齊魯醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷性凝血病PPT

1、1 創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識-1大出血和凝血病（coagulopathy）在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中非常普遍，往往進(jìn)展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征”，具有很高的死亡率。創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)為PT和APTT延長、PLT計數(shù)和Fbg水平降低等。2021/10/23 星期六1創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識-2有關(guān)專家在2006年發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的教育努力”（eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT）的國際行動，以提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷后凝血病的認(rèn)識和救治水平。長期以來，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因

2、子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS45的患者60%在一小時內(nèi)發(fā)生。2021/10/23 星期六2創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率Brohi等發(fā)現(xiàn)24.4的傷員在到達(dá)醫(yī)院時就有凝血病，他們的死亡率是那些沒有凝血病者的4倍（46 vs. 10.9）。Niles等報道一家戰(zhàn)地醫(yī)院收治的347例接受輸血的傷員，到達(dá)急診室時凝血病的發(fā)生率為38，其死亡率較無凝血病者明顯增高（24 vs. 4），死亡危險度為5.38。2021/10/23 星期六3認(rèn)識創(chuàng)傷性凝血病

3、的臨床意義 對于入院時發(fā)生凝血病的創(chuàng)傷患者，其ICU和總的住院時間延長，更易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭。 凝血病在創(chuàng)傷早期起著非常巨大的作用，因此，盡早診斷和積極處理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵。2021/10/23 星期六42 創(chuàng)傷性凝血病的病理生理與發(fā)病機(jī)制與傳統(tǒng)的觀念不同，現(xiàn)在認(rèn)為創(chuàng)傷性凝血病是多種因素共同作用的結(jié)果，涉及損傷嚴(yán)重度、失血、凝血底物消耗、纖溶、低體溫、低鈣血癥、酸中毒、機(jī)體對創(chuàng)傷及后續(xù)治療的反應(yīng)等。2021/10/23 星期六5嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-1嚴(yán)重創(chuàng)傷 致命性三聯(lián)征 1、低體溫； 2、酸中毒； 3、凝血病。 三者相互作用，一旦

4、形成惡性循環(huán)則導(dǎo)致死亡率升高。 2021/10/23 星期六6嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-2大量失血 1、健康成年人含有10克纖維蛋白原和15u血小板； 2、大量失血或大血腫時1/2的纖維蛋白原和1/3血小板丟失。2021/10/23 星期六7嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-3血小板快速消耗 1、 廣泛的組織損傷數(shù)以萬計的微小撕裂膠原蛋白和組織因子暴露； 2、5%患者血小板計數(shù)小于10萬，2%可小于5千。2021/10/23 星期六8嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理-4過度纖溶 凝血 纖溶，過度凝血必然導(dǎo)致過度纖溶。2021/10/23 星期六9創(chuàng)傷性凝血病過程 大量血液丟失 組織間液進(jìn)入血管 大量輸液 血液稀釋 大量庫血 凝

5、血紊亂 低體溫（臨床小于364小時或中心體溫34） 酸中毒（pH 7.2)2021/10/23 星期六10發(fā)病機(jī)制1 2.1 組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎(chǔ)創(chuàng)傷的直接暴力、休克、炎癥反應(yīng)、自由基等都可以引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下的型膠原和TF暴露，通過與vWF、血小板及因子結(jié)合，激活凝血進(jìn)程。受損的內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA增加，而PAI-1減少，纖溶酶激活，使機(jī)體的纖溶活性增強(qiáng)。在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強(qiáng)進(jìn)一步導(dǎo)致了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。2021/10/23 星期六11發(fā)病機(jī)制2 2.2 休克是創(chuàng)傷早期發(fā)生凝血病的重要原因在一組208例患者的前瞻性研究中

6、，可以觀察到傷員入院時的凝血功能障礙和休克嚴(yán)重程度有著明顯的量效關(guān)系，那些損傷程度雖然嚴(yán)重但沒有休克者大多未表現(xiàn)有凝血病。在組織低灌注時，內(nèi)皮細(xì)胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增多，通過與凝血酶結(jié)合而抑制其功能，同時還激活蛋白C和抑制、因子的功能，導(dǎo)致機(jī)體抗凝活性增強(qiáng)。因此，可以認(rèn)為組織內(nèi)皮細(xì)胞損傷和休克是誘發(fā)創(chuàng)傷凝血病的兩個關(guān)鍵因素。2021/10/23 星期六12發(fā)病機(jī)制3 2.3 血液稀釋近年來的研究證實，傷員在接受明顯的液體復(fù)蘇之前就表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋并不是凝血病的主要原因。創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細(xì)胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復(fù)蘇都導(dǎo)致凝血因子稀釋。 2

