)對這些疾病的治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激Kim et al. 2010 Korea 8 (RCT)經(jīng)顱磁刺激可以降低Beck抑郁量表的得分強(qiáng)烈證據(jù)(Level 1a)證明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有效緩解抑郁癥狀認(rèn)知行為療法認(rèn)知療法理性情緒療法（核心：ABC理論）行為療法系統(tǒng)脫敏法厭惡療法行為塑造法代幣制療法暴露療法放松療法改變思考認(rèn)知

40、行為療法Lincoln and Flannaghan 2003 UK 7 (RCT)研究表明沒有任何方面有顯著性差異認(rèn)知行為療不能有效治療卒中后抑郁中度（Level 1b）的證據(jù)表明認(rèn)知行為療法并非治療卒中后抑郁的有效療法聯(lián)合療法Mitchell et al. 2009 USA 7 (RCT)伴隨身體的康復(fù)，抑郁有所緩解，研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義心理行為療法可以作為藥物療法有效輔助手段中度（Level 1b）的證據(jù)表明簡單的心理干預(yù)配合抗抑郁藥物療法從長遠(yuǎn)看比單獨(dú)使用抗抑郁藥物在癥狀、功能和社會(huì)參與方面更有效音樂療法Nayak et al. 2000 USA No Score在音樂療法下患者更積極參

41、加治療雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，個(gè)人、家庭、治療師均認(rèn)為患者的心情有所提高有局限性的(Level 2)證據(jù)證明音樂療法可能改善卒中后抑郁有限（Level 2）的證據(jù)表明音樂療法改善中風(fēng)后抑郁癥言語治療Lincoln et al. 1985 UK 5 (RCT)通過 Multiple Adjective Checklist (MAACL)分?jǐn)?shù)，在焦慮、抑郁和攻擊性方面沒有發(fā)現(xiàn)治療和控制的顯著差異言語治療幾乎沒有改善卒中后抑郁中度（Level 1b）的證據(jù)表明言語治療并不改善抑郁分?jǐn)?shù)或改善總體心理健康運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練Harrington et al. 2010 UK 7 (RCT)在9周、半年或一年的時(shí)間包括抑

42、郁在內(nèi)的二級(jí)結(jié)果評(píng)估，對照組和干預(yù)組沒有明顯差別運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與抑郁癥狀的顯著下降不相關(guān)強(qiáng)烈證據(jù)(Level 1a)證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在抑郁癥狀減少方面不提供重要貢獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)電休克療法重復(fù)經(jīng)顱磁刺激1a認(rèn)知行為療法1b聯(lián)合療法1b音樂療法2言語治療1b運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1a治療建議9如無禁忌證 ,強(qiáng)烈建議抑郁癥患者使用抗抑郁治療關(guān)于使用哪種抗抑郁藥的效果優(yōu)于另外一種,還無法做出建議；然而 ，不良反應(yīng)提示 SSRI可能更適用于這類患者人群。建議嚴(yán)重的持續(xù)性哭泣患者試用抗抑郁藥。建議將SSRI作為嚴(yán)重持續(xù)性哭泣患者抗抑郁治療的選擇用藥。治療建議9沒有足夠的證據(jù)對支持或反對單用個(gè)別心理療法治療卒中后抑郁。建議向患者提供資

43、料、 建議和談?wù)撨@種疾病對其生活影響的機(jī)會(huì)。不建議卒中后患者常規(guī)預(yù)防性抗抑郁治療。對于導(dǎo)致持續(xù)性憂慮或加重殘疾的情緒障礙 ,建議應(yīng)咨詢或就診于經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生。討論對于篩選或診斷卒中后抑郁的最佳方法，目前尚未達(dá)成一致意見。抑郁標(biāo)準(zhǔn)篩選工具對失語或認(rèn)知障礙的患者可能并不適用122.目前還沒有充分的證據(jù)建議卒中后常規(guī)使用抗抑郁藥93.抗抑郁藥物例如選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和雜環(huán)化合物能夠改善卒中后情緒，但是難以證明這些藥物能夠有效緩解重度抑郁發(fā)作或預(yù)防抑郁134.盡管心理治療能夠改善情緒，但是將其應(yīng)用于治療或預(yù)防卒中后抑郁的證據(jù)不足14中國腦卒中康復(fù)治療指南（完全

44、版）推薦級(jí)別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)8（表一）基于A級(jí)別證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓残裕ㄈ绮荒茈S機(jī)對照試驗(yàn)的情況）基于B級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)基于C級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)基于D級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)推薦級(jí)別中國腦卒中康復(fù)治療指南（完全版）推薦級(jí)別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)8（表一）A級(jí)多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)、一個(gè)樣本量足夠大的隨機(jī)對照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí)至少一個(gè)較高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)、涉及良好的隊(duì)列研究、病例對照研究C級(jí)未隨機(jī)分組但涉及良好的對照試驗(yàn)D級(jí)無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娭委煷胧┑淖C據(jù)水平中國腦卒中康復(fù)治療指南（完全版）推薦級(jí)別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)8（表一）A級(jí)采用金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)的多個(gè)或一個(gè)樣本

45、量足夠大的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級(jí)采用金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)的至少一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究（較高質(zhì)量）C級(jí)回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對照研究D級(jí)無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)水平加拿大卒中康復(fù)指南證據(jù)水平分級(jí)（表2）A至少一個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，meta分析或系統(tǒng)回顧B至少一個(gè)隊(duì)列研究，病例對照研究或其他形式的試驗(yàn)研究C專家意見，專家共識(shí)NE沒有證據(jù)提供證據(jù)水平分級(jí)Clinical Guidelines for Stroke Management 2010(表三)GRADE（等級(jí)）DESCRIPTION（說明）ABody of evidence can be trust

46、ed to guide practiceBBody of evidence an be trusted to guide practice in most stiuationsCBody of evidence provides some support for recommendation(s) but care shoule be taken in its applicationDBody of evidence is weak and recommendation must be applied with cautionGood practice point(GPP)Recommended best practice based on clinical exprience and expert opinion參考文獻(xiàn)1Katherin Salter BA,Sanjit Bhogal MSC,Robert Teasell MD,Norine Foley MSc,Mark Speechley PhD.Post-Stroke Depression2中國腦卒中康復(fù)治療指南張通版3張慶元,王耀光,黃建平,等. 103例腦卒中患者急性期心理障礙的研究J. 中國神經(jīng)精神疾病雜志