機械傷害事故調(diào)查報告

1、機械傷害事故調(diào)查報告（完整版）“8.26”機械傷害事故調(diào)查報告一、企業(yè)詳細名稱：中國水利水電第三工程局二、企業(yè)經(jīng)濟類型：國有直接主管部門：中國水利水電建設(shè)集團公司三、事故發(fā)生單位：水電三局景洪施工局時間：地點：四、事故類別：機械傷害五、事故直接經(jīng)濟損失：140萬元七、事故經(jīng)過：2021年8月25日晚，水電三局景洪施工局安排兩臺門機（1臺 MQ900型門機和1臺MQ600型門機）同時澆筑左岸19#壩段倉號 （EL.601.5mEL.604.5m ）, 1#纜機澆筑15#壩段攔污柵墩倉號 （EL.565mEL.581m）。8月26日1： 50分，1#纜機吊罐在15#壩段 卸完料后，纜機大鉤提升至距

2、限位0.6m左右，由于1#纜機主、副塔 有些偏移，司機操作副塔向上游方向行走到欄污刪運行軸線DO-7位 置，然后操作小車向副塔方向行走（由右岸向左岸行駛），此時正在 澆筑19#壩段的MQ900B型門機也在倉內(nèi)卸完料起升大鉤至限位8米處將臂 桿向逆時針方向回轉(zhuǎn)，在臂桿回轉(zhuǎn)到18壩段樁號（0+121.400）與 MQ900B中心線樁號（0+130.7）和快速行駛的纜機大罐發(fā)生碰撞， MQ900B型門機臂桿折斷后將駕駛室撞落（駕駛室操作人員1人受重 傷，到醫(yī)院緊急搶救無效于4： 50分死亡），并直接砸向MQ600B型 門機人字架頂部橫梁下游處（此時MQ600B門機在澆第一罐砼時因 料罐弧門打不開，就

3、將料罐吊到左側(cè)起料點正在處理料罐），致* 門機人字架后支撐架斷裂后向上游方向嚴重傾斜，隨后MQ900B門 機臂桿順MQ600B門機傾斜的人字架前支撐靠下游面向下滑落時將 MQ600B門機臂桿砸落。坍塌墜落的MQ600B型門機臂桿將地面一 名拉料車駕駛員砸傷（現(xiàn)場受重傷，后送西雙版納洲醫(yī)院進行搶救， 在搶救過程中于27日早上7： 00死亡）。事故發(fā)生后，施工局立即啟動了應急救援預案，主要領(lǐng)導迅速趕 到現(xiàn)場組織人員施救，封閉事故現(xiàn)場，并及時上報建管局、地方政府 及工程局。工程局接到事故報告后，立即組成由工程局工會主席為組 長及各相關(guān)部門組成的事故調(diào)查小組，趕赴景洪工地進行事故調(diào)查及 善后處理工作。

4、景洪施工局在事故發(fā)生后，也及時召開緊急會議，為配合上級主 管部門對此次事故的調(diào)查及善后處理工作，成立了以施工局主要領(lǐng)導 為首的五個工作組（見景洪電站工程C2標“826”事故善后工作處理 工作進展和安排），并制定了各個工作小組的工作任務及職責。八、事故原因分析：根據(jù)事故調(diào)查組的現(xiàn)場調(diào)查和對當時現(xiàn)場施工工作人員的詢問 以及相關(guān)資料的測算，事故調(diào)查組分析認為：1、25日夜班1#纜機負責續(xù)澆15#壩段攔污柵墩倉號（EL.565m EL.581m），當班值班隊長徐黃崗分別在24#壩段和15#壩段攔污柵安 排2個信號指揮人員指揮1#纜機作業(yè)（24壩段信號指揮人員邢惠敏， 15壩段攔污柵信號指揮人員洪安寧）

5、，當纜機澆筑完第三罐時，洪安 寧指揮1#纜機提升大鉤至限位裝置約0.6m后，目送1#纜機向受料 點行駛。1#纜機司機任宗武將副塔向上游方向行走約0.5m后（經(jīng)從 1#纜機電腦上查尋數(shù)據(jù)，通過杭機所解碼分析數(shù)據(jù)為纜機主索在攔污 柵墩運行軸線（樁號：DO7）便操作小車向副塔方向行走，碰撞時 小車速度檔位為四檔（5.3m/s），速度較快、力量較大碰撞MQ900B型門機臂桿。2、MQ900B門機司機王留柱自接班以后，施工局調(diào)度室王啟旺 通知MQ900B門機要和MQ600B門機合澆19壩段，MQ900B門機 負責澆19壩段右上角，MQ600B門機澆左下角、纜機在澆15壩段攔 污柵墩，并交代纜機與MQ90

