國基藥總論(年)

1、國 家 基 本 藥 物 處 方 集培訓(xùn)(pixn)大綱包頭市中心醫(yī)院藥檢科 楊常敏2013-12-3共七十九頁2012年版國家基本藥物處方(chfng)集（化學(xué)藥品和生物制品） （一）培訓(xùn)目標(biāo) 掌握藥物合理使用的基本原則和特殊患者用藥的注意事項(xiàng)。熟悉(shx)2012年版國家基本藥物目錄化學(xué)藥品和生物制品部分各類藥物及其各品種在藥理學(xué)、適應(yīng)證，禁忌證，嚴(yán)重不良反應(yīng)、藥物相互作用、臨床應(yīng)用（包括用法、用量和注意事項(xiàng)），了解藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。 共七十九頁2012年版國家基本藥物處方集 培訓(xùn)(pixn)大綱掌握：2012年版國家基本藥物目錄(ml)化學(xué)藥品和生物制品部分的說明和國家基本藥物處方集

2、（化學(xué)藥品和生物制品）的使用方法；藥物合理使用的基本原則和特殊患者用藥的注意事項(xiàng)；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。 共七十九頁熟悉：國家基本藥物處方(chfng)集（化學(xué)藥品和生物制品）附錄部分處方管理辦法等相關(guān)法律法規(guī)、藥物的妊娠安全性分類表、藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)解讀、抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用等。 共七十九頁前 言本書的主要、重要部分根據(jù)國家基本藥物目錄（化學(xué)藥品和生物制品）（2012年版）收載的藥物類別排列順序進(jìn)行編寫(binxi)分為25章：收載藥品品種共317種（2009版243種）中藥203種。注重臨床常見病、多發(fā)病、慢性病及重大疾病的銜接，覆蓋了19大類疾病，254個(gè)病種。增加了適用于老年婦

3、女兒童科學(xué)診療、合理用藥的專項(xiàng)內(nèi)容。共七十九頁國 家 基 本 藥 物 處 方 集（化學(xué)藥品和生物制品(shn w zh pn)）2012年版 前言 說明 總論 各論 附錄(fl) 中、英文索引共七十九頁 新版處方集在總論中增加了兒童用藥的注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)兒童用藥的安全性；添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，統(tǒng)一新增【藥代動(dòng)力學(xué)】一欄；【用法用量】一欄中，對(duì)于缺少的用法用量，如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，以指導(dǎo)在必要時(shí)調(diào)整劑量(jling)。 此外，處方集還吸納了最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和大樣本循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論。客觀準(zhǔn)確反映藥物不良反應(yīng)。在新版臨床應(yīng)用指南和處方集中，安全用藥和不良反應(yīng)也是被強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)

4、。 共七十九頁總 論 合理(hl)使用藥物的概述藥品不良反應(yīng)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測藥物的體內(nèi)過程影響藥物作用的因素特殊人群的用藥肝腎功能不全的患者用藥等內(nèi)容共七十九頁 各論部分每章的內(nèi)容 每個(gè)藥物項(xiàng)下包括： 【通用(tngyng)名稱（中、英文）】 【藥理作用】（重要而簡短的藥效學(xué)） 【藥代動(dòng)力學(xué)】 【適應(yīng)證】（與批準(zhǔn)的說明書一致） 【禁忌證】（與批準(zhǔn)的說明書一致） 【不良反應(yīng)】（重要的） 【注意事項(xiàng)】 （重要的） 【藥物相互作用】 （重要的） 【用法和用量】 （與批準(zhǔn)說明書一致） 【制劑和規(guī)格】（為臨床常用規(guī)格） 【貯存】各論共七十九頁1.抗微生物藥13.抗變態(tài)反應(yīng)藥2.抗寄生蟲藥14.免疫系統(tǒng)

5、用藥3.麻醉藥15.抗腫瘤藥4.解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥16.維生素礦物質(zhì)類藥5.神經(jīng)系統(tǒng)用藥17.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥6.治療精神障礙藥18.解毒藥7.心血管系統(tǒng)用藥19.生物制品8.呼吸系統(tǒng)用藥20.診斷用藥9.消化系統(tǒng)用藥21.皮膚科用藥10.泌尿系統(tǒng)用藥22.眼科用藥11.血液系統(tǒng)用藥23.耳鼻喉科用藥12.激素及影響i內(nèi)分泌用藥24.婦產(chǎn) 科用藥25.計(jì)劃生育用藥目錄(ml)共七十九頁 附錄(fl)處方管理辦法（衛(wèi)生部53號(hào)令）處方常用拉丁文縮寫藥物的妊娠安全性分類表（摘自FDA)肝腎功能受損兒童用藥兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)

