三叉神經(jīng)痛課件

1、 (Trigeminal Neuralgia, TN)一、概 述頭面部淺感覺的傳導(dǎo)路 頭面部 周圍突 中樞突淺感覺感受器 三叉神經(jīng)節(jié) 三叉神經(jīng)根 腦橋三叉N腦橋核（傳導(dǎo)觸覺） 腦橋 延髓三叉神經(jīng)脊束核（傳導(dǎo)痛溫覺） 三叉丘系 背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核 丘腦皮質(zhì)束 內(nèi)囊后肢 中央后回下1/3 Clinic & Pathology of TNA sharp, severe, shooting pain It usually comes and goesAffect adults of any age, although some types are more common after middle ag

2、e.Might be caused by irritation or damage to a nerve, although the cause of the irritation is often not known. Irritation could be caused byAn infection such as tooth decayHerpes zoster virus (shingles)Nasal infectionsEye strainSystemic diseasesArthritisExposure to coldA pinched nerveInjuryPoor diet

3、DiagnosisTake a complete medical history and perform a physical examination basing upon the location of your pain and its characteristic symptoms Look for an underlying cause of your symptoms Facial pain- jaw, teeth, or sinuses Check whether a tumor or aneurysm is putting pressure on a nerveTherapie

4、sAgents -Antiseizure drugscarbamazepinePhenytoinProcedures to deaden the nerve with gamma rays, radio frequency waves, or glycerol injectionsThe nerve can also be cut or permanently destroyedSurgery to free the nerveAlternative treatmentsB-complex vitaminAcupunctureHerbal remediesSelf-care tipsTo av

5、oid attacks if you know what triggers themAvoid very cold or very hot food and drinksDont chew your food on the side that is painfulDont eat extremely hard or crunchy foodsAvoid splashing your face with very hot or cold water when washingRinse your mouth with water after every meal instead of using

6、a toothbrush二、分類分為原發(fā)性、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無(wú)明顯原因，由三叉神經(jīng)本身的潛在病變引起，檢查無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，部分為鄰近正常血管壓迫所致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛源于三叉神經(jīng)節(jié)鄰近組織病變橋小腦角腫瘤三叉神經(jīng)根或半月神經(jīng)節(jié)部位的腫瘤血管畸形動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜炎等1、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 Primary trigeminal neuralgia, PTN病史，疼痛部位、性質(zhì)，全身營(yíng)養(yǎng)，白天發(fā)作表情痛苦，面部油膩，不愿講話神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，感覺、運(yùn)動(dòng)及反射（角膜，下頜）反射均無(wú)異常治療后可有局部痛覺減退，應(yīng)與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的面部感覺減退相鑒別影像學(xué)無(wú)異常改變2、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛 Seco

7、ndary trigeminal neuralgia, STN又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，是由于顱內(nèi)、外器質(zhì)性疾病引起的三叉神經(jīng)痛疼痛程度較輕疼痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或呈持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重多見于40歲以下中、青年人通常沒有扳機(jī)點(diǎn)誘發(fā)因素不明顯腦脊液、X線顱底攝片、CT或MRI檢查、鼻咽部活組織檢查等有助診斷三、PTN臨床特點(diǎn)1.性別與年齡：年齡多40歲，男女性別比例約為32 2.疼痛部位：右側(cè)多于左側(cè)，疼痛由面部、口腔或下頜的某一點(diǎn)開始擴(kuò)散到三叉神經(jīng)某一支或多支，以第、支最為常見，第支相對(duì)較少見疼痛范圍不超越面部中線，亦不超過三叉神經(jīng)分布區(qū)域偶爾有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛者，占3%3.疼痛性質(zhì)：如刀割、針刺、

