大量輸血指導(dǎo)方案推薦稿課件

1、大量輸血指導(dǎo)方案（推薦稿） 2012年單位科室 姓名聯(lián)系方式大量輸血指導(dǎo)方案內(nèi)容前言大量輸血定義大量輸血術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查血液成分治療大量輸血不良事件及風(fēng)險(xiǎn)其他附表說明一.前言：本方案推薦應(yīng)用范圍外科圍手術(shù)期大量輸血、外科創(chuàng)傷大量輸血、心臟外科大量輸血、產(chǎn)科大量輸血。本方案排除內(nèi)科疾病導(dǎo)致的出血，包括血液性疾病導(dǎo)致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內(nèi)科疾病的出血治療。二.大量輸血：1、定義大量輸血（調(diào)研結(jié)果）：是指成人患者在 24小時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液 18 U； 或 65mmHg），限制過度的晶體液輸入，因?yàn)槌鲅恢沟幕颊咻斎脒^多的晶體液會(huì)進(jìn)一步增加出血和患者的死亡率。保持體溫：低體溫增加了器官

2、衰竭和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，因此患者復(fù)蘇的同時(shí)注意患者保溫及液體血液加溫后輸入。1、血容量恢復(fù)2、血液成分治療創(chuàng)傷患者接受大量輸血，早期高比例的FFP、血小板輸注已經(jīng)顯示可以提高患者的生存率，且降低RBC的輸注量。激進(jìn)的成分輸血比例甚至達(dá)到RBCs：FFP ：platelets為1:1:1，并且在患者大量失血時(shí)盡早給予，無需等待實(shí)驗(yàn)室檢查和輸入超過人體一個(gè)血容量時(shí)再輸注血漿和血小板。大量輸血提供的血液制品為：紅細(xì)胞懸液（RBCs）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板懸液和凝血因子懸液（纖維蛋白原制劑、冷沉淀、rF）和輔助藥物。輸血器的使用，至少應(yīng)在紅細(xì)胞輸注12小時(shí)內(nèi)更換輸血器及輸血小板之前更換（血小

3、板輸注采用新的輸血器）。2、血液成分治療 懸浮紅細(xì)胞（pRBC）1）作用：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，但它不用于擴(kuò)容。紅細(xì)胞也可以通過血小板邊緣化促成止血，因此大失血時(shí)紅細(xì)胞及時(shí)輸注至關(guān)重要。2）輸注時(shí)機(jī)： 患者失血量達(dá)到自身血容量的30%40%時(shí)考慮輸注紅細(xì)胞懸液，失血量40% 血容量時(shí)應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅。血紅蛋白( Hb) 100 g/L時(shí)不考慮輸注，Hb 70 g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注，Hb為( 70100) g/L 應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注。我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，大量輸血時(shí)，Hb基本維持在70g/L左右，Hct在0.28-0.3左右。 懸浮紅細(xì)胞（pR

4、BC）3）輸注量： 大量輸血時(shí)，對(duì)心肺功能良好者，Hb維持在80g/L-100 g/L或Hct維持在0.28-0.3即可。4）實(shí)驗(yàn)室檢測： 血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積應(yīng)頻繁測定，Hb與Hct應(yīng)每12h檢測1次，但是在緊急狀態(tài)紅細(xì)胞血紅蛋白水平是難以反應(yīng)失血狀態(tài)的。 通常情況下失血常常估計(jì)不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血。 懸浮紅細(xì)胞（pRBC）新鮮冰凍血漿（FFP）1）作用： 補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動(dòng)性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者。新鮮冰凍血漿（FFP）2）應(yīng)用時(shí)機(jī)： 大量輸血時(shí)，為降低患者死亡率，

5、輸注紅細(xì)胞懸液4 U 后，應(yīng)加輸FFP，并且FFP 與紅細(xì)胞懸液比例為11(或2) (1U FFP為100ml)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，當(dāng)輸注的紅細(xì)胞懸液量35U時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用FFP。（且RBCs:FFP 比值為1：1;輸注RBCs10u以后，RBCs:FFP 比值為1.5:1；24小時(shí)內(nèi)，輸注紅細(xì)胞總量：血漿總量為1:12:1）。3）血漿的用量：美國麻醉學(xué)會(huì)血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。我們的數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨(dú)FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。在2472h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過