6、符號(hào)注釋(zhsh)部分醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)及相關(guān)名詞英文縮寫共七十九頁總 論 一、合理使用藥物(yow)概述合理使用藥物是藥物治療中的重要問題。世界衛(wèi)生組織對(duì)合理使用藥物的定義是：“ 患者(hunzh)能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）”。 共七十九頁合理(hl)使用藥物的重要性藥源性疾病 現(xiàn)已成為主要疾病之一在美國它位于心臟病、癌癥、肺病、中風(fēng)之后成為第5位導(dǎo)致死亡的疾病。據(jù)報(bào)道美國醫(yī)院患者因發(fā)生(fshng)的藥源性損害而死亡的病例每年約10萬人。

7、在我國每年公路交通事故死亡約10萬人，礦難死亡為每年1萬人左右。藥源性疾病致死約20萬人。藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬，藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍，藥物不良反應(yīng)（注射用藥比口服用藥更嚴(yán)重）對(duì)人類健康的威脅實(shí)際上遠(yuǎn)比偽劣藥品的危害嚴(yán)重得多。 共七十九頁（一）藥物(yow)的作用 （藥效學(xué)） 藥物的作用基本上可使機(jī)體器官組織原有生理生化功能水平增強(qiáng)（興奮(xngfn)作用：腎上腺素使心率提高）或降低（抑制作用：硝苯地平使血壓下降）。 其原因就是因?yàn)樗幬镉幸环N能使改變集體功能的作用（藥物的作用）。如降壓藥具有降低血壓的作用。 進(jìn)一步分析藥物產(chǎn)生作用的原理，稱為藥物作用機(jī)制

8、。共七十九頁某些藥物在某種劑量時(shí)，只選擇性地影響某一個(gè)或幾個(gè)器官組織的功能，這是由于藥物對(duì)這些細(xì)胞組織具有較強(qiáng)的親和力，或是機(jī)體(jt)的不同器官組織對(duì)藥物敏感性有差異所致，這就是藥物作用的選擇性。如鈣通道阻滯藥對(duì)血管平滑肌的作用，利尿藥對(duì)腎小管的作用，青霉素對(duì)革蘭陽性菌的殺菌作用等。 共七十九頁（二）藥物的劑量、效價(jià)強(qiáng)度 以及(yj)治療指數(shù)和安全指數(shù)1.藥物的劑量 “常用量”：通常治病時(shí)所需的量，符合大多數(shù)患者的用量。 “最大治療量”或“極量”：指超過這一劑量就可能出現(xiàn)中毒反應(yīng)。 “中毒量”：會(huì)引起死亡的劑量即“致死量”。 各種劑量常常是一個(gè)范圍，可因年齡(ninlng)、對(duì)藥物的敏感性、

9、個(gè)體差異等不同，劑量也有差別。醫(yī)生開寫處方時(shí)對(duì)于藥品的劑量必須準(zhǔn)確無誤。 共七十九頁2.藥物的效價(jià)強(qiáng)度 指藥物的作用達(dá)到一定強(qiáng)度時(shí)所需的藥物劑量。同類藥物中各個(gè)藥物其達(dá)到同一效應(yīng)強(qiáng)度所需的藥量越小，其在同類藥物中的效價(jià)強(qiáng)度越大。 效價(jià)強(qiáng)度(potency)：能引起等效(dn xio)反應(yīng)的相對(duì)濃度或劑量。其數(shù)值越小則強(qiáng)度越大。（常用50效應(yīng)量）共七十九頁 3. 治療指數(shù)和安全指數(shù)半數(shù)有效量：ED50（50% effective dose）能使半數(shù)個(gè)體可以(ky)出現(xiàn)某一效應(yīng)的劑量。半數(shù)致死量：LD50（50% lethal death）可以引起半數(shù)動(dòng)物死亡的劑量。 治療指數(shù)（therapeut

10、ic index, TI）：表示藥物的安全性，其數(shù)值越大則越安全。雖然這是由動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測得的數(shù)值，但仍有一定的參考意義。TILD 50ED 50SI =LD5 ED95 安全系數(shù)(nqun xsh)共七十九頁（三）合理(hl)用藥（1）正確的診斷：只有診斷正確，用藥才能有的放矢。如感染性疾病，首先應(yīng)鑒別是細(xì)菌還是病毒感染，就是細(xì)菌感染亦應(yīng)分清是何種致病菌，否則，選用抗菌譜與致病菌不符的再新再好的抗菌藥亦難奏效。（2）注意病史和用藥史。明確用藥指征，防止病史和用藥史不明而至藥源性疾病。 （3）注意個(gè)體化用藥：近年來，隨著臨床藥學(xué)工作的深入開展和血藥液度監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用(yngyng)，發(fā)現(xiàn)相同劑量的

