乳腺癌的綜合治療乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性

1、乳腺癌的綜合治療受體內(nèi)多種因素的影響1目前的對(duì)策合理使用綜合治療方法在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷盡可能實(shí)施個(gè)體化方案創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件2治療方案制定依據(jù)預(yù)后因素分析治療手段的適應(yīng)證和限制治療經(jīng)濟(jì)學(xué)3乳腺癌化療治療4乳腺癌是實(shí)體瘤中對(duì)化療比較有效的。除臨床常用的一些藥物如環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近開發(fā)的藥物如諾維本、紫杉醇及希羅達(dá)等也越來越廣泛地應(yīng)用在乳腺癌的化療方案中?？诜南Ａ_達(dá)對(duì)蒽環(huán)類、紫杉類耐藥的乳腺癌有30的緩解率，且全身毒性較輕，易被接受。5隨著對(duì)“ 早期”乳腺癌發(fā)生播散理論的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，手術(shù)全身治療相結(jié)合的現(xiàn)代治療模式已被更多的學(xué)者所接受。對(duì)高

2、危病人的新輔助化療成為目前研究的熱點(diǎn)。新輔助化療的好處： 1.防止微小轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生 2.使原發(fā)灶縮小，爭取保乳手術(shù)，提 高生存質(zhì)量 3.獲得腫瘤對(duì)化療敏感性的信息6化療適應(yīng)證LN： LN2/3病人、LN1/3病人將因出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移而致治療失敗ER、PR：CerbB-2：P185表達(dá)的乳腺癌對(duì)蒽環(huán)和紫杉類藥敏感，對(duì)三苯氧胺不敏感年齡和月經(jīng)狀況：絕經(jīng)前婦女，腋淋巴結(jié)(+)，無論受體狀態(tài)如何，均宜進(jìn)行輔助化療。絕經(jīng)后婦女，腋淋巴結(jié)(+)，ER()，應(yīng)選擇化療；如腋淋巴結(jié)(+/-)，ER(+)，首選激素治療。7CMF方案CTX 600mg/m2 i.v. day 1 MTX 40mg/m2 i.v. d

3、ay 1 5-FU 600mg/m2 i.v. day 1 每3周重復(fù)。 FEC 5-FU 500mg/m2 i.v. day 1 EPI 50-75mg/m2 i.v. day 1 CTX 500mg/m2 i.v. day1 每3周重復(fù)或8 NVBADM NVB 25mg/m2 i.v. days 1+8 ADM 50mg/m2 i.v. day1 每3周重復(fù) 9TA ADM 50mg.m2 i.v. day 1 Paclitaxel 150mg/m2 i.v. day 1 每3周重復(fù)（GCSF支持下）10乳腺癌放射治療11根治術(shù)后的輔助放療適應(yīng)證(醫(yī)政司-診治規(guī)范)T分期 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)

4、 病變部位 放療部位TI T2 O 外側(cè) 不放療Tl T2 0 內(nèi)側(cè)、中央 內(nèi)乳、鎖骨區(qū)TI T2 13 任何象限 內(nèi)乳、鎖骨區(qū)T3 T4 任何數(shù) 任何象限 內(nèi)乳、鎖骨區(qū)、胸壁任何 T N2 任何象限 內(nèi)乳、鎖骨區(qū)、腋窩、胸壁 放療適應(yīng)證12保留乳房術(shù)后的根治性放療適應(yīng)證 腋窩淋巴結(jié)狀況 病變部位 放療照射部位腋窩未清掃淋巴結(jié) 任何象限 乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳、腋窩 腋窩清掃淋巴結(jié)(一) 外象限病變 乳腺 內(nèi)象限病變 乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳腋窩清掃淋巴結(jié)(十) 任何象限 乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳、腋窩？ 13絕經(jīng)前高危(N+)根治術(shù)后化療 放療意義 1982-1989(stageII-III) 1708例

5、丹麥Overgaard.M CMF(8療程)+放療 CMF9療程 852例 856例局部復(fù)發(fā)(轉(zhuǎn)移) 75(9%) 277(32%)單純轉(zhuǎn)移 287(34%) 219(26%)單純局部復(fù)發(fā) 44(5%) 221(26%) P0.001 N. Eng. J. Med.1997 Oct.337:949 14絕經(jīng)后高危(N+)根治術(shù)后激素治療放療意義 丹麥Overgaad Lancet 1999,353:1641首次復(fù)發(fā)部位 總計(jì) 三苯氧胺+放療 三苯氧胺 1375 686 689單純遠(yuǎn)轉(zhuǎn) 438(32%) 269(39%) 169(25%)局部復(fù)發(fā) 233(17%) 30(4%) 203(29%)

6、局部+遠(yuǎn)轉(zhuǎn) 61(4%) 22(3%) 39(6%)總復(fù)發(fā)率 732(53%) 321(47%) 411(60%)10年總生存率 (45%) (36%) P0.0310年無瘤生存率 (36%) (24%) 15乳腺癌內(nèi)分泌治療16乳腺癌內(nèi)分泌治療的依據(jù)激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細(xì)胞的生長繁殖。促進(jìn)乳癌細(xì)胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有將E1轉(zhuǎn)化成E2的酶系統(tǒng)，使病人的E2水平異常增高。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低或消除體內(nèi)雌激素水平。 17內(nèi)分泌治療的分類非藥物治療：手術(shù) 切除卵

