腎衰竭病人的護理

1、二 病因及發(fā)病機制 1. 腎前性 有效血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變（腎前小動脈收縮或腎后小動脈擴張） 2. 腎性 腎實質(zhì)損傷，急性腎小管 壞死 3. 腎后性 急性尿路梗阻發(fā)病機制 1. 腎血流動力學(xué)改變異常：主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血 2. 腎小管上皮細胞代謝障礙：缺血引起缺氧，進而影響到上皮細胞的代謝 3.腎小管上皮脫落，管腔中管型形成三 臨床表現(xiàn)（一）起始期 可以預(yù)防，病人常有低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等病因，無明顯的腎實質(zhì)損傷 （二）維持期 又稱少尿期。典型持續(xù)7-14天，也可短到幾天，長達4-6周。1、全身并發(fā)癥（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)

2、重者有消化道出血（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：感染、容量負荷大引起的呼吸困難 （3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、心律失常 （4）其他： 肺部、尿路感染2、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）高血鉀：與腎排鉀減少、組織分解過快、酸中毒有關(guān)。心律失常（2）代謝性酸中毒：代謝產(chǎn)物排除減少（3）其他： 低血鈉癥、低鈣、高磷血癥 （三）恢復(fù)期 腎小管細胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)，腎小球濾過率逐漸恢復(fù)正常或接近正常范圍。病人開始利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量達3000-5000ml，通常持續(xù)1-3周，繼而再恢復(fù)正常四 輔助檢查.尿液檢查 尿蛋白+-+.腎活檢五處理要點（一）起始期的治療 糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷

3、，對于嚴(yán)重外傷，心力衰竭，急性失血等都應(yīng)積極治療，同時停用影響腎灌注和腎毒性的藥物（二）維持期治療調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給足夠的營養(yǎng)和治療原發(fā)病 2透析療法（三）多尿期的治療 防治各種并發(fā)癥（四）恢復(fù)期的治療 定期復(fù)查腎功能，避免使用腎毒性的藥物六 護理診斷及醫(yī)護合作性問題 1. 體液過多 與腎功能損害、水鈉潴留有關(guān) 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與惡心、嘔 吐、食欲下降及飲食受限有關(guān) 3.有感染的危險 與機體免疫力下降有關(guān) 4. 焦慮 5. 潛在并發(fā)癥：高鉀血癥 與腎臟排鉀功能障礙有關(guān)七 護理措施 （一）一般護理1、休息與活動：少尿期要絕對臥床休息，以增加腎血流量，減輕腎臟

4、負擔(dān)，當(dāng)尿量增加、病情好轉(zhuǎn)，活動量可循序漸進增加2、飲食護理：（1）補充充足的熱量（2）蛋白質(zhì)：對一般少尿期的病人，限制蛋白。在透析的病人要使用高蛋白飲食，多尿期的病人給予正常量的蛋白（3）其他：少尿時限制電解質(zhì)，多尿時不限3、維持水平衡 量出為入0 （二）病情觀察 監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血氣分析的變化（三）用藥護理 利尿藥及降壓藥的副作用（四）預(yù)防感染（五）心理護理 （六）保健指導(dǎo)1、生活指導(dǎo) 合理休息，勞逸結(jié)合、防止勞累；嚴(yán)格遵守飲食計劃，并注意加強營養(yǎng)；注意個人衛(wèi)生，注意保暖2、病情觀察：學(xué)會自測體重、尿量；明確高血壓腦病、左心衰竭、高血鉀的表

5、現(xiàn)；定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能電解質(zhì)3、心理指導(dǎo)4、預(yù)防指導(dǎo)慢性腎衰竭病人的護理1.了解：慢性腎功能衰竭的概念、病因 發(fā)病機制。2熟悉：慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、常用護理評估、護理診斷、預(yù)期目標(biāo)及健康教育內(nèi)容。3掌握：慢性腎功能衰竭的護理措施。一 定義慢性腎衰竭（chronic renal failure）,簡稱慢性腎衰，是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段，為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀。 分期 GFRSCr癥狀腎功能儲備下降期（代償期）50-80%正常無氮質(zhì)血癥期（CRF早期）25-50%450無腎衰竭期10-25%450-707有尿

6、毒癥 (CRF晚期）10ml/min707有臨床分期19病 因腎小球疾病 （原發(fā)性、繼發(fā)性）梗阻性腎病慢性腎間質(zhì)性腎病腎血管疾病先天性和遺傳性疾病20臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）鈉、水平衡失調(diào)：失水或水過多，高鈉或低鈉。（二）鉀的平衡失調(diào)：高鉀血癥 （三）代謝性酸中毒（四）鈣和磷的平衡失調(diào)： 低鈣高磷血癥（五）高鎂血癥21二、各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀 水鈉潴留即容量依賴型，占多數(shù)； 腎素分泌增多腎素依賴型。 原因：水鈉潴留，導(dǎo)致心臟負荷過重；高血壓；尿毒癥性心肌?。盒呐K擴大、持續(xù)性心動 過速、奔馬律、心律失常等。 22：表現(xiàn)為左胸痛，隨呼吸而加重，心包摩擦音等。偶見心包填塞