11、藥物在不同個(gè)體可產(chǎn)生不同的藥物效應(yīng)，即藥物劑量的等值而作用上的不等效，用藥時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)病情變化的觀察，給藥方案應(yīng)逐步由常規(guī)化、經(jīng)驗(yàn)化轉(zhuǎn)向個(gè)體化、科學(xué)化，必要時(shí)還應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。（4）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：大量的調(diào)查資料表明，目前國內(nèi)濫用藥物（無明確用藥指征或適應(yīng)證掌握不嚴(yán)），尤其濫用三素（激素、抗生素、維生素）的現(xiàn)象仍很普遍，由此而導(dǎo)致的藥源事故時(shí)有報(bào)道。共七十九頁（5）注意藥物相互作用：因忽視藥物相互作用而盲目聯(lián)合用藥所引起的藥源事故亦時(shí)有報(bào)道。（6）注意藥物不良反應(yīng)（7）全面深入地了解藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，注意藥物的選擇(xunz)（療效高、毒性低）和用法（合理的療程和合理的停藥（8）注意

12、方便用藥：口服和外用給藥不僅方便，而且較肌肉和靜脈注射給藥安全性高。因此，除非病情需要，在一般情況下，凡能口服和外用給藥就不要肌內(nèi)注射，能肌內(nèi) 注射就不要靜脈給藥。（9）注意藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomi-cs）：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)就是研究人們對(duì)健康水平需求的無限性與國民經(jīng)濟(jì)及自然資源的有效性的矛盾問題。隨著人口老齡化的進(jìn)展，醫(yī)藥費(fèi)用亦急劇增長，因而嚴(yán)重影響國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這已成為人們面臨的嚴(yán)重社會(huì)問題。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)已被國內(nèi)外列入合理用藥的范疇。簡而言之，就是用最低的醫(yī)藥費(fèi)用保證用藥的有效性和安全性。 共七十九頁二、藥品(yopn)不良反應(yīng)及藥品(yopn)不良反應(yīng)監(jiān)測 藥品不良反應(yīng)（ad

13、verse drug reactions，簡稱ADR）系指合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下（由于藥物或機(jī)體(jt)的原因）出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。包括：首劑效應(yīng)、副作用、毒性反應(yīng)、撤藥反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、耐藥性、藥物依賴性、特異質(zhì)反應(yīng)、致畸、致突變和致癌作用等。共七十九頁 藥品監(jiān)督管理部門按照藥品管理法的規(guī)定，開展ADR監(jiān)測工作，及時(shí)了解異常的（如藥品說明書中未述及者或發(fā)生頻率較低時(shí)）或嚴(yán)重的ADR的發(fā)生，以便采取必要的預(yù)防措施，保證用藥的安全性。ADR報(bào)告是急切藥品監(jiān)督管理、指導(dǎo)合理用藥的依據(jù)(yj)，不能作為醫(yī)療事故、訴訟和處理藥品質(zhì)量的依據(jù)(yj)。共七十九頁共

14、七十九頁共七十九頁共七十九頁藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（Pharmacodynamics）藥物代謝動(dòng)力學(xué)（Pharmacokinetics）作用、作用機(jī)制吸收、分布、代謝、排泄 生 物 體（機(jī)體(jt)及病原體）藥 物共七十九頁三、藥物(yow)的體內(nèi)過程 藥物經(jīng)給藥途徑進(jìn)入機(jī)體后，在體內(nèi) 的運(yùn)動(dòng)過程。 一般可分為吸收(xshu)、分布、代謝和排泄（ADME）共七十九頁共七十九頁 1. 藥物的吸收 指藥物從用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過程。藥物的吸收速率可受許多因素影響，包括藥物的理化性質(zhì)（如脂溶性、解離度）、給藥途徑、劑型、吸收部位的血流狀況(zhungkung)等。其參數(shù)是生物利用度。共七十九頁給藥途徑：

15、口服、舌下、直腸、吸入、皮膚、皮下、肌肉、腹腔(fqing)、靜脈注射。吸收速度： 吸入 舌下 直腸 肌肉 皮下 口服 皮膚共七十九頁共七十九頁胃腸道給藥：最常用 首關(guān)效應(yīng)，首過效應(yīng)（First pass effect）： 是指藥物被吸收后未到達(dá)全身循環(huán)之前即被代謝的現(xiàn)象?？煞譃槿N： 肝首過效應(yīng)：口服藥物后即可發(fā)生(fshng)，如果靜脈或舌下給藥則可避免。 腸道首過效應(yīng)。 肺首過效應(yīng)：極個(gè)別藥物，如氯仿等。共七十九頁 2.藥物的分布和藥物與血漿蛋白的結(jié)合 （1）藥物的分布：藥物吸收后隨血流分布到全身或某一部位而發(fā)生作用。 藥物可分布于全身，也可選擇性地分布于某些甚至某個(gè)組織，其藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為