7、巢、腎上腺、 垂體 放療 照射雙側(cè)卵巢藥物治療：競爭性治療 添加性治療 抑制性治療18激素類藥物的作用 垂體卵巢腫瘤 雄肝臟、肌肉 雌激素 激(腎上腺)脂肪 芳香化酶 素 受體 腫瘤細(xì)胞GnRH類似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制劑 （肝 還原酶） 19TAM除了在正常組織和腫瘤組織中競爭性抑制雌二醇與ER結(jié)合外，還是ER的部分激動(dòng)劑。TAM抑制腫瘤生長的作用一直被認(rèn)為是可逆的，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也有證實(shí)停用TAM后50乳癌又有復(fù)發(fā)。起效時(shí)間：412周適應(yīng)證：ER陽性的病人 ER陽性的病人有效率5070 ER陰性的病人有效率510副作用：血栓形成 約3 子宮內(nèi)膜癌 約0.5 短時(shí)間惡心和潮熱，一過性血

8、小板減少20臨床用藥選擇 促性腺激素釋放激素（LH-RH）類似物對(duì)性腺有直接抑制作用，是比較理想的替代卵巢去勢的方法。TAM的療效穩(wěn)定，毒性低，失敗后用其它藥物仍有2530的療效，而芳香化酶抑制劑和孕激素治療失敗后用TAM有效率4個(gè)周期為佳。手化IFN手化（國際）；化手化（國內(nèi)）a化手放化b化放化化姑息性放療對(duì)癥、支持治療結(jié)束無復(fù)發(fā)給予IFN半年一年。32 （二）NSCLC的綜合治療 對(duì)于NSCLC的綜合治療多年來也有不少報(bào)道，但成功的經(jīng)驗(yàn)不多。對(duì)于T1、T2無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，根治術(shù)后5年生存率可達(dá)6583。上海胸科醫(yī)院廖美琳?qǐng)?bào)道術(shù)后化療或放療與術(shù)后不進(jìn)行放化療，兩者無顯著差異。目前的重點(diǎn)是

9、如何提高、期病人的治愈率。a期以前以手術(shù)化療和/或放療。期則以化療和/或放療為主。 33NSCLC占肺癌80NSCLC的臨床生物學(xué)特點(diǎn)：1.惡性程度較低，局部發(fā)展慢，有微轉(zhuǎn)移威脅，腺癌常規(guī)小病灶大轉(zhuǎn)移。2.倍增時(shí)間（DT）：sq92天，ad168天，3.是一個(gè)兼有局部和全身性疾病，4.對(duì)化療敏感性較差：耐藥性；異質(zhì)性（尤其是復(fù)發(fā)和難治性NSCLC）個(gè)體化差異。34化療1.概述：70年代：化療RR僅10左右。 80年代：聯(lián)合化療，RR有所提高，但生存率未改變。 90年代：以鉑類為主的藥物產(chǎn)生，聯(lián)合化療RR上升為40，生存率提高。異質(zhì)性對(duì)化療不敏感，當(dāng)腫瘤中敏感的癌細(xì)胞被殺滅后，異質(zhì)性癌細(xì)胞被反饋

10、刺激而大量增殖，導(dǎo)致治療失敗。耐藥性35化療方案聯(lián)合化療優(yōu)于最佳支持治療。1989年第三屆國際肺癌會(huì)議MVP RR 40NIP RR60 一年生存率64。常用聯(lián)合方案：MVP、NIP、MAP、IVP、EP、NP、TP、GP。b，期：無手術(shù)指征，以化療為主，除PD外應(yīng)堅(jiān)持兩個(gè)周期同方案化療后評(píng)價(jià)，并觀察一個(gè)月后再確認(rèn)療效。36輔助化療：手術(shù)，放療后的化療目的：殺傷局部殘留及存在全血管，淋巴管的微轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)后除期外均主張輔助化療，在術(shù)后24周內(nèi)進(jìn)行，一般為26周期，化療方案同前。誘導(dǎo)化療（新輔助化療）：不可手術(shù)切除的NSCLC（期），給予化療縮小原發(fā)灶，消滅微轉(zhuǎn)移，有利于手術(shù)和放療。23周期為宜

11、，同時(shí)給予支持治療。37手術(shù)治療：是NSCLC的主要治療手段，但能適合手術(shù)的僅2030，指征：無明顯胸內(nèi)器官侵犯及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移的、期患者，部分期估計(jì)可能全部切除者，或誘導(dǎo)化療后有指征者。影響治療成敗的關(guān)鍵：1.NSCLC存在微轉(zhuǎn)移灶，遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移常發(fā)生在6個(gè)月2年，手術(shù)后化療。2.手術(shù)方式是影響預(yù)后的關(guān)鍵。38 （1）、多藥耐藥基因及編碼的P-糖蛋白 多藥耐藥基因（MDR1）編碼一種分子量為170KDa的P-糖蛋白，該蛋白位于胞膜上，通過將化療藥物排出胞外而導(dǎo)致耐藥發(fā)生。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MDR1與NSCLC耐藥有關(guān)。39惡性淋巴瘤 流行病學(xué)我國近年新發(fā)病例逐年上升。城市高于農(nóng)村，男性多于女性。工業(yè)及

