心源性休克對(duì)癥護(hù)理 N1

1、心源性休克(xik)對(duì)癥護(hù)理 共二十一頁定義(dngy) 心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重(ynzhng)的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征。共二十一頁病因(bngyn) 1.心肌收縮力極度降低2.心室射血障礙3.心室充盈障礙4.混合型5.心臟(xnzng)直視手術(shù)后低排綜合征共二十一頁臨床表現(xiàn) （1）休克早期 由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼(kngj)和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷、大汗、心率增快，可有惡心、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小、尿量稍減。共二十一

2、頁（2）休克中期 休克早期若不能及時(shí)糾正，則休克癥狀進(jìn)一步加重，患者表情淡漠(dnm),反應(yīng)遲鈍,意識(shí)模糊,全身軟弱無力,脈搏細(xì)速無力或不能捫及,心率常超過120次/分鐘,收縮壓80mmHg（10.64kPa）,甚至測(cè)不出脈壓20mmHg（2.67kPa）,面色蒼白發(fā)紺,皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變,尿量更少（17mL/h）或無尿。共二十一頁 （3）休克晚期 可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官(qgun)功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。共二十一頁并發(fā)癥 1.呼吸衰竭2.腎衰竭3.心血管并發(fā)癥4.心律失常(x

3、n l sh chn)5.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6.消化道并發(fā)癥7.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）共二十一頁治療(zhlio) 1.治療原則 急性心肌梗死合并心源性休克的診斷一旦確立，其基本治療原則如下： （1）絕對(duì)臥床休息立即吸氧，有效止痛，盡快建立靜脈給藥通道，盡可能迅速地進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和建立必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，留置尿管以觀察尿量，積極對(duì)癥治療和加強(qiáng)支持治療。 （2）擴(kuò)充血容量如有低血容量狀態(tài)，先擴(kuò)充血容量。若合并代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)給予5%碳酸氫鈉，糾正水、電解質(zhì)紊亂。根據(jù)心功能狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)資料，估計(jì)輸液量和輸液速度。一般情況下，每天補(bǔ)液總量宜控制在15002000mL。 （3）使用血管活性

4、藥物補(bǔ)足血容量后，若休克仍未解除，應(yīng)考慮使用血管活性藥物。常用(chn yn)藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油和硝普鈉等。共二十一頁（ 4）盡量縮小心肌梗死范圍挽救瀕死和嚴(yán)重缺血的心肌，這些措施包括靜脈和（或）冠脈內(nèi)溶血栓治療，施行緊急(jnj)經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)。（5）積極治療并發(fā)癥如心律失常和防治腦、肺、肝等重要臟器功能衰竭，防治繼發(fā)感染。（6）其他藥物治療同時(shí)或治療無效情況下，有條件單位可采用機(jī)械性輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、左室輔助泵或雙室輔助泵，甚至施行全人工心臟及心臟移植手術(shù)等。共二十一頁2.一般治療（1）止痛應(yīng)用止痛劑時(shí)必須密

5、切觀察病情，止痛后患者血壓可能回升，但必須警惕(jngt)這些藥物可能引起的副反應(yīng)，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳張力增高以及心動(dòng)過緩等。在應(yīng)用止痛劑的同時(shí)，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥如地西泮、苯巴比妥等，既可加強(qiáng)止痛劑的療效，又能減輕患者的緊張和心理負(fù)擔(dān)。（2）供氧急性心肌梗死患者均應(yīng)常規(guī)吸氧和保持呼吸道通暢，以糾正低氧血癥，維持正?；蚪咏５难醴謮?，有利于縮小梗死范圍，改善心肌功能。（3）擴(kuò)容療法（補(bǔ)充血容量）休克患者均有血容量不足（包括絕對(duì)或相對(duì)不足），約20%急性心肌梗死患者由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿藥和進(jìn)食少等原因，可導(dǎo)致血容量絕對(duì)不足。應(yīng)首先建立靜脈輸液通道，迅速補(bǔ)充