6、紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP紅細(xì)胞懸液= 11( 或2)。新鮮冰凍血漿（FFP）4）實(shí)驗(yàn)室檢測：凝血功能的頻繁檢測至關(guān)重要，根據(jù)情況12h檢測1次；大量輸血時(shí)，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。纖維蛋白原首先降低，臨界點(diǎn)是1.0g/L大約失血150%。接著其他凝血因子活性降至25%時(shí)大約失血200%。當(dāng)APTT和PT延長至正常值1.5倍時(shí)增加了臨床凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研：傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)指標(biāo)PT/INR 和APTT 變化不明顯。新鮮冰凍血漿（FFP）5）TEG： 血栓彈力圖與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評(píng)估凝血狀態(tài)，因此TEG的應(yīng)用已被最近的國際方

7、案優(yōu)先推薦。 新鮮冰凍血漿（FFP）血小板懸液（PCs）1）作用：止血。2）應(yīng)用時(shí)機(jī)：預(yù)防性的血小板輸注：共識(shí)：急性出血患者須Plt50109/L。Plt50109/L時(shí)，預(yù)計(jì)輸液或輸注紅細(xì)胞懸液量已達(dá)患者2 倍的血容量，但存在明顯的個(gè)體差異，有些患者Plt為75109/L時(shí)即出現(xiàn)明顯出血，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合判斷( 如中樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt100109/L)。血小板懸液（PCs）2）應(yīng)用時(shí)機(jī)：治療性的血小板輸注：活動(dòng)性出血壓迫止血和電凝止血無反應(yīng)或無效者，通常將Plt=75109/L視作安全閾值，當(dāng)Plt75109/L時(shí)，如繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板，P

8、lt50109/L時(shí)，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細(xì)胞懸液18 U應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt75109/L( 未獲得實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況下)3）用量： （現(xiàn)代止血復(fù)蘇程序，它著眼于）早期輸注高比例的新鮮冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細(xì)胞懸液的輸注量。目前推薦使用RBCs:FFP:Plt的比例為1:1:1（紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，1u血漿為100ml，1u手工分濃縮血小板懸液為200ml全血制備，1袋機(jī)采血小板懸液按10U血小板治療量，容積為200250 ml)。血小板懸液（PCs）4）實(shí)驗(yàn)室檢測： 血小板稀釋性減少為大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因，頻繁檢測血常規(guī)

9、血小板數(shù)值（每12h應(yīng)檢測1 次Plt），同時(shí)要求（請(qǐng)求）血液中心能提供足量的血小板以達(dá)到有效的數(shù)量。血小板懸液（PCs）冷沉淀(Cryoprecipitate)重組活化VII因子（rFVIIa）1）主要作用：糾正纖維蛋白原和因子缺乏、治療嚴(yán)重出血。2）應(yīng)用時(shí)機(jī)：DIC且Fib( 0.81)g/L者、大量輸血發(fā)生DIC 患者；先天Fib 缺乏出血者；血友病A 及血管性血友病( von Willebrand) 出血的患者。3）用量：冷沉淀1U 含F(xiàn)ib 150250mg及F 80100U，可根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充。3、輔助藥物抗纖維蛋白溶解藥: 氨甲環(huán)酸和抑肽酶已應(yīng)用到大量輸血時(shí)抗纖溶過程。紅細(xì)胞止血功能研究（TEG、涂片，流式細(xì)胞）懸浮紅細(xì)胞冷藏保存血小板功能損傷其他六、大量輸血的操作見表輸注5 000 ml紅細(xì)胞懸液風(fēng)險(xiǎn)1）紅細(xì)胞攜氧能力增加，釋氧能力降低組織細(xì)胞缺氧，加重代謝紊亂；2）紅細(xì)胞變形能力降低，通過毛細(xì)血管能力降低，組織灌注及氧供下降；3）對(duì)嚴(yán)重腎功能障礙者，大量輸注庫存血可引起血K+升高，然而，臨床實(shí)際多見出現(xiàn)血K+降低；4）組織缺氧、輸注pH 下降