腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱抗感染治療策略

1、腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱抗感染治療策略中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)9/L或預(yù)估未來48小時(shí)內(nèi) ANC將減少到9/L以下稱為中性粒細(xì)胞缺乏，簡(jiǎn)稱粒缺。腫瘤患者常因化療而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏粒缺腫瘤患者常伴發(fā)熱單次口腔溫度測(cè)量38.3或溫度38.0且持續(xù)時(shí)間1h稱為發(fā)熱，發(fā)熱在粒缺腫瘤患者較為常見化療1個(gè)周期的實(shí)體瘤患者約10-50%出現(xiàn)發(fā)熱化療1個(gè)周期的血液惡性腫瘤患者80%以上出現(xiàn)發(fā)熱約20-30%的發(fā)熱有臨床感染證據(jù)常見感染部位有消化道、肺部和皮膚菌血癥發(fā)生率約為10-25%，常見于粒減持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或重度粒減患者x109/L)Freifeld AG et al. Clinical Infectious Dise

2、ases 2011;52(4):e56e93針對(duì)粒缺伴發(fā)熱的腫瘤患者應(yīng)選擇適當(dāng)抗菌藥物，早期開始經(jīng)驗(yàn)性治療！粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的治療抗細(xì)菌治療抗真菌治療抗病毒治療造血生長(zhǎng)因子治療粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的抗感染診治流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療治療調(diào)整 治療終點(diǎn) 臨床評(píng)估MASCC評(píng)估根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定初始抗細(xì)菌治療給藥方案根據(jù)病情進(jìn)展和微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整初始給藥方案根據(jù)ANC值、病原體或感染部位確定治療終點(diǎn)Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93粒缺伴發(fā)熱患者重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估粒缺伴發(fā)熱患者應(yīng)進(jìn)行重度感染并

3、發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93臨床評(píng)估 MASCC評(píng)估 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定：給藥方式：口服或靜脈給藥給藥地點(diǎn)：院外治療或入院治療治療持續(xù)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療臨床重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者粒減持續(xù)時(shí)間7天且ANC0.1x109/L和/或伴有明顯的并發(fā)癥，如低血壓、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變粒減持續(xù)時(shí)間7天或無并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯推薦治療方式：入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療推薦治療方式：經(jīng)驗(yàn)性口服給藥Freifeld AG et al. Clinical Infectious

4、Diseases 2011;52(4):e56e93臨床案例病例簡(jiǎn)介和診斷病史：65歲女性。以NHL化療后4個(gè)月，鼻塞、耳鳴、呼吸困難1個(gè)月入院?；颊哂?4個(gè)月前在某醫(yī)院行頸部淋巴結(jié)活檢并行6個(gè)周期化療(具體不詳)。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、耳鳴、呼吸困難癥狀來我院就診。診斷為NHL并鼻腔浸潤(rùn)、雙上頜竇炎。入院后因呼吸困難行氣管切開術(shù)，并相繼行咽部放療，每次2Gy，共18 次。后行全身化療。在此期間無不良反應(yīng)。于全身化療結(jié)束的次日突然出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查體：T38.7，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，淺表淋巴結(jié)未捫及，頸

5、部正中見氣管套管，管腔內(nèi)見少量白色黏液，頸軟，雙肺呼吸音強(qiáng)，雙肺底部聞及濕性羅音。輔助檢查：109/L，N0.3109/L ，L0.1109/L，RBC2.71012/L ，Hgb80g/L，Plt84109/L 。大便高倍鏡未見到真菌。X線胸片顯示肺部感染診斷：粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱如何處理？MASCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分特征分值粒缺伴發(fā)熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓(收縮壓90mm Hg)5無慢性阻塞性肺疾病4實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡60歲2高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分21分，應(yīng)入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療低風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分

6、21分，應(yīng)口服給藥和/或門診經(jīng)驗(yàn)性治療Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93早期評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌培養(yǎng)Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血漿肌酐濃度尿素氮濃度電解質(zhì)濃度肝轉(zhuǎn)氨酶濃度總膽紅素濃度血培養(yǎng)至少兩組血培養(yǎng)中心靜脈插管：分別來自導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈無中心靜脈插管：來自不同穿刺部位可疑感染部位血培養(yǎng)患者體重0.05 VS亞胺培南研究顯示，亞胺培南單藥治療粒缺伴

7、發(fā)熱腫瘤患者的療效與聯(lián)合治療相當(dāng) 數(shù)據(jù)來自1985-1994年7項(xiàng)前瞻性、開放、隨機(jī)研究的薈萃分析結(jié)果亞胺培南(n=236)亞胺培南+萬古霉素(n=258)亞胺培南+阿米卡星(n=162)Raad II et al. Cancer 1998;82:244958.高風(fēng)險(xiǎn)患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93MRSA：早期加用替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素VRE:早期加用利奈唑胺或達(dá)托霉素ESBLs:早期使用碳青霉烯類藥物KPCs:早期使用多粘菌素E或替加環(huán)素碳青霉烯、頭孢吡