8、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛，甚至痛不欲生 臨床特點(diǎn)4.疼痛的規(guī)律發(fā)作由僅持續(xù)數(shù)秒到12分鐘驟然停止初期發(fā)作次數(shù)較少，間歇期亦長(zhǎng)（mins, hrs）隨病情發(fā)展而漸頻繁，間歇期縮短，劇烈夜晚疼痛發(fā)作減少間歇期無(wú)任何不適 5.誘發(fā)因素：說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及風(fēng)吹等均可誘發(fā)疼痛發(fā)作6.扳機(jī)點(diǎn)：常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處7.表情和顏面部變化：“痛性痙攣”，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉搓顏面8.局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脫落、結(jié)膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態(tài) 9.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常，少數(shù)有面部感覺減退臨床特點(diǎn)T.N.T.N.T.N.四、診斷與鑒別診斷高血壓

9、、糖尿病史全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查必要時(shí)包括腰穿、顱底和內(nèi)聽道攝片、顱腦CT、MRI等檢查有時(shí)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)作情況與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛極為相似，應(yīng)注意繼發(fā)病變?cè)缙诘募?xì)微表現(xiàn)鑒別診斷不同病因各自的特點(diǎn)顱外疾病多有局部的改變及壓痛點(diǎn)顱內(nèi)局部多有眼底的變化及顱神經(jīng)的改變鑒別診斷時(shí)，應(yīng)注意病史仔細(xì)檢查特別是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查進(jìn)行必要的輔助檢查現(xiàn)將易與三叉神經(jīng)痛相混淆的幾種常見疾病的鑒別診斷歸納如下 1、舌咽神經(jīng)痛 glossopharyngeal neuralgia出現(xiàn)于舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇痛疼痛部位易與三叉神經(jīng)第支痛相混淆偶有舌咽神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛合并存在者與舌咽神經(jīng)痛相鑒別鑒別點(diǎn)舌咽神經(jīng)痛原發(fā)性三叉

10、神經(jīng)痛發(fā)病率少見多見疼痛部位 舌神經(jīng)分布區(qū)域三叉神經(jīng)分布區(qū)域 側(cè)別左側(cè)多于右側(cè)右側(cè)多于左側(cè) 疼痛深度 深在 表淺 扳機(jī)點(diǎn) 多在咽后壁、舌根 多在唇、鼻翼 誘發(fā)因素 吞咽 咀嚼、說話、洗臉、剃須 進(jìn)食情況 懼怕吞咽動(dòng)作 懼怕說話、咀嚼，吞咽無(wú)痛 發(fā)作頻率 較少 頻繁 試驗(yàn)治療咽部可卡因噴霧咽部可卡因噴霧無(wú)效 2、牙源性面部痛 Odontogenic facial pain常見疾病急性牙髓炎牙周炎根尖周圍炎齲齒病等仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)的口腔檢查及牙齒X線照片檢查不難查出致痛病齒但也有由于疼痛發(fā)作時(shí)常常沿三叉神經(jīng)分布區(qū)放射至同側(cè)上、下牙齦及頭面部，因此易致冤假錯(cuò)案 與牙源性頭面部痛相鑒別鑒別點(diǎn)牙 痛原

11、發(fā)性三叉神經(jīng)痛 年齡和性別 無(wú)年齡、性別差異 40歲，女性多于男性病史 有牙周炎、齲齒病史 無(wú) 疼痛性質(zhì) 持續(xù)性跳痛或脹痛 陣發(fā)性刺痛、燒灼痛 夜間表現(xiàn) 夜間加重 夜間較輕 誘發(fā)因素 牙齒對(duì)冷熱敏感說話、洗臉、剃須扳機(jī)點(diǎn) 可誘發(fā)疼痛 有 扣擊痛 無(wú) 少有 檢查 常有牙齦有紅腫 無(wú)3、偏頭痛性神經(jīng)痛偏頭痛性神經(jīng)痛(migraine-neuralgia)一詞是Harris等（1926年）首先提出的，這種疼痛的性質(zhì)有的病例很象三叉神經(jīng)痛。Reifenberg E. Contribution to the pathogenesis and therapy of migraine-neuralgia.