16、表觀分布容積。藥物分布速度(sd)或分布量或選擇性與各組織血流量、膜的通透性和組織特性有關(guān)。例如血腦屏障（腦組織的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密相連，不具多數(shù)組織毛細(xì)血管內(nèi)皮組織之間的小孔和吞飲小泡，其外表面幾乎全為星形膠質(zhì)細(xì)胞包圍形成屏障）可使藥物進(jìn)入腦脊液受到限制。 共七十九頁 （2）藥物與血漿蛋白的結(jié)合： 藥物在血中可與血漿蛋白結(jié)合，它可影響藥物在體內(nèi)的分布和藥物的作用，但這種結(jié)合是可逆的。藥物與血漿蛋白的結(jié)合率各不相同。兩個(gè)結(jié)合率均高的藥物合并應(yīng)用時(shí)，可產(chǎn)生相互(xingh)結(jié)合置換作用，因而使某一藥物的非結(jié)合者的血藥濃度增加，就有可能出現(xiàn)該藥的毒性反應(yīng)。在合并用藥時(shí)要特別注意。共七十九頁共七十

17、九頁共七十九頁 3.藥物的代謝 (生物轉(zhuǎn)化) * 藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)被機(jī)體改變。多數(shù)在肝臟被肝藥酶（P450）代謝。被代謝后一般為作用(zuyng)減弱或消失；但有些藥物經(jīng)代謝才產(chǎn)生活性（如降壓藥依那普利在體內(nèi)水解成“依那普利拉” 而起作用。 某些藥物可使肝藥酶的活性增強(qiáng)（酶誘導(dǎo)藥） 如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。 某些藥物可使肝藥酶的活性降低（酶抑制藥）。 如咪唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異煙肼、西咪替丁等。 共七十九頁 4. 藥物的排泄： 體內(nèi)的原形藥物或其代謝產(chǎn)物最終通過排泄器官（腎）或分泌器官（汗腺）排出體外。排泄或分泌途徑主要通過腎排泄和膽汁分泌。半衰期是表示藥物排泄速度的藥動(dòng)學(xué)參

18、數(shù)，其數(shù)值越大表示排泄速度越慢。 各種藥物的排泄途徑和速度各不相同，尤其是排泄速度與排泄器官的功能狀態(tài)(zhungti)有密切關(guān)系，應(yīng)用主要經(jīng)腎排泄的藥物時(shí)應(yīng)特別注意患者的腎功能。 共七十九頁藥物的排泄 Excretion 指藥物的原形或其代謝產(chǎn)物通過排泄器官或分泌器官排出體外的過程(guchng)。 腎排泄：膽汁排泄：其他途徑：共七十九頁共七十九頁四、影響藥物(yow)作用的因素 1.機(jī)體方面的因素（1）生理狀態(tài)：包括年齡、性別、營養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)、遺傳因素。（2）病理狀態(tài)：疾病可影響機(jī)體對(duì)藥物的敏感性，也可能改變藥物的體內(nèi)過程，從而影響藥物的效應(yīng)。其中包括肝腎功能、胃腸功能、免疫功能、神經(jīng)

19、與精神狀態(tài)等。（3）耐受性：患者在連續(xù)用藥后出現(xiàn)藥效逐漸降低，需加大劑量才能達(dá)到原有藥效的現(xiàn)象，稱為耐受(nai shu)性。若短期內(nèi)連續(xù)用藥即產(chǎn)生上述現(xiàn)象，稱為快速耐受(nai shu)，一般停藥后可恢復(fù)敏感性。（4）個(gè)體差異：個(gè)體之間對(duì)同一藥物的反應(yīng)可以有先天性的差異，稱為藥物作用的個(gè)體差異。 共七十九頁 2. 藥物方面的因素（1）藥物劑型和給藥途徑：不同劑型的藥物其吸收量或吸收速率不同，從而影響藥物作用的快慢和強(qiáng)弱。給藥途徑對(duì)藥效(yo xio)會(huì)產(chǎn)生明顯不同影響。如硫酸鎂口服產(chǎn)生導(dǎo)瀉和利膽作用，而注射給藥卻產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和降壓作用。 不同給藥途徑可以影響藥物吸收的量和速度，吸收速度快慢比較如

20、下：靜脈注射吸入肌內(nèi)注射皮下注射直腸黏膜口服皮膚。共七十九頁（2）藥物相互作用和聯(lián)合用藥： 藥物相互作用是指兩種或多種藥物同時(shí)或先后、經(jīng)相同或不同途徑給藥時(shí)，藥物之間在體內(nèi)相互影響，致使(zhsh)藥物原有的作用（包括療效與不良反應(yīng)）發(fā)生增強(qiáng)或減弱的改變，甚或出現(xiàn)不應(yīng)有的效應(yīng)。 藥物相互作用可因藥物的藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的原因而產(chǎn)生藥物相互影響。共七十九頁 在藥物的藥效學(xué)方面的相互作用作用于同一部位的兩個(gè)藥物合用；或具有同一活性的兩個(gè)藥物合用。作用被增強(qiáng)或產(chǎn)生毒性反應(yīng)。作用相反的兩個(gè)藥物合用。作用被減弱或消失 。 如異煙肼和乙胺丁醇合用不但能增強(qiáng)抗結(jié)核作用，而且乙胺丁醇還可以延緩(ynhun)異煙肼