12、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家。NHLHDHD發(fā)病高峰：15-30，50歲（國外）NHL：40歲。67%屬B細(xì)胞型。40HL的治療原則IA、IIA期：病變位于隔上，斗篷野加鋤形野放射；病變位于膈下，侵犯盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，應(yīng)放射至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；如侵犯盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，應(yīng)用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的縱膈腫塊，應(yīng)采用綜合治療。IIB期：全淋巴放射，也可單用聯(lián)合化療。III1A期：單純放療III2A期：放化療綜合治療IIIB期：單用化療或化療加放療IV：單用化療近年，不少國家對(duì)早期HL采用放、化療結(jié)合的方法，療效提高25%。僅用放療已不再作為早期HL的標(biāo)準(zhǔn)治療，因其復(fù)發(fā)率高并易誘發(fā)第二

13、腫瘤。放化療結(jié)合，90%以上的HL可獲治愈。41HL常用方案MOPP，CR84%，34%復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者多發(fā)生在CR后4年內(nèi)。影響MOPP方案CR的因素是有無癥狀。無癥狀者CR100%，有癥狀者81.7%CR.ABVD，CR75%，與MOPP無交叉耐藥性；MOPP無效的病例用ABVD治療75-80%可緩解ABVD/MOPP交替，CR88.9%42NHL的治療原則低度惡性：I、II期：多采用放療 III、IV期：大多采用化療中度惡性：I期：可單用放療；II期以上采用蒽環(huán)類為主的化療方案，全身病變控制后再給予累及野放射。高度惡性：化療為主43NHL常用化療方案中位生存期：低度惡性為7年，中度惡性2.5

14、年，高度惡性為1年。低度惡性常用方案：COP，COPP，F(xiàn)ludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美羅華）美羅華是一種抗CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，也是第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療的單抗。目前已被成功應(yīng)用于低中度惡性CD20陽性B細(xì)胞NHL的治療，與化療聯(lián)合可獲60%RR。44NHL的化療中度惡性NHL的治療CHOP CR51-54%。新的一代方案并不優(yōu)于CHOP。對(duì)年青病例有高-中或高危險(xiǎn)因素，常規(guī)化療達(dá)CR后用HD鞏固治療及干細(xì)胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFO45NHL的化療高度惡性NHL的化療某些亞型可用常規(guī)化療，但有中樞神經(jīng)侵

15、犯、骨髓侵犯或其他預(yù)后差因素應(yīng)用強(qiáng)力治療。ProMACE/cytaBOM方案：CTX d1,ADM d1,VP16 d1,PDN d1-14,Ara-c d8,BLM d8,VCR d8, MTX d8HDCT+PBSCT46 軟組織肉瘤的化療 上海長海醫(yī)院腫瘤科 王雅杰47治療原則治療關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)、早期治療；首治的正確性和徹底性綜合治療：有效徹底切除原發(fā)腫瘤是治療成功的關(guān)鍵。通過誘導(dǎo)或輔助放化療，最大可能保存肢體及臟器的功能的前體下，作最佳適度的手術(shù)切除，以保證療病人的生活質(zhì)量。術(shù)后放療：軟組織肉瘤的特點(diǎn)是向周圍組織的侵犯，針對(duì)那些殘留的微小病灶，放療可起到抑制作用，降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)前放

16、療（傳統(tǒng)或組織間插植）：使腫瘤體積縮小，有利于手術(shù)；周圍血管的纖維化閉塞，較少了手術(shù)操作擠壓引起的擴(kuò)散機(jī)會(huì)。48化療軟組織肉瘤較少淋巴轉(zhuǎn)移，血型轉(zhuǎn)移相對(duì)較多。約4560的病人，在疾病的發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。化療是預(yù)防及控制其轉(zhuǎn)移的重要手段。對(duì)于不能手術(shù)的晚期病人，化療更是發(fā)揮著舉足輕重的作用。術(shù)前化療：體積大，惡性程度高，不適于手術(shù)的病灶。術(shù)后化療：惡性程度高，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人49化療的適應(yīng)癥預(yù)后 腫瘤體積，大于5cm的預(yù)后差 所在部位：表淺還是深在 組織學(xué)分級(jí)分級(jí)的參考因素： 富于細(xì)胞的程度 細(xì)胞的異形或多形性 核分裂的多少及有無異常核分裂 膨脹性或浸潤性生長 有無出血及壞死的程度50化療 很多化療藥物多對(duì)兒童的橫紋肌肉瘤有較好的療效，但成人的軟組織肉瘤對(duì)化療的敏感性較差。單藥有效率較高的藥物有： 藥物 有效性CRPR（） 異環(huán)磷酰胺 30（1838） 氮稀咪胺