腫瘤患者血栓形成預(yù)防和處理

1、腫瘤患者血栓形成預(yù)防和處理血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓的形成腫瘤患者血栓栓塞惡性腫瘤相關(guān)血栓栓塞可表現(xiàn)為靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC ）等。腫瘤患者的VTE年發(fā)病率為1/200例，較普通人群高出5倍，是腫瘤患者繼腫瘤以外的第二位主要死亡原因。 上下肢VTE（自發(fā)或長(zhǎng)期固定、外科手術(shù)、醫(yī)用導(dǎo)管、化療）；DIC（血液系統(tǒng)惡性腫瘤及廣泛播散的惡性腫瘤）；動(dòng)脈栓塞（化療相關(guān)、非細(xì)菌性血栓形成性心內(nèi)膜炎等）。 臨床表現(xiàn)腫瘤患者血栓栓塞腫瘤患者VTE的預(yù)防和治療面臨的挑戰(zhàn)：(a)腫瘤患者特殊預(yù)防的生活方式日漸受人關(guān)注

2、；(b)對(duì)于已形成VTE的腫瘤患者，在最后十年中，用小劑量低分子量肝素（LMWH）和早期維生素K拮抗劑 （ VKA ）治療與長(zhǎng)期應(yīng)用LMWH治療的生存期相比分別3個(gè)月和6個(gè)月。預(yù)防性抗凝治療明顯降低 血栓并發(fā)癥發(fā)生率腫瘤患者血栓栓塞腫瘤患者血栓形成的危險(xiǎn)因素 Table 1 Selected risk factors for cancer-associated thrombosis Patient demographicsAgeRaceGenderGenetic predispositionComorbiditiesMedical problemsObesityHistory of prior

3、 thrombosisImmobility/Performance StatusCancer-associated risk factorsSite of cancerCancer stageCancer histologyTime after initial diagnosisTreatment-associated risk factorsChemotherapySurgeryIndwelling cathetersHormonal treatmentsRadiationTransfusionsErythropoietic stimulating agents患者人口統(tǒng)計(jì)資料 年齡、種族、

4、性別合并癥 感染、肺部疾病、腎臟疾病、肥胖腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素 惡性腫瘤的組織學(xué)亞型 治療相關(guān)危險(xiǎn)因素 化療、抗血管生成制劑、外科手術(shù)能、放療腫瘤患者血栓形成的危險(xiǎn)因素 總結(jié)患者相關(guān)因素，如年齡、性別、種族、并存疾病、既往VET病史、化療前血小板數(shù)量增加、遺傳性致栓基因突變等；腫瘤相關(guān)因素，如原發(fā)腫瘤的部位、診斷后最初3-6個(gè)月、腫瘤近期轉(zhuǎn)移等；治療相關(guān)因素，如近期接受過(guò)大手術(shù)、接受化療或激素治療、目前或近期接受抗血管生成治療、目前接受促紅細(xì)胞刺激因子治療及留置中心靜脈導(dǎo)管等。 腫瘤患者血栓形成的危險(xiǎn)因素 腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 診斷腫瘤或臨床懷疑腫瘤的成年住院患者抗凝治療禁忌癥有無(wú)機(jī)械預(yù)防性治療

5、藥物預(yù)防性治療機(jī)械預(yù)防性治療基本預(yù)防措施VET預(yù)防和治療策略流程圖 腫瘤相關(guān)血栓形成的生物學(xué)標(biāo)志物 腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 化療前絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC) (7.7109cells/L)； 絕對(duì)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(AMC) (1.2109cells/L) 與高VTE發(fā)生率相關(guān)。血小板計(jì)數(shù) 化療前血小板計(jì)數(shù)443109/L與高VTE發(fā)生率相關(guān)。組織因子（TF） TF高表達(dá)的腫瘤患者VTE發(fā)生率較TF低表達(dá)的腫瘤患者高4倍。纖維蛋白D二聚體 纖維蛋白D二聚體水平較高者VTE發(fā)生率增加。其他 P-選擇素、C-反應(yīng)蛋白 (CRP)、組織因子VIII腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 腫瘤相關(guān)血栓形成的生

6、物學(xué)標(biāo)志物 Patient characteristicsRisk scoreSite of cancerVery high risk (stomach, pancreas) 2High risk (lung, lymphoma, gynecologic, bladder, testicular) 1Prechemotherapy platelet count 350000/mm3 or more 1Hemoglobin level less than 10 g/dl or use of red cell growth factors1Prechemotherapy leukocyte cou