7、021/10/23 星期六13發(fā)病機(jī)制4 2.4 低體溫低溫主要是抑制血小板的激活和聚集，這是通過影響vWF、血小板表面GP Ib/IX復(fù)合體的結(jié)合而起作用。只有在32以下的低溫時，才會較明顯地降低凝血因子的活性。2021/10/23 星期六14發(fā)病機(jī)制5 2.5 酸中毒代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見，它可以抑制各種凝血因子的活性，也促進(jìn)纖維蛋白原的降解。Meng等發(fā)現(xiàn)當(dāng)pH從7.4降到7.0時，F(xiàn)a的活性降低90，F(xiàn)a/TF復(fù)合體活性降低55，F(xiàn)a/a觸發(fā)的凝血酶原激活率降低70。雖然可以通過使用各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單純地治療凝血病，提示酸中毒與凝血病之間還有著更復(fù)雜的聯(lián)系。202

8、1/10/23 星期六15發(fā)病機(jī)制-6 2.6 炎癥反應(yīng) 凝血過程和炎癥反應(yīng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系。 創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應(yīng)的一個重要因素，后者同樣影響凝血的過程。 單核細(xì)胞可以表達(dá)組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通過血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生。2021/10/23 星期六163 早期識別和進(jìn)行有效的監(jiān)測早期重視高危因素的識別，特別是對損傷嚴(yán)重、重型顱腦損傷、休克、活動性大出血、預(yù)期會接受大量輸血的傷員。行凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)的常規(guī)監(jiān)測，包括血PT、PTT、TT、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、D二聚體、PDP等等，根據(jù)病情必要時每24 h重復(fù)

9、檢查。同時應(yīng)注意體溫和酸中毒的監(jiān)測。2021/10/23 星期六17凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的評價在創(chuàng)傷患者中，PT異常比APTT異常更常見，但APTT異常預(yù)測預(yù)后的特異性更好。實驗室檢查通常需要2060 min，不能及時反映活動性出血患者的真實狀況。通常的凝血指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能，并不能提供血小板功能、血栓強(qiáng)度、纖溶活性等信息。且這些體外試驗的溫度、pH值、血小板水平與體內(nèi)環(huán)境不同，也不能真實反映體內(nèi)的凝血功能。通常的血小板計數(shù)和纖維蛋白原檢測只提供數(shù)值，并不能反映它們的功能狀況。血栓彈力圖（TEG）能夠反映全血的凝血和纖溶水平，還出現(xiàn)床旁使用的可靠儀器。但TEG還未能成為常規(guī)的檢測項

10、目，因為床旁檢測法存在質(zhì)控問題，而送往中心實驗室需對血標(biāo)本進(jìn)行抗凝而影響結(jié)果。2021/10/23 星期六18創(chuàng)傷性凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、 實驗室標(biāo)準(zhǔn) PT 18s APTT 60s TT 15s 2、臨床表現(xiàn)：活躍性/潛在性出血+血液制品、替代治療過程。 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists 1994年指南2021/10/23 星期六194 早期積極防治凝血病，提高創(chuàng)傷救治效果隨著對創(chuàng)傷后凝血病認(rèn)識的加深，近年來在相應(yīng)的處理上也較以往更為積極和時間提前，并提出了“損傷控制復(fù)蘇（da

11、mage control resuscitation,DCR）”的概念。傳統(tǒng)的“損傷控制外科（damage control surger,DCS）”理論強(qiáng)調(diào)：對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡化止血和去污染手術(shù)的操作，將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征”，在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。2021/10/23 星期六20DCR 與 DCSDCS早期通過輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞防治休克，在輸注一定數(shù)量紅細(xì)胞后再補(bǔ)充血漿、血小板等凝血因子，對凝血病的糾正主要是在首次手術(shù)后進(jìn)行。但臨床上觀察到這在一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫。DCR的主要內(nèi)容包括：允許性低血壓復(fù)蘇；識別和預(yù)防低體溫；糾正酸中毒；早期立即