6、有效血容量，以保證心排出量，這是糾正休克關(guān)鍵措施之一。共二十一頁3.血管活性藥物和正性肌力藥物（1）血管活性藥物主要指血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥兩大類：一類使血管擴(kuò)張，一類使血管收縮，兩者作用截然不同，但均廣泛用于治療休克。（2）正性肌力藥物急性心肌梗死所致泵衰竭以應(yīng)用(yngyng)嗎啡或哌替啶和利尿藥為主，亦可選用血管擴(kuò)張藥以減輕心臟前、后負(fù)荷。若經(jīng)上述治療后，泵衰竭仍難以控制，可考慮應(yīng)用(yngyng)非洋地黃類正性肌力藥物。但也有人認(rèn)為若有心臟擴(kuò)大而其他藥物治療無效時(shí)，也可酌情應(yīng)用(yngyng)快作用洋地黃制劑。共二十一頁4.藥物治療休克的若干進(jìn)展近年來，新型抗休克藥物不斷問世，加上對(duì)休

7、克認(rèn)識(shí)(rn shi)的深入，對(duì)某些藥物的抗休克作用有了新的認(rèn)識(shí)(rn shi)。（1）納洛酮許多神經(jīng)肽在介導(dǎo)多種休克狀態(tài)的心血管反應(yīng)中起作用。休克時(shí)血中-內(nèi)啡肽水平增高，它通過中樞的阿片受體抑制心血管功能，使血壓下降；而納洛酮屬于阿片受體阻滯藥，故可逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。（2）1，6-二磷酸果糖1，6-二磷酸果糖系葡萄糖代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，具有促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)高能基團(tuán)的重建作用，可用于心源性休克的輔助治療。（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可拮抗血管緊張素的上述作用。常用制劑包括卡托普利、依那普利等。共二十一頁5.機(jī)械性輔助循環(huán) 目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)

8、（IABP）其作用原理是將附有可充氣的氣囊導(dǎo)管插至胸主動(dòng)脈，用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏，使氣囊在收縮期排氣，以降低主動(dòng)脈的收縮壓和心臟的后負(fù)荷；舒張期氣囊充氣使主動(dòng)脈舒張壓明顯升高，增加冠狀動(dòng)脈舒張期灌注，提高心肌供氧和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立(jinl)，以減少心肌壞死面積和改善心功能。若內(nèi)科治療無效后或休克已相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)，再施行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，往往已失去搶救時(shí)機(jī)。目前主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)已成為緊急PTCA和冠脈搭橋術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后維持循環(huán)的重要措施之一。共二十一頁6.病因治療 病因治療是心源性休克能否逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施，例如急性心肌梗死施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)（CABG

9、），這些新措施為心梗治療開創(chuàng)了新紀(jì)元。7.防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭 盡早防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭也是治療心源性休克的重要措施之一。合并(hbng)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，均應(yīng)作相應(yīng)處理。若繼發(fā)感染，臨床上以呼吸道感染和泌尿道感染最常見，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇合適抗生素予以治療。共二十一頁護(hù)理(hl)（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專人護(hù)理休克病人，病情嚴(yán)重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。2.建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。3.合理補(bǔ)液：先輸入晶體(jngt)液，后輸膠體液，4.記錄出入量，輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄。5.嚴(yán)密觀察病情變化共二十一頁（

10、二）改善組織灌注1.休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高15202.使用抗休克褲，使血液回流入心臟，組織灌流。3.應(yīng)用血管活性藥物，可提升血壓，改善微循環(huán) .使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整輸液速度。（三）增強(qiáng)心肌功能心功能不全者，遵醫(yī)囑(yzh)給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。共二十一頁（四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程?chngd)。2.避免誤吸、窒息（五）預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。共二十一頁（六）調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化。2.保暖：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖， 同時(shí)防止?fàn)C傷。室內(nèi)溫度以20C左右為宜。3.庫存血的復(fù)溫：輸血前應(yīng)將庫存血復(fù)溫后再輸入。4.降溫：感染性休克高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。必要時(shí)采用(ciyng)藥物降溫。共二十一頁（七）預(yù)防意外損傷對(duì)于(duy)煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄，以防墜床；必要時(shí)，四肢以約束帶固。共二十一頁共二十一頁內(nèi)容摘要心源性休克對(duì)癥護(hù)理。若合并代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)給予5%碳酸氫鈉，糾正水、電解質(zhì)紊亂。若經(jīng)上述治療后，泵衰竭仍難以控制，可考慮應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物。但也有人認(rèn)為若有心臟擴(kuò)大而其他藥物治療無效時(shí)，也可