12、Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz). 1961,13:1127 鑒別點(diǎn)偏頭痛性神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病年齡3050歲多在40歲以上性別男性多于女性 女性多于男性發(fā)作時(shí)間 多在夜間和午睡后多在白天持續(xù)時(shí)間半小時(shí)至兩小時(shí)數(shù)秒至2分鐘多 疼痛部位多在眼周在下頜及顏面部發(fā)作頻數(shù)發(fā)作周期中每日12次隨時(shí)可誘發(fā)疼痛性質(zhì)灼痛、鉆痛、鈍痛閃電樣刺痛、刀割痛伴隨癥狀流涕、鼻塞、流淚、面紅面部抽搐、流淚發(fā)作習(xí)慣情緒激動(dòng)，踱步不止面部不動(dòng)，以手掩面誘發(fā)因素組織胺試驗(yàn)（+）說話、洗臉扳機(jī)點(diǎn)無(wú)有家族史可有極少見試驗(yàn)治療麥角胺有效卡馬西平有效4、三叉神經(jīng)炎 Trigeminal n

13、euritis屬繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于眶上神經(jīng)為持續(xù)性劇痛數(shù)日后可出現(xiàn)帶狀皰疹少數(shù)患者可發(fā)生角膜炎與潰瘍自限性，大多在13周內(nèi)痊愈鎮(zhèn)痛藥物、維生素或局麻藥、激素皆有效 5、副鼻竇炎或腫瘤上頜竇、頜竇、篩竇病鑒別時(shí)應(yīng)特別注意鼻腔檢查，是否通暢， 壓痛點(diǎn)鼻腔有無(wú)粘液或膿液史疼痛的發(fā)作性不明顯患側(cè)面部有時(shí)腫脹上頜竇及額竇的透光檢查X線檢查明確診斷 Sinusitis or sinus tumor6、半月節(jié)附近腫瘤半月神經(jīng)節(jié)和小腦腦橋角處的腫瘤并不少見聽神經(jīng)纖維瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等疼痛一般并不十分嚴(yán)重可同時(shí)有外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、耳鳴、眩暈、聽覺喪失、三叉神經(jīng)支感覺喪失，以及其

14、他顱內(nèi)腫瘤的癥狀頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫顱底X線檢查，巖骨尖區(qū)有時(shí)有骨質(zhì)破壞或內(nèi)耳道區(qū)有骨質(zhì)破壞。CT、X線造影檢查可幫助診斷7、膝狀神經(jīng)節(jié)痛陣發(fā)性劇痛部位在耳內(nèi)深處向眼、頰、鼻、唇等處放射外耳道后壁可有 “扳機(jī)點(diǎn)”多合并面神經(jīng)麻痹或面部抽搐在軟腭、扁桃體窩內(nèi)及外耳道處，發(fā)生皰疹并味覺喪失該病亦稱為Ramsay-Hunt syndrome五、治療方法藥物療法微創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損其它手術(shù)療法（一）藥物治療-1、抗癲癇藥卡馬西平：1976 Dunsker & Mayfield 奧卡西平(oxcarbazepine)：2001 IchikawaLamotrigineGabapentin （Ch

15、eung et al. 1992， Teoh et al. 1995，Mc Cleane 1999）Pregabaline (vertigo, appetite, lethargy, euphoria, somnolence, peripheral oedema , etc)丙戊酸鈉氯硝西泮副作用鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、肝損害，偶有再障嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、疲乏、嚴(yán)重可驚厥2、非抗癲癇藥非抗癲癇藥物：巴氯芬(baclofen) ，抗精神藥哌咪清(pimozide)、拉莫三嗪(lamotrigine) ，NMDA受體拮抗劑右美沙芬(dextromethorphan)1.巴氯芬為GABA-R激動(dòng)劑，完全緩

16、解率約50%化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于-氨基丁酸，參與調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活性作用于氨基丁酸系統(tǒng)，興奮交感末梢受體，并拮抗P物質(zhì)受體（樣本量小、試驗(yàn)設(shè)計(jì)不完善）非抗癲癇藥研究表明抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛作用歸因于多種藥理機(jī)制調(diào)節(jié)腎上腺素 5 -羥色氨遞質(zhì)系統(tǒng)功能直接或間 接對(duì)阿片受體的影響抑制組胺膽堿能和 NMDA受體抑制離子通道活性實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一，治療三叉神經(jīng)痛效果不確切非抗癲癇藥阿片類鎮(zhèn)痛藥激動(dòng)中樞阿片樣受體，緩解疼痛對(duì)神經(jīng)痛的效果不及傷害性疼痛。可供選擇藥物有嗎啡（美施康定）羥考酮（奧施康定）美散痛左嗎喃芬太尼（多瑞吉）復(fù)方制劑路蓋克、耐而可、及通安、泰樂寧等（二）神經(jīng)阻滯無(wú)水乙醇、苯酚溶液、阿霉素、多柔比星、鏈霉