12、糾正凝血病。DCR和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置，強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期、實施DCS的同時就應(yīng)該積極采取措施來糾治凝血病。2021/10/23 星期六21損傷控制原則損傷控制性手術(shù)：三步走原則。 1、緊急手術(shù)目標(biāo)：外科止血；積極引流；控制腸道污染；破裂大血管的分流術(shù)等。 2、重建生理狀態(tài)； 3、確定性手術(shù)治療2021/10/23 星期六22損傷控制原則控制性復(fù)蘇治療： 1、重建“穩(wěn)定”血流動力學(xué)限制性容量復(fù)蘇； 2、治療創(chuàng)傷性凝血??； 3、糾正酸中毒和低體溫。2021/10/23 星期六23損傷控制性復(fù)蘇焦點：致命性“三聯(lián)征” 和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在。目標(biāo)：控制由凝血病引起的

13、失血 多用血制品 晶體液限量 糾正酸中毒 防止低體溫2021/10/23 星期六24嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療理念變化 過去： 1、就地?fù)尵龋?2、根治性手術(shù)； 3、完全性復(fù)蘇。 現(xiàn)在： 1、及時轉(zhuǎn)運； 2、損傷控制性手術(shù)； 損傷控制原則。 3、限制性容量復(fù)蘇。2021/10/23 星期六25(1)積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，控制活動性出血避免繼續(xù)失血而加重休克、酸中毒和血液稀釋。要積極采取各種輔助檢查手段，按照標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷評估方案，盡快確定出血部位。對外出血可使用局部加壓包扎、填塞壓迫、使用止血帶、必要時結(jié)扎血管等方法止血?；顒有詢?nèi)出血應(yīng)盡快行血管介入或手術(shù)止血，切不可一味地為等待血流動力學(xué)穩(wěn)定而喪失手術(shù)機(jī)會。實施

14、DCS策略，以最簡單的方法在最短時間內(nèi)實現(xiàn)止血和去污染。在嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血的急性期，盡快有效地止血是關(guān)鍵。此時必須打破常規(guī)思維，對危及生命的在出血應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地采取一些極端的措施，如對顱底出血進(jìn)行填塞、鉗夾主動脈等，以實現(xiàn)止血的目的，才有可能挽救傷員的生命。2021/10/23 星期六26(2)實施恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇措施休克是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的關(guān)鍵誘因，要及時糾正。對于活動性出血，在實施確定性手術(shù)止血之前進(jìn)行“允許性低血壓”的液體復(fù)蘇，可明顯減少失血量和并發(fā)癥，提高救治成功率。對于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟病、傷后時間過長者應(yīng)該除外。在液體的選擇上，為防止高氯性酸中毒，宜使用氯離子濃度接近生理水平

15、的乳酸林格氏液，避免使用高氯的生理鹽水和林格氏液，以減少凝血病程度和出血量。人工膠體會加重凝血病，其可能的機(jī)制包括降低vWF和因子水平、抑制血小板功能、干擾纖維蛋白原作用等。高滲鹽水是休克液體復(fù)蘇中比較理想的選擇，但也有部分研究提示它會抑制凝血功能、增加出血量。在確切手術(shù)止血后，要積極糾正隱匿性休克，防治組織低灌注和酸中毒。2021/10/23 星期六27等滲晶體液 優(yōu)點 缺點 擴(kuò)容 稀釋凝血因子 提升血壓 加重凝血病 緩解血管收縮 失血量增加 結(jié)論:限量輸入預(yù)期量減少50%； 主要用以稀釋藥物； 更換藥物間隙 充盈管道。2021/10/23 星期六28等滲晶體液 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大量失血 失血增加

16、 大量晶體液復(fù)蘇 血液稀釋 加重凝血病2021/10/23 星期六29(3)注意體溫監(jiān)測，防治低體溫從現(xiàn)場復(fù)蘇開始就給予高度關(guān)注，其中控制和減少出血是關(guān)鍵。還要去除患者身上潮濕的衣物，減少非損傷部位的暴露，使用毛毯、加熱毯或睡袋包裹傷員，轉(zhuǎn)運的交通工具、急診室、手術(shù)室和ICU室內(nèi)保溫，液體或血液制品使用前進(jìn)行加熱，使用簡易輸液加熱器，也有專門的動靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置可實現(xiàn)快速復(fù)溫。美軍在伊拉克戰(zhàn)場上使用這些標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施后取得理想效果，傷員到達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院時低體溫的發(fā)生率從7降至不到1。2021/10/23 星期六30(4)早期積極補(bǔ)充凝血底物對于創(chuàng)傷大出血的患者應(yīng)該盡早輸入血漿，在輸首劑紅細(xì)胞的同