6、0B門機屬設(shè)備交叉作業(yè)地帶請注意安 全操作。MQ900B門機在澆筑到第二罐砼時，王留柱操作門機從19壩段 右上角（樁號：DO-2）向右岸方向逆時針旋轉(zhuǎn)，當臂桿回轉(zhuǎn)到18壩 段樁號0+121.400、0+155.700之間，與快速行駛的1#纜機相撞。（見事 故現(xiàn)場分析圖）3、當1#纜機與MQ900B門機發(fā)生碰撞時，1#纜機司機沒有發(fā) 現(xiàn)，而是繼續(xù)向左岸行駛形成多次碰撞并拖掛MQ900B門機向右側(cè) 行走一段距離，纜機小車?？奎c在18壩段與19壩段分縫處左側(cè)3米 處。（見事故現(xiàn)場分析圖）4、從事故現(xiàn)場放點測量的數(shù)據(jù)分析，MQ900B門機行走輪?？?點的樁號為0+125.900、0+137.500，M

7、Q900B門機中心點樁號為0+130.7，而MQ900B門機司機操作室被臂桿碰掛到門機軌道上 游位置，正好處于MQ900門機中心線上，可以判斷出從MQ900B門機中 心點樁號為0+130.7至18B壩段樁號0+121.400屬于纜機與MQ900B 門機碰撞區(qū)域。（見事故現(xiàn)場分析圖）5、MQ900B門機臂桿臂架支座呈馬蹄型構(gòu)造。MQ900B門機從 19壩段右上角（樁號：DO-2）向右岸方向逆時針旋轉(zhuǎn)，當臂桿回轉(zhuǎn) 到18壩段樁號0+121.400、0+155.700之間，與快速行駛的1#纜機 相撞。兩力的沖撞形成巨大的剪切力將右側(cè)臂架支撐軸螺絲剪斷，同 時將臂架支座鋼板撕裂變形，導致右側(cè)臂桿脫出，

8、在掉落的過程中將 右側(cè)司機操作室掛落下來，并將左側(cè)臂架支撐軸螺絲切斷脫出，臂桿 翻轉(zhuǎn)90砸向MQ600B門機人字架。6、從纜機料罐撞擊留下的撞擊傷痕部位來看，撞擊部位第一點 為料罐下游角第二根橫梁46公分處、第一根橫梁50公分處、料罐喇 叭口外側(cè)59公分，三點撞擊高度為1.2米。由此判定1#纜機料罐與 MQ900B門機撞擊部位應在臂桿頭部位（1#纜機料罐上口長度為3.7 米，下口為3.12米）。7、1#纜機操作司機任宗武在26日凌晨1： 50分接到15壩段信 號員洪安寧發(fā)出指令后提升大鉤至限位裝置約0.6m后，發(fā)現(xiàn)纜機副 塔偏斜就操作副塔大車向上游移動約50公分，然后操作小車逐漸加 檔到4擋向

9、左岸方向運行，在與MQ900B門機發(fā)生碰撞時司機未發(fā) 現(xiàn)異常情況，纜機小車行車速度依然為4擋，待發(fā)現(xiàn)MQ900B門機 臂桿障礙燈發(fā)出火花時，纜機司機才知道纜機與MQ900B門機發(fā)生 碰撞，此時才停住小車（通過杭機所對纜機電腦解碼分析數(shù)據(jù)證明， 發(fā)生的碰撞事故時間為1： 50分10秒-54秒之間）。通過對上述事故現(xiàn)場有關(guān)情況分析，事故調(diào)查組認為：1、MQ900B門機和MQ600B門機在17壩段至18壩已形成設(shè)備 交叉作業(yè)區(qū)。依據(jù)施工局2021年4月26日下發(fā)的纜機與門機交叉 作業(yè)管理補充規(guī)定的通知（景施局管字134號）第2條、第5條規(guī) 定，纜機、門塔機司機在操作設(shè)備作業(yè)相互干擾時，要互傳信息，安