17、素 （三）神經(jīng)毀損神經(jīng)分支及半月神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)氣囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)毀損術(shù) 丘腦立體定向放射治療（伽瑪?shù)痘騒刀） 射頻治療儀 溫度42-90 定時(shí)60-100秒 最大功率16瓦 穿刺到位后先測(cè)定阻抗值，可確保電極貼近神經(jīng)干或神經(jīng)根，還要注意觀察刺激反應(yīng)，確保針尖不在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根處。射頻機(jī)熱凝電極彌散電極射頻治療的組織阻抗實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)參數(shù)組織阻抗參數(shù)（）組織阻抗參數(shù)（）骨組織800950鈣化肌腱肌纖維600800神經(jīng)組織400550肌肉300400脂肪200300纖維環(huán)內(nèi)髓核150300體液（血液）小于100空腔(短路)1000三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻 HISTORY1935年，Kirschner1974

18、年 Sweet和Nugent 臨床上沿用至今國(guó)內(nèi)王忠誠(chéng)等1983年開始報(bào)道應(yīng)用該技術(shù)2004年吳承遠(yuǎn)等報(bào)道選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1860例，總有效率96.3%我科自1996年開始治療TN START ALKOHOL 2003 RF 近期緩解率100%，2年復(fù)發(fā)率28.4%三叉神經(jīng)解剖半月節(jié)長(zhǎng)為1314，寬45，厚2. 53mm在近腦橋側(cè)有三叉神經(jīng)池，內(nèi)有腦脊液。硬腦膜反折麥克氏囊半月神經(jīng)節(jié)卵圓孔孔徑510mm，孔道長(zhǎng)度58mm CT示卵圓 孔顱神經(jīng)出顱部位視神經(jīng)管、篩板孔上裂內(nèi)眼滑展動(dòng)靜脈孔中咽迷付面聽舌下管中行上圓下卵要記清 穿刺進(jìn)孔側(cè) 位穿刺手法及要領(lǐng) 以卵圓孔為目標(biāo)，沿著事先標(biāo)定好

19、的兩條確定前后方向及內(nèi)外方向的劃線緩慢進(jìn)針，確保針呈直線不打彎。有時(shí)可一次進(jìn)入卵圓孔；有時(shí)可達(dá)顱底，再適當(dāng)調(diào)整方向進(jìn)入卵圓孔。當(dāng)針接近卵圓孔時(shí)多數(shù)病人可出現(xiàn)劇烈的疼痛，類似平時(shí)的發(fā)作，這時(shí)應(yīng)迅速進(jìn)針直達(dá)卵圓孔，不主張應(yīng)用局麻藥。操作體會(huì) 1) 卵園孔的投照技巧:劃線,模擬穿刺 2) 卵園孔的辨認(rèn)方法:位置,毗鄰,形狀 3) 穿刺過程中:醫(yī)生感覺,病人表現(xiàn) 4) 到位后短效全麻 5) 射頻時(shí)RF程序及參數(shù)清晰顯露卵圓孔是確保順利穿刺的前提，總結(jié)多年的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)應(yīng)遵循以下要點(diǎn)：大致定位：患者仰臥，頭正視上方，C臂增強(qiáng)器向足端30，患側(cè)20根據(jù)自身解剖標(biāo)志定點(diǎn)、定向行模擬穿刺確定軸位投照角度、方向辨認(rèn)卵圓孔的位置及毗鄰關(guān)系：卵固孔平上齒槽，在外斜嵴上方，下頜骨內(nèi)緣與上頜竇外緣之間。神經(jīng)毀損并發(fā)