17、時就給予。血漿與紅細(xì)胞輸注的比例達(dá)到11時對改善患者預(yù)后有好處。增加纖維蛋白原和紅細(xì)胞的比例同樣可以明顯改善預(yù)后。Holcomb等回顧了16家級創(chuàng)傷中心收治的467例接受大量輸血傷員的資料，以111的比例輸注血漿、血小板、紅細(xì)胞對預(yù)后有利。與成分輸血相比，新鮮全血含有更多的凝血因子、血小板、紅細(xì)胞，能更有效地糾正貧血和改善凝血功能。2021/10/23 星期六31大劑量輸血定義：24小時內(nèi)接受輸血的量10U全血（1U=400ml）。美國外科學(xué)會1997年創(chuàng)傷生命指南3或4小時內(nèi)進(jìn)行輸注血液替代治療量達(dá)到患者的總血容量的50以上；以色列or美國成年患者24小時內(nèi)輸注40單位以上血液制劑；成年患者

18、失血速度在150ml/min以上者。 2021/10/23 星期六32大劑量輸血弊端 因凝血因子和血小板的消耗、稀釋性減少出現(xiàn)止血障礙或低凝狀態(tài)； 因大量輸注庫存全血中的血漿成分出現(xiàn)枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀、高血氨、代謝性酸中毒等； 因快速大量輸入未復(fù)溫處理的冷庫存血出現(xiàn)低溫狀態(tài)； 輸入大量微聚體導(dǎo)致肺功能損傷或發(fā)生ARDS； 不同供者血漿中的血型抗體作用于其它供者紅細(xì)胞導(dǎo)致的紅細(xì)胞溶血； 發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、血漿蛋白過敏反應(yīng)、心功能衰竭、非心源性水腫、急性肺損傷等其他不良反應(yīng)。 2021/10/23 星期六33大劑量輸血方案(Massive Transfusion Protocol /

19、MTP)由于MT的不可避免和替代，為防止MT時的副作用，統(tǒng)一的MTP制定勢在必行。MTP制定的前提是在于輸血治療的目標(biāo)的確定，但目前仍未有明確的指南提出。輸血的目標(biāo)應(yīng)以患者的具體情況、所要達(dá)到的目的以及現(xiàn)有的條件綜合考慮。臨床上包含了Hb、PLT、FIB、凝血功能糾正等多方面考慮。 2021/10/23 星期六34有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L；無心肺疾患的年輕病人,Hb在80100g/L可以耐受手術(shù)，出血病人的Hb不宜提得太高。血小板5109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血);血小板20 109/L，有發(fā)熱或感染要輸；侵入性檢查或腹部手術(shù)應(yīng)將血小板提升至50109/L（骨髓

20、穿刺例外）；關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼等）應(yīng)將血小板提升至100109/L。FIB低于0.8-1.0g/L即可影響PT和APTT，臨床上使用冷沉淀補(bǔ)充。目前多數(shù)指南以1.0g/L為FIB最低界限，但臨床上低FIB的低水平效應(yīng)已很難逆轉(zhuǎn)。 seminars in hematology,2006,43:S59-63輸血指針2021/10/23 星期六35MTP的實施由于大劑量輸血和晶體液復(fù)蘇多造成的稀釋性凝血病以及創(chuàng)傷本身的創(chuàng)傷性凝血病均要求恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)充血液成分；目前尚無統(tǒng)一的MTP實施方案。2021/10/23 星期六36MTP1 15U紅細(xì)胞 12U血漿（新鮮或者普通） 2U血小板 機(jī)采 the

21、 clotting cocktail 10U冷沉淀 -university of south california2021/10/23 星期六37MTP2 1U紅細(xì)胞 1U血漿（新鮮或者普通） 1:1:1 1U血小板 手工 另一方面，當(dāng)FIB1g/L時給予冷沉淀10U. 若無檢測則按10:8:8:10 比例給予上述成分。 -澳大利亞 新南威爾士大學(xué)2021/10/23 星期六38MTP3 6U紅細(xì)胞 4U血漿新鮮 1U血小板 機(jī)采 6U RBC后根據(jù)情況提供冷沉淀。 常規(guī)治療為給予10U RBC:8U PLT:10U冷沉淀后再補(bǔ)充重組人凝血因子0.1mg/kg。 Liverpool Hospital Australia2021/10/23 星期六39MTP46u 輸血后，啟動大量輸血機(jī)制，但在超過10 u PRBC后，即以PRBC, FFP, Platelet 1:1:1的比率輸血。Massive transfuson practice around the globe and a suggestion for co