10、 全避讓的操作程序，設(shè)備間的最小距離為9米，嚴禁兩臺設(shè)備吊罐同 時入倉。1#纜機在15#壩段攔污柵墩卸完料提升大鉤至限位裝置約 0.6m后，司機任宗武在未接到信號員指令的情況下，憑經(jīng)驗操作小 車向副塔方向行走，屬于違章操作。同時，MQ900B門機司機王留柱 在澆完第二罐料時，也未跟纜機進行信號溝通，違章回轉(zhuǎn)臂桿向右岸 逆時針方向回轉(zhuǎn)，造成碰撞事故發(fā)生，這是造成本次事故發(fā)生的直接 原因。2、8月25日晚上，景洪市降陣雨，事故發(fā)生時施工區(qū)局部有薄 霧，造成纜機司機視線不清楚，發(fā)生誤判斷，這是導致本次事故發(fā)生 的間接原因。九、事故責任劃分按照上述事故原因分析，現(xiàn)將事故責任劃分如下：1、1#纜機司機任

11、宗武及MQ900B門機司機王留柱應對本次事故 負直接責任；2、嚴禁纜機司機及門機司機在未接到信號指揮指令擅自動車， 施工局安全環(huán)保部多次在生產(chǎn)調(diào)度會強調(diào)，但作為機械運行管理的機 械工區(qū)及拌和工區(qū)未引起重視，任其違章現(xiàn)象蔓延滋長，從而導致事 故的發(fā)生，因此，機械工區(qū)及拌和工區(qū)應對本次事故負直接管理責任;3、景洪施工局雖然在安全管理上做了大量的具體有效的工作， 對特種設(shè)備管理也制定相關(guān)的強制性規(guī)定及措施，但對本起事故仍應 負一定領(lǐng)導責任。十、防止同類事故再次發(fā)生措施：為了吸取事故血的教訓，教育廣大員工，防止類似事故的重復發(fā) 生特制定如下防范措施：1、對在用的各種起重設(shè)備機械進行一次全面系統(tǒng)的專業(yè)檢

12、查。 評價行走、起升、回轉(zhuǎn)、變幅各機構(gòu)部件的磨損、變形情況及吊鉤、 滑輪、鋼絲繩的磨損、固定情況、發(fā)現(xiàn)問題，該修則修，該換則換。2、檢查起重設(shè)備各種安全防護設(shè)施裝置是否齊全、靈敏、可靠， 制動裝置及其零部件是否能夠滿足安全工作要求，不能滿足的不得運 行。3、檢查起重設(shè)備供電線路和電氣配線是否符合規(guī)程規(guī)定，主要 電氣元件接觸器、繼電器、控制器、電磁鐵動作是否靈敏，聯(lián)鎖系統(tǒng) 是否可靠；檢查各類電氣保護裝置是否齊全、性能是否符合要求。4、對起重司機、司索、信號人員進行一次案例教育，系統(tǒng)學習 操作規(guī)程和設(shè)備交叉作業(yè)管理規(guī)定并嚴格遵守，使其不斷提高處理突 發(fā)事件的能力，做好運行設(shè)備的日常檢查保養(yǎng)維修工作

13、。同時邀請當 地政府相關(guān)部門對信號員進行信號指揮培訓和取證。5、對設(shè)備交叉作業(yè)信號指揮盲區(qū)，增添人員進行監(jiān)護，同時對 照施工局下發(fā)的纜機安全操作規(guī)定嚴格執(zhí)行，杜絕無令開車的違章行 為。十一、對事故責任人的處理意見：為了教育廣大職工，切實落實安全生產(chǎn)責任制，依據(jù)水電三局企 業(yè)內(nèi)部單位、員工違紀違規(guī)行為處分暫行規(guī)定及上級有關(guān)規(guī)定，經(jīng) 事故調(diào)查組研究，對此次事故的有關(guān)責任人作出如下處理建議：1、王留柱：MQ900B門機司機，本次事故的直接責任者，鑒于其已死亡，不再追究其責任，按因工死亡處理；2、任宗武：1#纜機司機，本次事故的直接責任者，給予行政記 大過處分，并罰款2000元；3、翟景瑞：機械工區(qū)主

14、任，工區(qū)安全第一責任人，缺乏對工區(qū) 機械操作人員的安全教育，對本次事故負有一定的管理責任，給予行 政記過處分，并罰款1000元；4、何軍：機械工區(qū)副主任，主管纜機運行工作，對本次事故負 直接管理責任，給予行政記過處分，并罰款1500元；5、李德安：拌和工區(qū)主任，工區(qū)安全第一責任人，缺乏對工區(qū) 機械操作人員的安全教育，對本次事故負有一定的管理責任，給予行 政記過處分，并罰款1000元；6、李玉忠：拌和工區(qū)副主任，主管門機運行工作，對本次事故 負直接管理責任，給予行政記過處分，并罰款1500元；7、陳家新：景洪施工局黨工委副書記，分管施工局機械設(shè)備管 理及安全管理工作，安全管理履職不夠，應對本次事