21、耐藥性的產(chǎn)生，因而增加藥物療效；但不合理的聯(lián)合用藥，如四環(huán)素和鈣劑等同時(shí)服用，可使四環(huán)素的吸收降低而影響其療效。共七十九頁 有利的相互作用，可利用 如 2 級(jí)以上高血壓和高危的高血壓患者，常見的聯(lián)合用藥方案：（1）依那普利+尼群地平或硝苯地平）；（2）尼群地平+美托洛爾或阿替洛爾）；（3）尼群地平+吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪。 不利的藥物相互作用，要避免 如 降壓藥卡托普利與潴鉀利尿藥 ( 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛)同用可能(knng)引起血鉀過高。 共七十九頁 3. 藥物治療的依從性 藥物治療的依從性是指患者對(duì)醫(yī)生開具的藥物應(yīng)用的服從程度，也是藥物發(fā)揮療效的重要保證，不好的藥物依從性會(huì)導(dǎo)致疾病的急劇

22、惡化甚至死亡(swng)，也增加了醫(yī)療監(jiān)護(hù)的費(fèi)用。如需長期口服或反復(fù)應(yīng)用的注射藥物（如胰島素）。共七十九頁影響藥物依從性的因素有：1.患者因素: 性別、年齡、職業(yè)、文化程度(chngd)、心理素質(zhì)、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況及所患疾病種類。最常見的有老人因健忘而漏服，小兒因任性而拒服。2.藥物因素: 藥物的口味、復(fù)雜的治療方案和使用方法、用藥種類多和頻率高以及藥物的療效和藥物不良反應(yīng)等。3.醫(yī)護(hù)因素：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者在用藥前未與患者進(jìn)行有效溝通、發(fā)藥時(shí)交代不清或交代錯(cuò)誤、對(duì)患者的用藥情況觀察不夠仔細(xì)和及時(shí)以及不良的服務(wù)態(tài)度等，均可導(dǎo)致藥物治療的不依從性。共七十九頁個(gè)體差異和基因多態(tài)性個(gè)體差異 是指基本情

23、況相同時(shí)，大多數(shù)病人對(duì)同一藥物的反應(yīng)是相近的，但也有少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)(chxin)與多數(shù)人在性質(zhì)和數(shù)量上有顯著差異的反應(yīng)，如高敏性反應(yīng)、低敏性反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)。個(gè)體差異可因個(gè)體的先天（遺傳性）或后天（獲得性）因素對(duì)藥物的藥效學(xué)發(fā)生質(zhì)或量的改變。產(chǎn)生個(gè)體差異的原因是廣泛而復(fù)雜的，主要是藥物在體內(nèi)的過程存在差異，相同劑量的藥物在不同個(gè)體內(nèi)的血藥濃度不同，以致作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有很大差異。故臨床上對(duì)作用強(qiáng)、安全范圍小的藥物，應(yīng)根據(jù)病人情況及時(shí)調(diào)整劑量，實(shí)施給藥方案個(gè)體化。 共七十九頁基因(jyn)多態(tài)性生物群體基因多態(tài)性現(xiàn)象十分普遍，其中，人類基因的結(jié)構(gòu)、表達(dá)和功能，研究比較深入。人類基因多態(tài)性既來源于

24、基因組中重復(fù)序列拷貝數(shù)的不同，也來源于單拷貝序列的變異，以及雙等位基因的轉(zhuǎn)換或替換。按引起關(guān)注和研究的先后，通常分為3大類：DNA片段長度多態(tài)性、DNA重復(fù)序列多態(tài)性、單核苷酸多態(tài)性。致病基因的多態(tài)性使同一疾病的不同個(gè)體，在其體內(nèi)生物活性物質(zhì)的功能及效應(yīng)出現(xiàn)差異，即疾病基因多態(tài)性影響藥物代謝的過程及清除率，導(dǎo)致治療反應(yīng)性上懸殊，從而影響治療效果。基因多態(tài)性研究使得臨床醫(yī)生將有可能預(yù)斷，在同樣的致病條件下，不同的個(gè)體會(huì)出現(xiàn)什么樣的病理反應(yīng)和臨床表現(xiàn)。按照(nzho)基因多態(tài)性的特點(diǎn)用藥，將會(huì)使臨床治療符合個(gè)體化的要求（量體裁衣）。如高血壓的治療，將根據(jù)基因多態(tài)性的研究選擇更具針對(duì)性的藥物，調(diào)整其