7、nt more than 11000/mm3 1Body mass index 35 kg/m2 or more 1score = 0，low-risk category；score = 1-2，intermediate-risk category；score 3 high-risk category腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 腫瘤相關(guān)血栓形成預(yù)測(cè)模型 Table 2 Predictive model for chemotherapy-associated VTE 腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 腫瘤相關(guān)血栓形成的預(yù)防措施 基本預(yù)防措施 改善生活方式；在化療或手術(shù)期間注意出入量平衡，避免脫水；鼓勵(lì)患者主動(dòng)

8、活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)等。機(jī)械性預(yù)防措施 包括間歇性氣壓裝置和壓力梯度長(zhǎng)襪等。藥物預(yù)防 包括普通肝素（UFH）、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉及VKA等。所有接受惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)的患者都應(yīng)接受預(yù)防性血栓栓塞的治療。腫瘤患者預(yù)防性抗凝治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 外科 腫瘤患者接受預(yù)防性抗凝治療的益處已獲證實(shí)。LMWH預(yù)防性治療也可使腫瘤內(nèi)科 住院患者的VTE發(fā)生率降低，且不增加大出血發(fā)生率。NCCN指南推薦，住院腫瘤患者無(wú)論是否須接受手術(shù)，若無(wú)抗凝治療禁忌證，均應(yīng)接受預(yù)防性抗凝治療。 采用UFH或LMWH進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療能改善內(nèi)、外科腫瘤患者的預(yù)后，并降低死亡率。預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁

9、忌證 腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)或脊髓病灶；活動(dòng)性大量出血，24小時(shí)內(nèi)輸血2單位；慢性的、臨床可檢測(cè)的明顯出血48小時(shí)；血小板減少（血小板50000/l）；嚴(yán)重血小板功能障礙（尿毒癥、藥物、造血異常）；近期有高出血風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)；潛在凝血異常如凝血因子異常、凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)（排除狼瘡抑制物）；脊髓麻醉、腰椎穿刺；跌倒高危。腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 住院腫瘤患者預(yù)防性抗凝治療使用不足及其原因 住院腫瘤患者預(yù)防性抗凝治療使用不足及其原因 腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 擔(dān)心抗凝治療過(guò)程中增加出血并發(fā)癥。 低估VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 內(nèi)科醫(yī)生未關(guān)注目前推薦的

10、VTE治療策略。 內(nèi)科醫(yī)生相關(guān)多種因素。 患者不接受指南推薦的治療。PICC靜脈血栓形成預(yù)防及處理腫瘤患者血栓形成的預(yù)防 程度較輕 可先保守處理：重建靜脈通路，生理鹽水250 ml+尿激酶50萬(wàn)U持續(xù)緩慢滴注14-16 h融栓治療。程度嚴(yán)重 囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，取平臥位，緩慢拔出導(dǎo)管，觀(guān)察患者局部及全身反應(yīng)，同時(shí)還應(yīng)給予抗血栓治療。腫瘤患者血栓形成的處理 適用于急性大面積PTE且沒(méi)有溶栓禁忌證的患者建議外周靜脈給藥常用的三種溶栓方案為：尿激酶20000U/kg持續(xù)靜點(diǎn)，2小時(shí)完成；重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）50 MK持續(xù)靜點(diǎn)，2小時(shí)完成；鏈激酶150萬(wàn)單位持續(xù)靜點(diǎn)，2小時(shí)完成。肺血栓栓塞癥（PTE）的溶栓治療對(duì)于急性下肢靜脈血栓患者，尤其是髂靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮溶栓治療。腫瘤患者血栓形成的處理 DVT的溶栓治療LMWH 5-10d作為起始治療，在長(zhǎng)期抗凝治療中，LMWH應(yīng)使用至少6個(gè)月。VTE的抗凝治療總結(jié)所有接受外科手術(shù)治療的腫瘤患者均應(yīng)給予預(yù)防性抗凝治療，而且這一預(yù)防性治療對(duì)于高危患者仍然是安全的；對(duì)于所有住院的腫瘤患者，排除絕對(duì)禁忌癥后均應(yīng)給予預(yù)防性抗凝治療；對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管所致的靜