7、。 4.加速性動脈粥樣硬化：主要與高血壓、高血脂有 關(guān)。5.呼吸系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重酸中毒時：出現(xiàn)呼吸深而大。尿毒癥性肺炎、胸膜炎：表現(xiàn)為胸痛、肺部細濕羅音，抗生素治療無效，X線：蝴蝶翼征。血液透析后消失。23（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血：是尿毒癥必有的癥狀，為正色素正細胞性貧血。a、促紅細胞生成素(EPO)生成減少b、鐵的攝入減少納差所致c、失血： 如消化道出血d、毒素抑制紅細胞的生成e、毒素使紅細胞生存時間縮短 242.出血傾向：表現(xiàn)為皮下出血、牙齦出血、 鼻衄、消化道出血。 與血小板減少、血小板功能異常有關(guān)。 3.白細胞異常： 數(shù)量減少，功能減弱，易感染。25（三）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀1. 精神癥狀

8、：早期可有失眠、疲乏、注意力不集中；晚期出現(xiàn)性格改變、行為異常、反應(yīng)淡漠、昏迷。2. 神經(jīng)肉興奮增加的表現(xiàn) 如呃逆、肌肉痙攣、抽搐。3. 周圍神經(jīng)病變 肢體麻木、肌肉無力、肢端襪套樣感覺喪失。 26（四）胃腸道癥狀：是本病最早和最常見的癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、上腹不適、口腔有尿臭味、消化道出血等。（五）皮膚癥狀：皮膚騷癢、面部膚色加深萎黃和輕度浮腫。27（六）腎性骨營養(yǎng)不良表現(xiàn)：骨酸痛、行走不便。包括：纖維性骨炎、尿毒癥性骨軟化癥、骨質(zhì)疏 松癥、骨硬化癥。原因：繼發(fā)性甲旁亢；1,25-(OH)2-D3； 營養(yǎng)不良；鋁中毒、鐵負荷過重。診斷：需依靠X線檢查和骨活檢。28（七）內(nèi)分泌失調(diào)A.

9、 促紅細胞生成素(EPO)生成減少，導(dǎo)致腎性貧血；B. 1,25-(OH)-D3合成減少，導(dǎo)致腎性骨病。（八）易于并發(fā)感染 如肺部感染、尿路感染等。 29（九）代謝失調(diào)及其他輔助檢查 31治 療一、治療基礎(chǔ)疾病， 糾正使腎衰竭惡化的因素32二、延緩慢性腎衰竭的進展（一）飲食治療1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食： 50 ml/min時開始。 20ml/min： +5g 5 ml/min： 20g2.高熱量：125.6J/kg(30KCal/kg)33低鈉飲食:有水腫、高血壓和少尿者低磷飲食： 600mg/d（二）必須氨基酸（EAA）或-酮酸治療 34(三）控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓 首選ACEI、ARB（

10、四）其他：降血脂、降尿酸、 中醫(yī)中藥治療。35三、并發(fā)癥的治療（一）水電解質(zhì)失衡：1. 水鈉平衡失調(diào)的治療a、血容量不足者，需補充水份和鈉鹽；b、血容量過多者，應(yīng)限水、限鈉，同時用利尿劑；c、出現(xiàn)心衰或肺水腫者，需緊急血液透析.362.高鉀血癥的處理 a. 限制鉀的攝入；停用ACEI；糾正酸中毒等；b. 增加鉀的排泄：利尿劑、吸附劑；c.當(dāng)血鉀大于6.5 mmol/L時，需以下緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜注；5%碳酸氫鈉100ml靜滴；50%葡萄糖溶液50-100ml+胰島素6-12u，靜滴。經(jīng)上述處理無效者，應(yīng)緊急血液透析。373.酸中毒的治療輕度酸中毒者: 口服小蘇打片 1-

11、2g tid；COCP13.5mmol/L時: 應(yīng)靜脈補堿；同時靜注 10%葡萄糖酸鈣防止發(fā)生低鈣抽搐。38腎性骨營養(yǎng)不良： 低磷飲食應(yīng)用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、氫氧化鋁凝膠）。補鈣碳酸鈣,活性維生素D， 碳酸鈣 2g tid；（補鈣、結(jié)合磷促進磷排泄） 活性維生素D（羅鈣全） 0.5ug qd。甲狀旁腺次全切除術(shù)。 39（二）心血管和肺并發(fā)癥高血壓的治療: 限制水鈉攝入；利尿；降壓藥。心衰的治療：同一般心衰治療。必要時血液透析 或腹膜透析超濾除水。 尿毒癥心包炎，肺炎：積極透析 qd.40（三）貧血治療1.輸血 2.EPO：80-120 U/kg,分3次/W， 增加25U/kg 3.鐵劑:如右旋

12、糖酐鐵（口服或肌注 4.葉酸 5.維生素B12 目標(biāo)：Hb:110-120g/L,或 HCT：0.33-0.36，然后減量維持41（四）感染（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀：充分透析 護理診斷與醫(yī)護合作性問題 1. 焦慮 與社會經(jīng)濟狀況變化、情景危機等有關(guān) 2. 有皮膚完整性受損的危險 與汗腺分泌減少、瘙癢、凝血異常等有關(guān)3. 有感染的危險 與機體免疫力下降，白細胞功能異常有關(guān) 4. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與惡心、嘔吐、食欲不振，攝入量減少有關(guān) 5. 體液過多 與尿量減少、水鈉潴留有關(guān) 6. 活動無耐力 與貧血、心臟病變等有關(guān) 7. 潛在并發(fā)癥： 高鉀血癥護理措施 （一）一般護理1. 休息與活動：以休息為主2. 飲食護理 （1）蛋白質(zhì) EAA療法 （2）熱量與糖類 （3）鹽分和水分 （4）其他（二）病情觀察（三）預(yù)防感染（四）用藥護理（五）心理護理（六）健康指導(dǎo)三