25、劑量，而不是不加選擇地使用ACEI、鈣拮抗劑或交感神經(jīng)受體阻斷劑。合并癥的防治也會(huì)更個(gè)體化，更具針對(duì)性。 共七十九頁31基因組的多態(tài)性 非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)患者40%80%，有表皮生長因子受體(EGFR)過量，過量EGFR導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞快速生長、轉(zhuǎn)移。選擇性表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼主要針對(duì)于腫瘤細(xì)胞過多的EGFR，而對(duì)不產(chǎn)生EGFR的正常細(xì)胞無作用，其療效對(duì)不同的肺癌者存在顯著性差異。2006年2007年10月，中、日、新加坡等9個(gè)國家87個(gè)醫(yī)學(xué)中心啟動(dòng)一項(xiàng)IPASS的循證醫(yī)學(xué)研究，比較臨床(ln chun)晚期非小細(xì)胞肺癌一線使用傳統(tǒng)化療和吉非替尼的效果。結(jié)果證實(shí)：某些

26、具有表皮生長因子受體基因突變特征的患者最能從吉非替尼治療中獲益，而不具有這樣的特征的患者一線傳統(tǒng)化療藥獲益更多。由此可見,對(duì)肺癌患者用藥前應(yīng)進(jìn)行基因篩查！共七十九頁五、特殊人群的用藥 （一）兒童用藥在兒童不同階段有不同的生理生化(shn hu)功能特點(diǎn)，對(duì)藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化等過程和藥物敏感性均有影響。因此，兒科用藥并不是成人劑量的簡單縮減。1.兒童生長發(fā)育分期：（1）胎兒期 8周出生（40周）（2）新生兒期 出生4周（3）嬰兒期 4周1歲（4）幼兒期 13歲（5）學(xué)齡期 前（3歲 6歲）（6）學(xué)齡期 6歲到1213歲（7）青春發(fā)育期 第二性征開始出現(xiàn)到發(fā)育停止共七十九頁2.兒童解剖生理

27、和病理特點(diǎn)（1）解剖生理特點(diǎn)：嬰幼兒皮膚、粘膜嬌嫩，皮膚角質(zhì)化層薄，粘膜血管豐富，經(jīng)皮吸收藥物較成人快而多，用藥不當(dāng)可因藥物吸收過量導(dǎo)致中毒，如阿托品遞延可產(chǎn)生嚴(yán)重全身反應(yīng)：外用新霉素治療燙傷可發(fā)生嚴(yán)重的聽力減退；硼酸治療濕疹可引起嘔吐和腎功能損壞等不良反應(yīng)等。又如嬰兒血腦屏障不完善，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)地西泮、麻醉劑、嗎啡類藥如可待因和哌替啶等特別敏感，易致呼吸中樞抑制；小兒新陳代謝旺盛，體液所占的比例較大(jio d)，會(huì)對(duì)給藥后藥物分布容積及藥物效應(yīng)強(qiáng)度產(chǎn)生影響，特別是對(duì)影響水鹽代謝或酸堿代謝的藥物敏感，如應(yīng)用利尿藥后極易陳勝低鈉或低鉀血癥。再如新生兒肝腎功能嫉妒不成熟，尤其早產(chǎn)兒血漿蛋白親和

28、力低、紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）和谷胱甘肽還原酶，應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、磺胺類藥物，過量維生素K3等可引起高膽紅素血癥和核黃疸。共七十九頁（2）病理特點(diǎn)：小兒的皮膚黏膜(ninm)嬌嫩，屏障功能差，免疫功能不如成人健全，易發(fā)生感染，且感染易擴(kuò)散，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如新生兒局部皮膚的輕微感染，如臍炎不及時(shí)處理可能導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生。兒童期易患疾病的種類、臨床表現(xiàn)與承認(rèn)也有很大的不同，如先天性、遺傳性疾病和感染性疾病較承認(rèn)多見，但心腦血管病及2型糖尿病等代謝性疾病較成人少。另外對(duì)同一致病因素的反應(yīng)不同年齡段兒童的反應(yīng)也有差異，胎齡小于35周、體重低于2500g的新生兒易發(fā)生呼吸

29、窘迫綜合征；肺炎鏈球菌所致的肺部感染在嬰兒腸胃支氣管肺炎，而年長兒則發(fā)生大葉性肺炎等。共七十九頁（3）心里特點(diǎn)：一方面由于年幼兒童不具備語言表達(dá)能力或表達(dá)能力差，治療時(shí)應(yīng)密切觀察藥物反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案和處理可能發(fā)生的藥物相關(guān)事件。另一方面兒童對(duì)于色彩鮮艷、形狀可愛、味感好的藥物更易接受，可據(jù)此特點(diǎn)制備適宜的制劑提高(t go)兒童用藥的依從性。共七十九頁 3. 兒童(r tng)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) （1）吸收1）口服給藥：一方面新生兒、幼兒胃酸缺乏或過低，酸不穩(wěn)定的藥物，如青霉素類口服時(shí)吸收增強(qiáng)；弱酸性藥物如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等吸收減少。另一方面新生兒胃蠕動(dòng)差，胃排空時(shí)間延長達(dá)6-8小