8、肟、哌拉西林-三唑巴坦單藥治療若初始抗菌藥物耐藥或有并發(fā)癥時(shí)，可加用其他抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療的調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性治療后2-4天低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)病情不穩(wěn)定入院治療，給予廣譜抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性持續(xù)給藥感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案治療持續(xù)7-14天或更長(zhǎng)發(fā)熱持續(xù)病情穩(wěn)定退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性不調(diào)整初始給藥方案持續(xù)給藥新發(fā)或感染加重部位實(shí)驗(yàn)室檢查或CT、MRI檢查感染加重部位菌培養(yǎng)、活檢或引流調(diào)整藥物種類或劑量加用抗真菌藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者擴(kuò)大抗菌藥覆蓋范圍Freifeld AG et al. Clinical In

9、fectious Diseases 2011;52(4):e56e93無效有效不同患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療的調(diào)整Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93簡(jiǎn)化治療方案經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療覆蓋耐藥G菌、G+菌、厭氧菌和真菌 根據(jù)感染部位和致病菌敏感性調(diào)整給藥方案 未能證實(shí)G+菌感染，2天后停藥低風(fēng)險(xiǎn)患者：病情穩(wěn)定高風(fēng)險(xiǎn)患者：治療4-7天發(fā)熱持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者已證實(shí)的臨床和/或微生物感染給予萬古霉素或其他抗G+菌藥物治療的患者無需調(diào)整初始給藥方案的患者：不明原因發(fā)熱，病情穩(wěn)定需調(diào)整初始給藥的患者及調(diào)整方案抗細(xì)菌

10、治療持續(xù)時(shí)間粒缺伴發(fā)熱患者，如何確定抗細(xì)菌治療的終點(diǎn)？ 不明原因發(fā)熱感染引起的發(fā)熱治療終點(diǎn)：9/L或更長(zhǎng)；也可根據(jù)病原體或感染部位確定治療終點(diǎn)：骨髓功能恢復(fù)，常用標(biāo)準(zhǔn)為9/LFreifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93粒缺患者預(yù)防性抗細(xì)菌治療發(fā)熱在粒缺的腫瘤患者中較為常見指南推薦對(duì)ANC9/L且持續(xù)時(shí)間7天的高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予預(yù)防性抗細(xì)菌治療預(yù)防性抗細(xì)菌治療：氟喹諾酮注意事項(xiàng)：不推薦氟喹諾酮與抗G+菌藥物聯(lián)合預(yù)防給藥Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases

11、2011;52(4):e56e93發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少經(jīng)驗(yàn)性治療中加用抗革蘭氏陽性微生物活性藥物的適應(yīng)證 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重膿毒癥證據(jù)X線攝片檢查確認(rèn)的肺炎在最終鑒定和敏感性檢測(cè)結(jié)果出來前，血培養(yǎng)革蘭氏陽性細(xì)菌陽性臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染（例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周圍蜂窩織炎）任一部位的皮膚或軟組織感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌定植嚴(yán)重黏膜炎，如果已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93合理選擇抗菌

12、藥物應(yīng)符合的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)大的抗菌活性準(zhǔn)確對(duì)常見病原體保持高度敏感，有良好的臨床療效良好的組織濃度足量良好的組織穿透性，在感染部位達(dá)有效濃度良好的安全性安全具有良好的安全性和耐受性，且毒性低汪復(fù)主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005年版。粒缺伴發(fā)熱的特殊管理導(dǎo)管相關(guān)性感染的管理患者外部環(huán)境管理粒缺患者CLABSI的治療Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93分類治療金葡菌、銅綠假單胞菌、真菌或分支桿菌感染移除導(dǎo)管，全身抗細(xì)菌治療至少14天凝固酶陰性葡萄球菌感染保留導(dǎo)管，抗細(xì)菌治療復(fù)雜CLABSI治療4-6周插管部位感染

13、、膿毒性血栓、心內(nèi)膜炎、膿毒癥伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定移除導(dǎo)管抗菌治療72h但血流感染持續(xù)存在移除導(dǎo)管粒缺伴發(fā)熱患者外部環(huán)境管理手部衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)感染傳播的有效方法(A)所有患者采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，有一定癥狀和體征的患者應(yīng)進(jìn)行特殊隔離(A)接受HSCT的患者應(yīng)單獨(dú)一個(gè)房間(B)。接受同基因HSCT的患者病房換氣頻率12次/h且能高效分子空氣(HEPA)過濾(A)粒減患者病房不允許擺放植物和花(A)Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93小結(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療初始治療的調(diào)整終止治療放化療等因素導(dǎo)致腫瘤患者極易發(fā)生粒細(xì)胞缺乏；粒缺患者感染發(fā)病率較高針對(duì)粒