15、故負一定領(lǐng)導責 任，給予通報批評，并罰款3000元；8、姚小平：景洪施工局副局長，分管施工生產(chǎn)，按照管生產(chǎn)必 須管安全”的原則，應對本次事故負一定領(lǐng)導責任，給予通報批評，并 罰款1500元；9、施工局其他班子成員，按照“一崗雙責”的要求，應負間接領(lǐng)導 責任，分別予以1000元罰款；10、工程局副局長兼景洪施工局局長劉美華，是該項目的安全第 一責任人，鑒于其行政級別，按程序報請工程局及集團公司予以處理。 十二、參加事故調(diào)查人員：1、景洪建設(shè)管理局質(zhì)安部：段川2、景洪建設(shè)管理局機物部：楊迪3、中南監(jiān)理公司：龍德凱4、中南監(jiān)理公司：劉展華5、中南監(jiān)理公司：羅則書6、李曙光：景洪施工局安全環(huán)保部主任7

16、、方正：景洪施工局機電物資部主任二00七年八月三十日人與人之間的距離雖然摸不著，看不見，但的的確確是一桿實實 在在的秤。真與假，善與惡，美與丑，盡在秤桿上可以看出；人心的 大小，胸懷的寬窄，撥一撥秤砣全然知曉。人與人之間的距離，不可太近。與人太近了，常?？慈瞬磺?。一個人既有優(yōu)點，也有缺點，所謂 人無完人，金無赤足是也。初識時，走得太近就會模糊了不足，寵之； 時間久了，原本的美麗之處也成了瑕疵，嫌之。與人太近了，便隨手可得，有時得物，據(jù)為己有，太過貪財；有 時得人，為己所用，也許貪色。貪財也好，貪色亦罷，都是一種貪心。與人太近了，最可悲的就是會把自己丟在別人身上，找不到自己 的影子，忘了回家的路

17、。這世上，根本沒有零距離的人際關(guān)系，因為人總是有一份自私的， 人與人之間太近的距離，易滋生事端，恩怨相隨。所以，人與人相處 的太近了，便漸漸相遠。人與人之間的距離也不可太遠。太遠了，就像放飛的風箏，過高斷線。太遠了，就像南徙的大雁，失群哀鳴。太遠了，就像失聯(lián)的旅人，形單影只。人與人之間的距離，有時，先遠后近；有時，先近后遠。這每次 的變化之中，總是有一個難以忘記的故事或者一段難以割舍的情。有時候，人與人之間的距離，忽然間近了，其實還是遠；忽然間 遠了，肯定是傷了誰。人與人之間的距離，如果是一份信箋，那是思念；如果是一個微 笑，那是寬容；如果是一句問候，那是友誼；如果是一次付出，那是 責任。這樣

18、的距離，即便是遠，但也很近。最怕的，人與人之間的距離就是一句失真的讒言，一個不屑的眼 神，一疊誘人的紙幣，或者是一條無法逾越的深谷。這樣的距離，即 便是近，但也很遠。人與人之間最美的距離，就是不遠不近，遠中有近，近中有遠， 遠而不離開，近而不相丟。太遠的距離，只需要一份寬容，就不會走得太遠而行同陌人；太 近的距離，只需要一份自尊，就不會走得太近而丟了自己。不遠不近 的距離，多像一朵艷麗的花，一首悅耳的歌，一首優(yōu)美的詩。人生路上，每個人的相遇、相識，都是一份緣，我們都是相互之 間不可或缺的伴。人與人之間的距離雖然摸不著，看不見，但的的確確是一桿實實 在在的秤。真與假，善與惡，美與丑，盡在秤桿上可以看出；人心的 大小，胸懷的寬窄，撥一撥秤砣全然知曉。人與人之間的距離，不可太近。與人太近了，常常看人不清。一個人既有優(yōu)點，也有缺點，所謂 人無完人，金無赤足是也。初識時，走得太近就會模糊了不足，寵之； 時間久了，原本的美麗之處也成了瑕疵，嫌之。與人太近了，便隨手可得，有時得物，據(jù)為己有，太過貪財；有 時得