30、時(shí)（6-8個(gè)月才接近成人水平），口服藥物吸收的量難以預(yù)料，因此大多數(shù)新生兒患者宜采用胃腸道外給藥。2）透皮給藥：新生兒、嬰幼兒的皮膚、粘膜面積相對(duì)較大(jio d)，且皮膚角化層薄，藥物相對(duì)成人易透皮吸收，甚至可能出現(xiàn)中毒。另外藥物對(duì)局部皮膚的刺激導(dǎo)致炎癥機(jī)會(huì)增多。共七十九頁3）肌內(nèi)注射、皮下注射：由于小兒（學(xué)齡前兒童）臀部肌肉不發(fā)達(dá)、皮下脂肪少，以及局部血流量少，藥物吸收不佳；過多注射，藥物局部貯積、刺激(cj)，易造成局部繼發(fā)感染。4）直腸給藥：藥物從直腸下部吸收后，不經(jīng)肝腸直接進(jìn)入體循環(huán)，保證了通過肝臟代謝的藥物的有效性；脂溶性的藥物在直腸易吸收，使用劑型為栓劑和部分灌腸劑。對(duì)于嘔吐的嬰

31、兒和不愿口服用藥的幼兒適用直腸給藥。共七十九頁（2）分布：與成人比較，影響兒童藥物分布的主要因素有體液、組分、血漿蛋白。兒童體液占體重比例較成人大，水鹽轉(zhuǎn)換率快，易造成水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)失衡，直接影響藥物的吸收和代謝。而體脂肪與體重的比例低于成人，水溶性藥物的分布容積增大。兒童期血漿蛋白（特別(tbi)是白蛋白）濃度較低，與藥物結(jié)合能力弱，使得血漿中游離藥物濃度增高。因此蛋白結(jié)合率高的藥物如苯妥英鈉、磺胺類、水楊酸鹽和地西泮應(yīng)慎用于高膽紅素血癥患兒。此外嬰幼兒，尤其是新生兒血腦屏障不完善，一些藥物對(duì)血腦屏障的通透性增加。共七十九頁（3）代謝：兒童（尤其是小嬰兒）肝藥酶發(fā)育尚未成熟，酶的活性較低，對(duì)

32、多數(shù)藥物的代謝能力較成人差。尤其是新生兒，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。足月新生兒體內(nèi)的細(xì)胞色素(s s)P450酶活性和NADPH-細(xì)胞色素C-還原酶的活性大約是成人的50；體內(nèi)葡萄糖醛酸活性僅為成人的1。新生兒體內(nèi)的高鐵血紅蛋白還原酶活性亦較低，某些有氧化作用的藥物可能引起高鐵血紅蛋白血癥，如磺胺、氯丙嗪等。共七十九頁 4.兒童用藥劑量 從新生兒到青春期，不同年齡段兒童對(duì)同一藥物的用藥劑量差別很大，即使是同一年齡的兒童其發(fā)育水平也可能相差較大，因此兒童用藥劑量較成人更須準(zhǔn)確。應(yīng)按藥品說明書推薦的兒童劑量確定(qudng)；如果藥品說明書中未提供兒童劑量，可參考國內(nèi)外相關(guān)診療指南或權(quán)威書籍。兒童用藥劑量具體計(jì)

33、算方法如下：（1）按兒童體重計(jì)算： （見課件2）（2）按體表面積計(jì)算： （3）按兒童年齡計(jì)算： 共七十九頁 5.兒童(r tng)用藥注意事項(xiàng)（1）根據(jù)兒童疾病特點(diǎn)，合理選藥：兒科臨床常用的抗菌藥物與成人相同，診斷為細(xì)菌感染(gnrn)者，可用抗菌藥物；確診為病毒性感染(gnrn)（如麻疹、風(fēng)疹、流感等），則應(yīng)選用抗病毒藥物。需要注意：氨基糖苷類有耳、腎毒性，兒童應(yīng)盡量避免應(yīng)用。只在明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低藥物可供選時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)檢測血藥濃度，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。四環(huán)素類抗菌藥可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不用于8歲以下兒童。喹諾酮類抗

34、菌藥對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，該類藥物一般避免用于兒童，尤其是低年齡段兒童。共七十九頁（2）嚴(yán)格掌握用藥劑量，并根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整： 藥物劑量應(yīng)隨兒童年齡（日齡、月齡）及病情不同而不同，不可將兒童視為縮小的成人，按照成人劑量簡單縮減，而應(yīng)根據(jù)兒童的主要生理特點(diǎn)和藥物在兒童體內(nèi)的代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，確定用藥劑量和用藥間隔。兒童期個(gè)體肝腎(n shn)功能不完善，因此用藥時(shí)要關(guān)注患兒的肝腎(n shn)功能，必要時(shí)調(diào)整用藥劑量。肝腎(n shn)功能受損時(shí)用藥注意分別見附錄四。 共七十九頁（3）根據(jù)兒童不同時(shí)期特點(diǎn)(tdin)，選擇合適的劑型和給藥途徑：盡量口服，以減少注射給藥給患兒帶來的不良刺激

35、。嬰幼兒及不能吞咽藥片的兒童，最好選用液體制劑、顆粒劑。同時(shí)要注意到藥物光澤、形狀和味道對(duì)兒童依從性的特殊影響。注射給藥藥效發(fā)揮較口服快，對(duì)重癥、急癥或有嘔吐者多用。尤其是新生兒靜脈給藥可直接進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)危重新生兒是較可靠的給藥途徑。透皮給藥安全、方便，但因制作工藝復(fù)雜，目前上市的藥品不多，需要注意的是新生兒長期大量透皮給藥可能發(fā)生中毒反應(yīng)。 （4）密切觀察藥物治療反應(yīng)：年幼兒童不具備語言表達(dá)能力或表達(dá)能力差，治療時(shí)應(yīng)密切觀察藥物治療反應(yīng)。 共七十九頁 （二） 老年人用藥 由于老年人在生理、心理(xnl)等方面均處于衰退狀態(tài)，許多老年人同時(shí)患有多種疾病，通常為慢性病，需長期治療，因此用藥種

36、類較多，容易出現(xiàn)藥物相互作用和藥物蓄積，藥物引起的不良反應(yīng)也明顯增加。1. 老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（1）吸收：老年人胃腸道功能降低，pH升高，酸性藥物吸收減少。胃排空時(shí)間延遲，小腸黏膜表面積減小 。 如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、復(fù)方磺胺甲唑等。維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等需要載體參與吸收的藥物則吸收減少。共七十九頁（2）分布： 脂肪和體重的比例逐漸增大。脂肪組織增加，總體液及非脂肪組織減少，使藥物表觀分布容積減小。加上心肌(xnj)收縮無力，心血管灌注量減少，故影響藥物的分布。肝細(xì)胞合成白蛋白的能力降低，血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力也降低，非結(jié)合型藥物濃度增高，藥物效

37、應(yīng)增強(qiáng)。 共七十九頁（3）代謝： 肝細(xì)胞和肝血流量下降，酶的合成減少，活性降低，藥物代謝減慢，半衰期明顯延長， 容易受藥物損害。 免疫功能低下， 首關(guān)效應(yīng)減低(jind)。如普萘洛爾可引起大腦供血不足出現(xiàn)頭暈、昏迷等癥狀；因此要注意減量，或延長間隔時(shí)間。（4）排泄：腎功僅為年輕人的一半。共七十九頁2. 老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)： 老年人機(jī)體器官功能老化，引起細(xì)胞與受體數(shù)量和反應(yīng)性改變 。1）神經(jīng)系統(tǒng)功能改變: 老年人腦血流量少、酶活性減弱或靶組織中受體數(shù)目和結(jié)合力改變、神經(jīng)遞質(zhì)代謝和功能變化，均可影響(yngxing)藥效，如巴比妥類藥物和地西泮易引起老年人精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào)。共七十九頁2）心血管系

38、統(tǒng)功能改變(gibin)： 老年人心血管系統(tǒng)功能減退，壓力感受器的反射調(diào)節(jié)功能降低，心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙， 老年人心臟對(duì)兒茶酚胺的最大效應(yīng)降低，對(duì)-受體阻滯藥作用增強(qiáng)。 對(duì)洋地黃類強(qiáng)心苷十分敏感。共七十九頁3）藥物的耐受性降低：老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有些受體處于高敏狀態(tài)，小劑量即可引起治療作用，常規(guī)治療劑量可引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。如老年人對(duì)抗驚厥藥、安定類、三環(huán)類抗抑郁藥等較敏感。 4）藥物的依從性降低：老年人記憶力減退，對(duì)藥物了解不足(bz)，常常忽視按規(guī)定服藥的重要性，因此對(duì)藥物的依從性較差。共七十九頁 （三）妊娠期和哺乳期 婦女用藥 （1）圍生期用藥：我國的規(guī)定把妊娠 28周至胎兒出生后7天這一段時(shí)間稱為 圍生期。圍生期用藥不僅要考慮母體生理生化機(jī)能的變化特點(diǎn)，更要關(guān)注藥物對(duì)胎兒和新生兒的影響。（2）妊娠期用藥： 妊娠期用藥對(duì)母親和胎兒均可能產(chǎn)生不良影響。1）對(duì)孕婦的不良影響: 如給患腎盂腎炎的妊娠婦女靜脈滴注大劑量四環(huán)素，由于(yuy)腎功能減退而可引起暴發(fā)性肝衰竭 ， 死亡率很高；而四環(huán)素對(duì)胎兒也有不良影響，因此妊娠期應(yīng)禁用四環(huán)素類抗生素。共七十九頁 2）藥物對(duì)胎兒的不良影響：包括畸形、神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血和出血等。 （3）哺乳期婦女用藥：乳汁中含量一般不超過母親攝入量的1%2